全膀胱切除术后回肠吻合口瘘的原因及处理

孙宾 曹奇峰 徐丁 李殷南 高平发 王乾

回肠吻合口瘘是全膀胱切除并回肠膀胱术(Bricker术)后最严重的肠道并发症，一旦发生回肠吻合口瘘，患者的病死率极高[1-2]。2001年至2020年间，我院行膀胱全切并Bricker术治疗膀胱癌患者244例,术后并发回肠吻合口瘘7例，发生率为2.87%。现就膀胱全切回肠膀胱术后回肠吻合口瘘的病因及治疗方法分析总结如下。

对象与方法

一、临床资料

本研究共纳入244例行全膀胱切除并Bricker术的患者，术中取约20 cm长的末端回肠作为回肠输出道，余下的回肠行端吻合。术后共发生回肠吻合口瘘7例，男5例，女2例，年龄58～77岁，平均66.6岁。肠瘘发生于术后5～11 d，平均6.2 d。1例死亡，4例手术介入，2例保守治疗。7例患者术后病理均为高级别尿路上皮癌，其中2例为pT1N0M0期，2例为pT2bN0M0期，3例为pT3bN0M0期。患者住院天数21～253 d，平均107.6 d。回肠吻合口瘘诊断：所有肠瘘患者均术后见粪质样物自伤口流出，经口服美蓝确认。

二、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

7例回肠吻合口瘘患者的住院时间明显长于其他237例患者[(107.6±88.3)d vs (13.1±4.2)d，P<0.001)]。7例患者中，1例因高龄、全身状况及营养状况差、肠瘘后出现严重腹腔感染，休克/多器官功能衰竭于术后11 d死亡；2例肠瘘行近端肠造口,3个月后行造口回纳；2例肠瘘术后2周行肠吻合口瘘口内半T管引流+腹腔引流，3个月后拔除引流管；其余2例通过引流+全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)+奥曲肽0.3 mg/d皮下注射2周后好转出院。

讨 论

膀胱癌常以间歇性、无痛性及全程肉眼血尿为临床首发症状[3]，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第1位[4-5]。近年来膀胱癌发病率呈逐年上升趋势[6-7]。对于肌层浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除是标准的治疗方法[8],也是其可能治愈的方法之一[9]。而尿流改道是膀胱全切后一个需要解决的重要问题。目前术后尿流改道应用较多的是Bricker术。由于其手术复杂、手术难度高、手术时间长，围手术期并发症发生率及死亡率也较高[10]。通常根据并发症出现的时间可分成近期(或围手术期)并发症和远期并发症,前者包括回肠大出血、切口裂开、回肠输尿管吻合口漏、肠梗阻、肠漏、新膀胱漏、新膀胱尿道吻合口漏、回肠襻坏死、黏液分泌过多、淋巴漏[11]等。后者则包括各种吻合口狭窄[12]、低钾血症、水电解质平衡紊乱、高氯性酸中毒、尿失禁、膀胱排空障碍、输尿管返流、尿路感染、尿源性脓毒血症、代膀胱结石、上尿路扩张肾积水和肾功能损害等。由于手术涉及肠段的离断再吻合，术后肠道并发症是该手术最常见的并发症，国内外文献对根治性膀胱切除术后早期再次手术原因进行了分析，国外同期的术后早期再手术率为2.3%～17%[13-14]。而在术后早期再手术中有85%～90%与肠道并发症相关[10]。而肠瘘是其中最为严重的并发症。

根据手术特点及发生的部位，肠瘘主要分为回肠吻合口瘘及直肠瘘。直肠瘘多数是由于术中直接损伤引起，另有部分术中损伤直肠浆膜面，术后并发盆腔感染而导致直肠瘘。我们认为术中在游离膀胱、前列腺及周围组织过程中应避免长时间使用超声刀等能量平台进行分离和切割,以减少对周围肠管产生的热损伤。另外在打开Denonvilliers筋膜时，应仔细区分游离，提倡锐性分离，避免超声刀、等离子刀等大把结扎游离，这些操作将导致直肠浆膜面损伤而产生潜在直肠瘘可能。回肠吻合口瘘的发生原因则较为复杂。有研究认为可能与高龄、术前合并症较多、美国麻醉医师协会评分(ASA)较高有关[15]。我们认为主要由以下原因引起：①局部肠腔压力或张力过大。由于术中未进行有效的远近肠腔减压，加上术后肠蠕动功能恢复缓慢，或合并远端粘连性肠梗阻，导致吻合口张力过大形成肠瘘。②吻合口感染、炎性水肿。由于腹腔感染、肠壁炎性水肿、贫血、低蛋白血症，造成局部感染，愈合差，破溃成瘘。腹腔感染是导致吻合瘘的常见原因。③吻合技术。如肠吻合时，针距过密或过疏、边距过小、未能全层缝合、漏针、线结结扎过紧或过松、吻合器械使用不当等。有研究指出，术后肠瘘的发生与吻合技术相关，但与是否使用肠管吻合器并无关系[16]。④吻合口局部缺血坏死。回肠膀胱肠管供血的血管弓选择不当，局部吻合口周围剥离过多都将导致吻合口局部缺血坏死。术中应仔细选择血供较好的回肠段以避免因供血不良而导致回肠膀胱坏死，特别应注意避免被选肠段的血管分支损伤和离断。

上世纪70年代以前,由于对肠瘘病理生理改变缺乏认识，肠瘘的治疗以再次手术切除肠瘘,重新吻合肠管为主。但由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段,早期手术失败率高达80%以上。反复多次手术及术后并发症所造成的影响,最终导致患者死于感染、出血和多脏器功能衰竭。在当时,肠瘘患者的死亡率高达70%。上世纪70年代后,肠瘘患者的死亡率显著降低至20%左右,最低的可达5%[17-18]。这一结果除了与医学进步有关外,还与肠瘘治疗策略的改变密切相关。肠瘘的治疗从即刻手术变成了先引流，待感染炎症消退，营养状态得到改善后再行确定性手术。“引流+择期手术”也成为近40年来肠外瘘治疗的主要原则。黎介寿等[19]对收治的1 168例肠外瘘患者进行了分析，其治愈率达93%。部分肠瘘患者，经过控制感染、营养支持后，还有一定的自愈率(40%～60%)。引流管应选用带侧孔的双腔负压引流,位置要紧靠但不接触瘘口。持续负压吸引,压力在5～6 kPa效果最佳，能使感染迅速消退,肠液分泌减少,甚至促进瘘口变小而自愈。

有资料表明,肠瘘营养不良发生率在55%～90%，可直接影响其行确定性手术时机和瘘口自行愈合[20]。1968年Dudrick等提倡用TPN后，为肠瘘的治疗增添了一有力的措施。但是，随着较长时间应用TPN后，随之产生的淤胆和感染并发症常影响肠外瘘的连续治疗。因此在瘘得到控制(溢出肠液能有效地引流至腹腔外)后即应开始肠内营养，简称之“边吃边漏”[21]。

而生长抑素及生长激素在肠瘘中序贯应用，则是促进肠瘘自愈的另一把利剑。上世纪80年代后,一些高纯度生长激素类制剂投入生产并应用于临床。动物实验证明,应用生长激素后，肠吻合口的抗张力与爆破力均明显较对照组强，同时有研究表明，生长激素可以提高肝细胞中mRNA的表达，促进蛋白质合成，有利于创面和肠黏膜的生长[22]。在有效地腹腔引流的基础上加强肠外营养，同时在肠瘘早期给予一定的生长抑素减少肠液分泌，给瘘口局限化提供有力条件，当肠液流出量明显减少后，改用生长激素促进瘘口组织修复，这一系列的措施使得肠外瘘的病死率有了明显的下降，也奠定了肠外瘘非外科手术的治疗策略。根据我们的经验，感染控制后，应用奥曲肽0.3 mg/d皮下注射约2周，当肠液流出量明显减少(100 ml/d)时，改用生长激素(8～12 IU/d)促进组织修复，持续至瘘愈合后3～5 d，一般使用1～2周。

通过上述非手术治疗方法的实施，40%～60%的患者肠瘘可自愈[16]，但是仍有部分患者需要通过手术介入治疗。有下列情况时应考虑施行确定性手术治疗：①肠瘘在30～40 d未愈合；②可能不愈合的肠瘘，如黏膜外翻、大于肠周径1/3的瘘；③不能自愈的肠瘘，如远端肠梗阻、异物、肿瘤、局部感染或瘘管上皮化等；④有2个以上的多发肠瘘。

对于肠瘘手术时机的选择，目前临床上择期手术时机无明确定论(6～8周或至3个月)。在传统治疗原则中,一般认为肠瘘发生后3个月才可以进行确定性手术。因为3个月后局部炎症、腹腔粘连能得到一定程度缓解。但在漫长的等待期间，病人可能出现内稳态失衡、出血、感染、多脏器功能障碍和营养不良等并发症。随着医疗技术的发展及治疗观念的转变，肠瘘手术治疗时机的选择也有所改变。国内黎介寿等的研究提出：配合有效的围手术期支持，部分病人在肠瘘发生后2周内可尝试早期手术治疗。其研究报道的的肠瘘患者死亡率已降至6.2%，远低于国际平均水平[16]。根据我们的经验，早期手术患者可分为两类：一类患者病情进行性加重，临床上不得不早期手术探查，其手术方案大多数为腹腔清创+肠造瘘；另一类为瘘口较小，肠瘘较局限，腹腔感染较轻的患者，宜早期手术行瘘口切除+肠吻合。这类病例可在肠瘘发生后1周内手术，也就是在腹腔内粘连未形成前手术。此时患者腹腔感染尚轻，只有肠瘘口周围部分肠管存在腐蚀、炎症表现，而其他肠管充血、水肿等炎症反应较轻，浆膜完整。早期行手术治疗肠瘘从临床上是完全可行的。

肠瘘是全膀胱切除并Bricker术后最严重的肠道并发症，高龄及术前全身情况较差的患者全膀胱切除并Bricker术后较易出现肠瘘。术中仔细操作，围手术期加强营养支持可能可减少肠瘘发生率。术后早期发现肠瘘，及时引流、TPN及生长抑素的应用可有效减少肠瘘对患者的影响，缩短住院时间，提高患者的生活质量。