应然与实然：健康中国视域下“健康优先”的迷思与破解

袁廿一

(1.海南省中国特色社会主义理论体系研究中心， 海南 海口 570203；2.海南医学院 管理学院， 海南 海口 571199)

一、引言

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，全面推进健康中国建设，到2035年建成健康中国[1]。而在2016年中共中央、国务院印发的建设健康中国的中长期专项规划即《“健康中国2030”规划纲要》当中，则把“健康优先”设定为建设健康中国必须遵循的首要原则[2]。这些政策设计都及时有力地呼应了社会诉求。进入中国特色社会主义新时代，人民的美好生活诉求不再局限于物质方面的满足，优先维护和增进健康成为每一个理性人的理想情境和决策偏好，具有购买力的健康需求也日益强劲，攸关“健康优先”的诉求几乎成为全社会的普遍共识[3]。可以判定，在全面建成小康社会、迈上开启全面建设社会主义现代化国家的新征程，在所有“老乡”都过上“小康”生活后，全民健康的重要性更加凸显，卫生健康命题亦将在各级议程中占据越来越重要的优先位置。

不过，反观芸芸众生现实，“健康优先”的认知和愿望的彼岸，与“健康优先”的行动和结果的此岸之间，似乎存在难以逾越的鸿沟。对标“健康优先”的“丰满”理想，损害乃至痛失健康的客观现实却相当“骨感”：亚健康、慢性病、职业病等在很大程度上成为国人当前健康状况的常态，猝死、过劳死等消息报道亦不绝如缕，特别是继2003年重症急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)肆虐中华大地之后，新型冠状肺炎在全球范围内蔓延并持续至今，构成百年来人类遭遇的最严重公共卫生危机，再次引起人们对死亡的恐惧、对健康的珍惜、对生命的敬畏。凡此种种，背后无不折射出“健康优先”的理想与现实之间的困境。围绕“健康优先”的命题，知行之间，或者说理想与现实的鸿沟当中，隐藏着亟待揭晓的迷思。

面向重大现实问题，“健康优先”的研究呈现出较强的现实意义。新时代我国社会主要矛盾在卫生健康领域更加突出，人民群众对于医疗健康的需求日益增长，尽管三医联动改革也进入了深水区，但卫生健康服务的发展不平衡不充分依然成为供给侧的主要难题，整体而言，卫生健康服务的供给与需求还难以适配。健康的美好愿望在我国总体的实际序数排列中远远未能实现“优先”结果，以“健康优先”原则作为重要引领全面推进健康中国建设势在必行。特别是当前我国“看病难、看病贵”沉疴已久，疾病负担和健康损失不堪重负，使得大力推行“健康优先”愈发迫切。厘清“健康优先”的总体治理思路和具体治理路径，以资为各级政府各部门的政策细化和实际操作提供研究依据和重要参考，亦成为当务之急。

从理论视野看，在新时代围绕“健康优先”的逻辑与治理这一主题开展研究亦具有一定的学术价值。《“健康中国2030”规划纲要》把“健康优先”设定为建设健康中国必须遵循的首要原则，并在规划的指导思想中对“健康优先”这一原则做出了简要说明，但关于新时代“健康优先”的基本逻辑与有效治理则有待学理上的深入探究。总体来看，目前国内外关于“健康优先”的间接相关性的研究成果颇丰，但紧紧围绕“健康优先”的主体性研究仍然欠缺，尤其是对新时代“健康优先”的治理的专题性研究不足。不少既有文献仍局限于一般性研究和碎片化分析，缺乏时代性把握和系统性思考，亟须尝试构建中国特色的“健康优先”治理模式，从而为世界卫生健康领域的治理和人类卫生健康共同体的构建贡献中国智慧和中国力量。

二、“健康优先”的应然逻辑

(一)“健康优先”属于应然的价值追求

千百年来，人民群众始终存在着“健康优先”的经验认知和美好需要。毕竟，健康的体魄是各种效用得以满足的基本载体和最终归宿，一旦离开健康，生命中其他方面的美好皆大打折扣，甚至成为无源之水、无本之木，根本就无从谈起。关于健康的经典定义，当属WHO在其1948年4月7日生效实施的组织法中首次给出的多维度的描述：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格，精神与社会之完全健康状态。”[4]这在国际社会已被广为接受，至今仍呈现勃勃生命力。在我国国民素质普遍提高和居民健康素养水平稳步提升的当下，老百姓同样也越来越接受、认可健康的多维度内涵，并对于健康的重要性更有着清醒的认知和判断。耳熟能详的经典阐述莫过于以朴素的数论哲学来演绎健康公理：健康第一，如果把人生的诸多追求比作一个不断生成的多位数的话，那么健康才是最前面的那个1，事业、家庭、地位、钱财、美色等等都好比后面的0；有了最前面的1作为保障、支撑和引领，后面的0才有依托和意义，才越多越好，反之则一切皆无，正可谓“1之不存，0将焉附”？！正如《“健康中国2030”规划纲要》所指出的：“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。”[2]因此，在全面推进健康中国建设的进程中，从价值追求层面来讲，优先维护生命健康成为每个人的理性决策以及党和国家的政策偏好，“健康优先”的应然性有着天然而又必然的基本逻辑。

(二)“健康优先”在国际上已有可供遵循的成熟范式

中国当前所大力倡导的“大卫生、大健康”理念本身就遵循了系统论思想，而基于健康的影响因素的广泛性，随着新公共管理运动的兴起和发展，“健康优先”在国际社会中往往指向于对健康进行系统性治理，以多元治理主体协同应对各种健康问题也成为国内外的共识。健康促进与健康权保障所需要的系统性协同治理，根本上源于健康和健康权是复杂的跨域问题，健康问题的解决以及作为一组权利的健康权的维护，不仅仅局限在医疗卫生领域，还涉及营养、环境、就业、教育等诸多领域，涵盖了几乎政府所有部门，也涉及跨越空间区划的社会、机构、家庭和个人等多方主体[5]。所以，“跨部门合作”(Intersectoral Action for Health)、“健康促进”(Health Promotion)、“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)等几乎成了系统性治理健康的代名词。例如，芬兰政府最初将健康作为一个优先领域列入相关议程，颁布实施基于跨部门合作参与的国家健康发展战略，其成功经验在欧盟推广并于2010年经WHO《阿德莱德声明》全面总结成HiAP正式提出，呼吁开展跨部门合作，目前已被国际社会广泛接受。此外，国外关于健康教育和健康促进的理论和实践皆有长足发展，近年来全球性健康促进活动更是方兴未艾。

(三)权威国际机构早已将“健康优先”纳入全球重要议程

如果说卫生健康是实现可持续发展的基本保障，那么卫生健康指标则是构成可持续发展目标的基础性指标。早在1990年，联合国提出的人类发展指数就把“健康长寿”作为首要指标与“良好教育”和“体面生活”另外两个指标共同来衡量人类发展水平。2015年，联合国可持续发展峰会着眼于未来15年人类、地球与繁荣而制订通过了全球2030年可持续发展议程，致力于让所有人平等和有尊严地在一个健康的环境中充分发挥自己的潜能。议程中的17个可持续发展目标有4个与生命安全、卫生健康直接相关，分别为：“目标2.消除饥饿，实现粮食安全，改善营养状况和促进可持续农业”“目标3.确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉”“目标6.为所有人提供水和环境卫生并对其进行可持续管理”“目标11.建设包容、安全、有抵御灾害能力和可持续的城市和人类住区”，其他13个可持续发展目标也与生命安全、卫生健康有着千丝万缕的联系[6]。此外，联合国还决定建立健全充满活力的伙伴关系，协同所有国家、所有利益攸关方和全体人民参与，推动实现包括生命安全、卫生健康在内的全球可持续发展目标。这可以视为在全球广泛的经济、社会、环境议程中，联合国对“健康优先”的号召与宣言。

卫生健康领域的权威国际机构——联合国专门机关——世界卫生组织对“健康优先”更为推崇。《世界卫生组织组织法》在其遵循原则中明确提出“享受最高而能获致之健康标准，为人人基本权利之一。不因种族，宗教，政治信仰，经济或社会情境各异，而分轩轾”“各民族之健康为获致和平与安全之基本，须赖个人间与国家间之通力合作”“促进人民卫生为政府之职责；完成此职责，唯有实行适当之卫生与社会措施”[4]。可见，世界卫生组织赋予卫生健康以各民族幸福、和睦与安全之基础性地位，要求各国政府应采取适当有效措施、担负起促进国民健康的职责，“健康优先”的定位显而易见。特别是面对至今仍在持续的突发新冠肺炎疫情，世界卫生组织科学研判、积极行动，及时宣布构成“国际关注的突发公共卫生事件”的警告，尽管不能对有关国家的内政或外交政策施加强制性约束，但在领导全球行动、协调各国政策、维护人类健康和安全方面发挥着重大作用，受到了包括中国在内的国际社会的高度赞赏[7]。

三、“健康优先”的实然困境

(一)新时代人民“健康优先”的偏好加强

如前所述，在现代医学模式下，身体、心理、社会适应等多维度完好状态的健康内涵已形成了广泛国际共识。进入中国特色社会主义新时代，国人对于健康的评价维度也发生悄然变化，“不生病”或“身体虚弱”等传统观念已不再成为评价健康与否的唯一标准，心理健康、良好的人际关系以及与生理能量摄入(比如睡得好、肠胃好)或与尊重需求相关的标签(比如皮肤好、身材好、头发好)越来越成为健康的代名词[8]。新时代多维度的健康评价折射出人民群众多层次、多样化、高品质的健康需要的强劲势头，并将引领带动人们形成新的认知趋势、消费模式和生活方式。

实际上，尽管现在看来“健康优先”已成为显而易见的理性认知，但由于多种因素尤其是现代化进程的影响，国人对于“健康优先”的认知和诉求经历了一个相当曲折的过程。众所周知，新中国成立以来我们的现代化进程相对快捷，短短几十年走了发达国家几百年的历程。所以，与西方发达国家的既有历程相比，我国的现代化进程突出表现为“压缩的现代化”(Compressed Modernization)，这既加强了风险的产生，也没有留出足够时间为风险进行制度化的预期和治理做好准备[9]。毋庸置疑，进入中国特色社会主义新时代，中华民族迎来了从“站起来”“富起来”到“强起来”的伟大飞跃[10]，人均预期寿命也从1949年以前的仅仅35岁提高到了2019年的77.3岁(1)数据源于《2020中国卫生健康统计年鉴》。，不过包括卫生健康在内的骄人成绩背后却隐藏着不容忽视的健康风险。作为世界上劳动人口最多的国家，我国多数劳动者职业生涯超过其生命周期的一半，然而不容乐观的是，截至2018年年底，全国累计报告职业病97.5万例(由于职业健康检查覆盖率低和用工制度不完善等原因，我国职业病实际发病人数远高于报告病例数)，约有1 200万家企业存在职业病危害，超过2亿劳动者接触各类职业病危害，其中最为严重的尘肺病约占全部报告病例总数的90%，主要分布在采矿业，并呈现年轻化趋势[11-12]。所以，在一定程度上讲，长期以来我国增长率高企的GDP实际上是“带血的GDP”“污染的GDP”。对于尚未富裕的老百姓而言，迫于财富追求乃至基本生计而敢于“拼命挣钱”甚至铤而走险“拿命换钱”，实际上并没能恪守“健康优先”的准则把健康放在个人偏好优先序的前列。

随着现代化水平的不断提升，尤其是进入中国特色社会主义新时代，中国人民的物质获得感大大增强，在2020年我国GDP突破100万亿元大关，人均GDP超过1万美元(2)数据源于《2020年国民经济和社会发展统计公报》。。“仓禀实而知礼节”。新时代人民日益增长的美好生活需要已经发展成为包含就业、公共卫生、基本医疗、社会保障、环境安全等多维度的高阶需求，是人民群众对全面发展的向往与期待；而健康作为促进人的全面发展的必然要求，是最具有普遍意义的民生需求，也是美好生活最重要、最基础的要求[13]。在坚实的物质基础之上，加之对健康的认识更加全面和到位，劳动力要求体面就业的筹码在加强，老百姓的消费需求也迅速升级，而总体上健康服务消费的收入弹性呈现大于1的加强趋势，人民对健康的需求更加强烈而富有支付能力，与健康有关的偏好也在发生转变和进阶，例如由“病有所医”转向“病有良医”，由“看好病”转向“不生病”，由“吃得饱”转向“吃得健康”。总之，新时代人民群众的生命健康问题日益凸显，对“健康优先”的美好需要明显增强，贯彻以人民为中心的发展思想，遵循以需求为导向的原则，迫切要求把健康摆在优先发展的战略地位。

(二)“健康优先”在微观层面遭遇矛盾

尽管当前人民群众对于健康的认识不断深化，对于健康的需要也更加迫切，但观照现实，令人沮丧的是，我国国民健康现状并不乐观，健康这一美好愿望在芸芸众生的实际序数排列中远远未能实现“优先”的结果。

对于“健康优先”，每个人“想起来”都很向往，大家“谈起来”亦能形成共识，但是“做起来”往往难以到位。可能由于缺乏自律、他律，或者迫于某些客观约束条件而无可奈何，这就造成了人们对于健康的追求与对于其他方面的偏好之间的碰撞与冲突。丁香医生《2020国民健康洞察报告》显示：2019年人们对自身健康的期望值平均为8.8分，但自评健康状况打分平均只有6.2分，为改善自身健康而付出的努力得分仅5.9分，尚不到及格线；健康期望值和自评健康状况之间的差值，以及改善健康的努力程度欠缺，反映出来的正是“健康优先”的理想与现实之间存在明显差距的残酷现实，其原因通常在于自身不够努力，自我管理困难[8]。以个体不良行为习惯为例，熬夜、酗酒、吸毒等有害健康行为的形成往往是由于缺乏自律而导致的习惯性成瘾后果，如此一来在不顾健康而偏好这些有害行为的强烈冲击下，健康的优先地位自然不复存在。

再以过劳为例。随着现代社会的竞争激烈化、生产生活节奏加快、各种压力加大，过度劳累司空见惯。在世俗中，人已经成为工具的异化，“金钱是人的劳动和人的存在的同人相异化的本质；这种异己的本质统治了人，而人则向它顶礼膜拜”[14]，这使得过度劳累的工作者往往出于保住饭碗、养家糊口等现实考虑而迫不得已接受“5+2”“白加黑”“996”“007”(3)在流行于我国当前职场的语境中，“5+2”意为一周7天中除了5个工作日上班之外，周六、周日两个休息日也要加班；“白加黑”意为工作不分昼夜，除了通常意义上的白天正常上班外，晚上也要加班；“996”意为上午9点开始上班、晚上9点下班，除了5个工作日上班之外，周六或周日也要拿出1天时间上班。“007”指每天从0点到24点都在岗，一周7天上班。，积劳成疾、带病上岗，到头来难以超越“年轻时拿命换钱，年老时拿钱换命”的窠臼，甚至于生命个体还没有熬到拖病(慢性病)进入老年阶段便已“过劳死”，岂不悲哉？！

(三)“健康优先”在宏观层面挑战重重

接下来我们将视野由微观层面转移到宏观上来，发现“健康优先”同样面临困境，挑战重重：一方面是国家致力于维护生命安全、增进国民健康等民生福祉的目标追求，另一方面则是长期以来经济增长偏好、唯GDP论的惯性下各种健康影响因素干预不力，造成健康促进总体不足乃至国家健康资本受损的实际状况。

毋庸置疑，呵护百姓生命健康高度契合中国共产党全心全意为人民服务的宗旨，谋求人民健康福祉亦是政府执政为民的题中应有之义，对生命安全和国民健康的维护和促进自然成为党和政府的初心和使命的重要组成部分。新中国成立后特别是改革开放以来，我国卫生健康事业获得了长足发展，居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。然而，改革开放40多年来以经济建设为中心的市场化改革，在带来相当丰裕的物质财富的同时，对人民的健康也构成了形形色色、程度不一的挑战和损害。例如，触目惊心的安全生产事故，人人自危的食品质量问题，普遍关注的生态环境恶化，日益凸显的职业健康诉求，以及很长一段时期“重医疗、轻预防”的医疗卫生体制弊端，等等。

尤其是随着经济全球化和国际交往日益密切，健康日益成为国家综合国力和竞争力的重要体现，“健康优先”的战略安排也成为抢占卫生健康领域国际竞争新“制高点”的“先手棋”[15]。对标对表到2035年建成健康中国的目标任务，我国“健康优先”的宏观困境，遭遇当前工业化、城镇化、老龄化以及疾病谱、生态环境、生活方式变化等多重挑战，加之眼下发展的不平衡不充分，更加彰显出施行“健康优先”的必要性和迫切性。

四、我国推进“健康优先”的基本思路及对策建议

(一)我国下一步“健康优先”的总体治理思路

现代化实践是理论创新的源泉，先进的理论则是实践现代化的理论指导，以人民为中心的发展思想为推进国家治理体系和治理能力现代化提供了重要的思想指引。我国下一步推进实现“健康优先”亦循此规律。立足新时代我国新的历史方位，接下来应秉持“以人民健康为中心”的理念和“健康优先”这一全面推进健康中国建设的首要原则，把健康摆在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策。当前和今后一个时期，可基于目标管理法和层次分析法，瞄准分两阶段实现社会主义现代化的宏伟目标，遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，重点结合《“健康中国2030”规划纲要》以及《关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动(2019—2030年)》《健康中国行动组织实施和考核方案》等健康中国行动有关文件，融会“五位一体”总体布局，协同构建新时代“健康优先”的系统性治理框架，并部署形成常态化的监测数据集，运用科学的评价模型，建立能够对我国“健康优先”的治理状况做出常态化、动态化监测评价的体制机制。

总体上，为进一步厘清今后“健康优先”执行层面的推进思路，及时明确实际工作的具体抓手，建议着眼于建立健全将健康有效融入经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设等各领域的治理体系，全面加强宏观、中观、微观各层面、各主体“健康优先”的治理能力，并在相关治理的动态评价中因应生发实操性、针对性的政策。秉持“大卫生、大健康”的理念，可统筹推进卫生健康领域的宏观顶层设计(战略、法律、制度等)、中观集结平台(政策、城市、行业等)、微观“健康细胞”(健康社区、健康学校、健康企业、健康机关、健康家庭等)的建设。例如，在发布健康中国行动有关文件以及全国健康城市(村镇)评价指标体系后，各地各部门应及时协同，坚持目标导向、问题导向、需求导向，跟进出台并不断改进完善健康社区、健康企业、健康家庭等微观“健康细胞”的评价指标体系以及相应建设规范，形成常态化、长效化的考核评价和督促改进机制，从而提升健康中国具体落地工作的针对性、操作性和实施效果。

(二)以“健康优先”的良性治理全面推进健康中国建设的着力点

1.明确“健康优先”导向，加强组织体制建设

在经济社会发展各个领域坚决秉持“健康优先”的指挥棒，建立科学的政绩观、任务书和绩效考核体系，并辅以对应的组织体制保障。一方面，要把人民健康作为发展的优先目标。改变不利于“健康优先”的思维惯式和传统做法，破旧立新，在经济社会发展规划和计划中优先考虑人民健康福祉，倒逼领导干部树立“健康优先”的政绩观，因地制宜，逐渐探索淡化甚至取消地方GDP考核指标，加大生态环保、社会公平、民生保障等促进健康的考核指标权重[15]。另一方面，要建立“健康优先”的组织领导体制。建议重点结合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康中国行动组织实施和考核方案》，由各级党政一把手担负健康促进的总责，协同开展跨部门合作，统筹推进“健康优先”与“五位一体”总体布局中的各领域建设融合发展。

2.统筹把握工作载体，用好各层级主要抓手

围绕“健康优先”的主题，结合生产生活生态实际谋划好一系列工作载体和项目平台，特别是要用好各层级主要活动抓手，进一步丰富和优化活动项目的内容和路径。一是要创新拓展爱国卫生运动。把爱国卫生运动这个“老传统”融入新时代的“新作为”，在巩固提升卫生城市卫生村镇卫生家庭创建水平的同时，接续深化健康城市健康村镇健康家庭的建设工作，动员全社会共建共治共享。二是要进一步丰富健康促进内容。以健康中国行动为重要遵循，围绕妇幼、老年人、残疾人、流动人口、青少年等重点人群健康问题和需求，及时提供针对性指导和干预，大力开展群众喜闻乐见的健康教育和全面健身活动，全方位全周期促进人民健康。三是要加强健康促进和健康教育的人才队伍建设。秉持“大卫生、大健康”和“预防为主”的理念，强化健康促进领域尤其是公共卫生、健康教育等相关人才的正规教育和在职培训，选优建强一线人才队伍。

3.有效协同相关政策，充分释放集成效应

为了避免政策碎片化和重复建设、低效工作，应当面向妨害“健康优先”的现实问题和工作堵点，加强部门间沟通协调，积极推进政策集成创新，优化合并具有重复部署嫌疑的政策，打通交叉性政策的效力范围，重点打造一批活动品牌和项目。一方面，要建立健全健康融入的政策支撑体系。各地应针对当前影响本地区居民的主要健康危险因素，加大对公共卫生投入、食品药品安全、环境治理、收入均等化、人才培养等支持力度，形成维护和促进健康的政策合力[16]。另一方面，要合力打造健康城市健康村镇品牌和项目。为减轻基层工作负担，避免出现雷同政策发自多个部门，以及规避政策碎片化起见，建议从中央到地方积极整合相关部门所辖的品牌培育资源。例如，可以将健康城市与卫生城市、文明城市、智慧城市、慢性病综合防控示范区融合共建，将健康村镇与卫生村镇、美丽乡村、农村厕所革命等品牌联动推进。因为分别作为卫生城市卫生村镇的升级版，健康城市与文明城市、智慧城市、慢性病综合防控示范区的建设多有交叉之处，健康村镇与美丽乡村的评价指标具有不少共同的要求，而农村厕所革命则是卫生乡村、健康乡村、美丽乡村的基础性工程。再如，当前爱卫系统牵头的“健康细胞”工程，与健康教育系统主导的健康促进场所建设，两者本质相同，但从国家卫健委到各省区市一直没有具体而明确地统一两者的建设标准，导致到了基层往往无所适从，建议将二者合并联动建设。