改良引流法在胃癌根治术后十二指肠残端瘘中的应用

陶东升 高有龙 蒋结志 吴成成

临床上胃癌根治术应用Roux-en-Y或毕-Ⅱ式的吻合方式比较多见，而十二指肠残端瘘（DSF）是其术后较为严重的并发症，其发生率在2.5%～8.6%[1-2]。DSF是高位消化道瘘，由于邻近oddi括约肌，高浓度的胰液及胆汁易从十二指肠残端瘘口内流向腹腔，由于量大浓度高，所以具有非常强的腐蚀性，当DSF患者腹腔引流管不畅时，容易引起腹腔内感染、腹腔脓肿，甚至腐蚀到血管导致大出血而危急生命，此时若再不能有效引流或手术干预，患者会在较短的时间内出现休克，甚至导致死亡。因为其病程进展较快，且有不良后果发生，故值得临床重视。本研究回顾性分析医院收治的21例胃癌根治术后并发DSF患者的临床资料，探讨其诱因及治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年12月-2020年5月共收治胃癌患者335例，均行胃癌根治术，其中290例患者行Roux-en-Y吻合，28例患者行毕-Ⅱ式吻合，17例患者行毕-I式吻合。术后发生DSF21例，男17例，女4例，年龄46～77岁，平均年龄（66.95±8.06）岁；住院天数13～30天，平均（20.86±5.32）天；DSF发生在术后第3～9天，平均（6.17±2.23）天。同时伴有糖尿病1例，脑梗死1例，慢性阻塞性肺病1例，术前低蛋白血症2例，术前贫血4例，术前接受新辅助化疗1例，术后病理诊断淋巴结转移18例，病理分期Ⅲ期17例，Ⅱ期3例，Ⅰ期1例；术后出现右上腹不同程度疼痛的16例，出现心慌、胸闷7例，21例均于术后出现腹腔引流液不等量增多，呈浑浊样液体，12例有不同程度的局限性腹膜炎，9例出现不同程度的发热，15例出现白细胞升高。

1.2 诊断方法与依据 ①胃癌根治术行Rouxen-Y吻合的患者进食流质或亚甲蓝后，若腹腔引流液无食物残渣或蓝色液体出现，而此时腹腔引流管引流出黄色胆汁样液体时，可证实为DSF。②早期亦可通过检测引流液淀粉酶的方法来证实DSF，检测结果淀粉酶应大于2000 U/L[3]。③通过引流管造影的方法，可见造影剂通过十二指肠流向空肠，可诊断为DSF。④急性弥漫性腹膜炎需要手术探查，术中证实DSF[4]。

1.3 治疗方法 ①改良腹腔引流法：本组21例DSF患者中，有16例引流液中有较多的坏死组织，我们改良引流方法，通过引流管与皮肤间隙，局麻下扩张其间隙后置入F8型橡胶单腔导尿管（导尿管中置鼻肠营养管导丝以加强其硬度）。由于本组DSF发生在术后第3～9天，窦道已初步形成，但并不坚固，置管均比较顺利，置管深度在15 cm左右，大约在十二指肠残端附近即可，置管成功后，从导尿管端予以生理盐水500 mL+庆大霉素8万单位持续低速冲洗，引流管端予以低压持续吸引，待引流液无明显坏死组织后，停止冲洗，改为双管引流。有1例患者出现急性弥漫性腹膜炎，急诊二次手术探查，术中证实为DSF，十二指肠闭合端坏死，呈“唇口状”，冲洗腹腔后，瘘口旁应用“黎氏”管，术后边冲洗边吸引；其余4例引流不畅，通过调整引流管深度（向体外拔1～2 cm）来进行引流亦达到了通畅引流，因引流液不浑浊，未施行改良腹腔引流。②支持治疗：在充分外引流的基础上，早期加强营养支持也很必要。应用肠外营养（PN）常比较昂贵，对于无腹膜炎者，肠内营养（EN）可以尽早使用。我院胃癌根治术常规术前置鼻肠营养管，并在手术中放置到跨过吻合口的空肠远端，以减少营养液对吻合口的刺激。胃癌术后2～4天行EN治疗，滴速宜小剂量25～50 mL/h开始[5]，患者若无明显不适，可逐渐增多剂量至1000 mL/d，DSF发生期间，患者EN治疗无不适，无需停止EN治疗。术后1周逐步调整饮食至正常饮食。③药物治疗：早期DSF患者消化液往往丢失较多，电解质紊乱多见，补充相关电解质维持其平衡，对生命体征稳定很有意义；早期应用生长抑素、H+泵抑制剂，可减少胰液分泌，降低对瘘口的腐蚀性，从而加速DSF的愈合。

2 结 果

本组21例DSF患者，占同期胃癌根治术的6.3%，16例患者采用改良引流法，均达到了通畅引流直至痊愈；1例患者出现弥漫性腹膜炎，再次手术引流而痊愈；其余4例患者通过调整引流管深度达到了通畅引流，其中3例患者痊愈，1例患者并发呼吸衰竭，患者家属要求放弃治疗后回家死亡。DSF患者引流通畅、体温及血象基本正常后，予以带管回家休养，正常进食，并加强营养，以利于瘘口愈合，定期来院换药，医生要及时了解引流液性状及量的变化等，务必做到通畅引流。同时，参考引流量减少情况酌情逐步退管。术后愈合时间35～58天，平均（42.50±8.41）天。

3 讨 论

3.1 DSF的常见原因 患者高龄、术前贫血、低白蛋白及基础疾病等均是术后DSF发生的危险因素。术前血红蛋白不应低于90 g/L，较高的血红蛋白水平可提高组织供氧利于组织愈合；较低的白蛋白水平会导致血液水分外漏，组织肿胀明显，不利于吻合口愈合，故术前应该纠正低蛋白血症，使白蛋白维持在35 g/L以上；糖尿病患者的高血糖水平易引起微循环障碍，易导致DSF的发生率升高，术前应该使用胰岛素调整血糖，使其随机血糖基本控制在10 mmol/L以下；慢性阻塞性肺病的患者常伴随低氧血症，不利于组织的愈合，术前可给予吸氧及支气管扩张药物雾化等治疗，改善低氧血症。DSF的发生还与患者的肿瘤分期密切有关，肿瘤越晚常伴随着淋巴结转移的概率越大，术中清扫淋巴结时越容易损伤十二指肠周围毛细血管网，影响十二指肠残端愈合；术前接受新辅助化疗也影响吻合口愈合，化疗后机体抵抗力减退，吻合口愈合不佳，容易出现吻合口瘘。本组有1例胃癌Ⅰ期患者术后也出现了DSF，分析原因是由于患者被诊断胃癌时突发急性脑梗死，需要急诊溶栓治疗不宜当时手术，予以同时新辅助化疗后手术，术后出现DSF。

3.2 DSF的防治措施 术前贫血及低蛋白血症应及时纠正，调整高血糖状态，戒烟1周以上，加强营养，改善慢性阻塞性肺病患者通气功能及降低患者气道反应等都是非常重要手段。术中离断十二指肠不宜太短，尽量保护十二指肠周围血管网，加强十二指肠离断及其残端包埋缝合的技巧，术中放置双套管引流以利于达到畅通引流的作用。若胃癌应用毕-Ⅱ式吻合时，当输入袢早期急性梗阻时，十二指肠压力明显升高，也是诱发DSF发生的原因之一，所以毕-Ⅱ式吻合时输入袢置入胃管减压很有必要，可以防止DSF发生；术中应选择合适的闭合切割器，成钉高度1.0 mm较适宜，成钉高度较高时吻合间隙大，瘘易发生，成钉高度较低组织压榨撕裂明显瘘亦易发生；十二指肠残端闭合切割后，常规予以加固缝合，刘英俊等[4]报道：带蒂肝圆韧带缝合至十二指肠残端可明显降低DSF发生；也有人采取残端包埋法[6]，能降低DSF发生。

3.3 改良引流法治疗DSF 胃癌根治术后一旦确诊DSF，应当采取一切有效的引流措施，对于引流不畅者，可通过引流管与皮肤间隙局麻下置入F8型橡胶导尿管，予以边冲洗边吸引。通过这种改良的引流法能达到通畅引流，防止了坏死组织引流不畅继发感染而影响瘘口愈合。即使B超及CT发现上腹部积液时，若不能通过调整引流管的位置引流出积液时，可在B超指引下穿刺置管引流积液。在一切保守引流无效，不能控制腹膜炎发展时方可考虑手术引流，由于DSF常发生于胃癌根治术后1周左右，这时十二指肠残端常肿胀明显，不建议彻底修补十二指肠残端，应以充分的有效引流措施为主。除通畅引流外，应加强营养治疗，早期EN治疗很有必要，禁食时间久易发生肠道菌群失调、创伤黏膜屏障，继发感染发生，而EN治疗既能增强机体免疫力，还有保护肠道黏膜的作用。除此之外，维持电解质平衡、早期应用生长抑素、H+泵抑制剂等治疗也很有必要。

总之，对于胃癌根治术后的患者，应积极地观察腹部体征，第一时间发现腹腔引流液的变化，并尽早确诊DSF，引流通畅是治疗DSF关键所在。本研究改良引流法效果确切，值得临床推广使用。