基于信息化背景下医保控费精细化管理路径研究

杨悦晨

（北京大学第三医院，北京 100089）

近年来，我国不断深入推进新医改，不断完善以总额预付为主，多元支付方式结合的付费方式，各地医保经办机构也都纷纷应用了以信息化技术为主要手段的医保审核系统，这就给医院医保费用在合法性和合理性的审核提出了更高的要求。为了减少不必要的医疗支出，高效满足更多人的医疗需求，医保控费成了新医改的重要目标和方向之一。为了应对支付压力和挑战，政府、企业和社会各方都在加紧联动，通过制度和机制创新，推进复合支付改革、医保和商保的融合发展，从而惠及更多患者。2020年10月19 日，国家医疗保障局官方发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《通知》）可以说，新医改背景下，我国医院医保管理工作面临着巨大的挑战，这就从一定程度上推动了医院医保管理朝着精细化管理方向发展，其中现代信息技术手段也成为医保实现精细化管理的主要手段，成为医保领域实现精细化管理的有力推手[1]。

一、关于医保控费

医保控费，是指利用信息化技术手段来实现对医疗保险工作的有效控制与管理，针对医保控费来说，制定出完善的医保制度对其实现精细化管理有着十分重要的影响。当前，医保控费主要是按照人头付费、按病种付费和总额控制的方式来实施，其中效果最为明显的是人头付费，这对当前常见的过度医疗现象起到了很好的控制效果[2]。

在新医改大背景下，为了更好地实现医保费用的有效控制，有关医疗部门都对医保费、医疗服务费等支出，进行了严格管控，将其控制在合理的范围，这对于推动公立医院实现持续健康发展有积极的作用。在今后医疗改革的进程中，公立医院更应该积极地去纠正一些不合理的医疗管理制度，围绕新一轮的医疗改革方向，对不合理的医疗费用支出实现有效管控。

二、医疗机构中医疗保险的现状

国家医保局公布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称“公报”）显示，2019年职工医保参保人员医疗总费用同比增长15.3%，人均医疗费用同比增长12.4%。专家认为，近年来医疗费用增长持续快于GDP 增速，财政补贴连年提升，个人绝对卫生支出逐年上涨，可能带来一系列衍生问题。除了进一步推进带量采购、改革支付方式、加强基金监管外，未来理顺补偿机制、减少浪费、多举措控制医疗费用过快增长仍是重中之重。我国在新一轮的医疗改革方案中，对医保费用控制做出了相应的规定，并制定一些措施，这样有利于解决在新医改背景下出现的一些热点问题。此外，我国医疗改革逐渐取得一些成效，越来越多的人对医疗保障制度更容易接受，购买医疗保险的意向也较为强烈。通俗来讲，随着新医改的推进，医疗保险领域发展的日益完善，不仅满足了人们医疗保障服务的需求，更是为人们提供了良好的医疗服务。同时，我们应该清楚，在新时代发展中，医疗机构面临的发展压力和巨大的挑战。当前较为突出的医疗矛盾中，一部分医保患者过度占用医疗资源，导致医院本来有限的医疗资源更显得紧缺，一些定点医院的医疗设施和床位等，均经常出现一些不正当的占用，这不仅给定点医院的管理带来了不良的影响，更是造成了医疗资源的紧张[3]。随着新医改方案的推进，医疗机构更多地以患者的视角去解决这些矛盾和问题，来掌握和了解患者对服务的满意程度和不同程度的需求，从而有效地缓解医疗资源紧缺的现象。在新医改的背景下，迫切需要制定出更为合理和完善的医保发展体系，为医疗管理制度的改革起到助推器的作用，从而更好地落实医改方案的有关内容。

三、基于信息化背景下医保控费精细化的管理策略

当前医疗机构在信息化发展的过程中，主要的问题有：医院和医保基金之间的结算效率低、患者病历和医疗数据只是归单个医院或者科室使用，难以实现医院之间或者科室之间的资源共享[4]。结合这些问题，立足于信息化技术的发展实际，对如何实现医保控费精细化管理做如下分析：

（一）建立功能完善的医疗信息系统

1.建立患者的电子病历

当前大部分医院的病历本都是纸质的，医生在进行疾病诊断过程中，需要用患者的医疗本做参考，一旦病人的病历本丢失或者破损，则不方便医生了解患者之前的治疗情况和其他病史。尤其遇到一些特殊病历的情况，没有病历信息则会给医生的诊治与判断带来极大的困扰。所以，建立电子病历迫在眉睫，将患者的病历信息输入医院的系统，方便各个医院实现资料共享。当患者就医时，只需医生输入身份信息就可以了解患者的患病情况，也会对患者的医保情况和治疗情况有一个直观的了解。对于患者来说，也不用随身携带纸质的病历本，这样既方便了患者看病，也利于医生对患者疾病给予正确的诊断。

2.提高医保基金交易结算的时效性

医保基金交易结算的效率，直接影响了医院患者的报销效率和医保控费工作的开展。提高医保结算的时效性，就需要对医院的网络支付进行升级，推广网络或者电子支付的方式，同时各地医保基金管理机构升级交易方式，进一步来巩固交易计算的稳定性和安全性。可以说，医保基金交易结算时效性的提高，不仅提高了医院患者就诊的效率，更是对一些突发状况可以很好地应对。

3.完善区域医疗卫生平台建设

医院信息系统建设中，区域医疗卫生平台信息化建设也是其较为核心的内容，完善的区域医疗卫生平台的建设可以实现区域内电子病历的共享。同时，电子病历可以传到医保基金管理机构，医保费用的支出与电子病历保持一致，这样可以加快医保报销的效率，使得报销的流程更加便捷。

（二）对就诊患者实现治疗全过程的监控

医保控费在信息化技术的推动下，从患者入院的诊断、治疗到用药等各个环节，都可以实现实时的监控，这样可以减少一些不合理药品使用带来的医保费用支出。同时，患者入院治疗时，需要预估患者的医治费用，医生根据信息系统中患者的病历和诊断结果，可以提前对治疗费用做好预估，帮助患者明确分出报销、不报销的相关费用，并结合具体的诊断给予患者正确的提示[5]。可以说，提前对患者的治疗费用进行预估，实现全程监控，这样可以严格把控医保费用的支出，避免让患者承担不合理的费用。

（三）做好突发情况的事前控制

当医生为患者开具处方或者医嘱时，可以结合医院的信息系统进行事前的一些审核，一旦发现一些不合理或者违规的现象，信息系统会出现事前的预警。同时，还可以在事中做好结果的审核，事后及时分析与总结，实现智能审核的全过程，这实质是精细化管理的本质。如医疗保险工作中，时常会出现一些突发的情况，在推动信息化医保控费精细化管理的进程中，就要学会事前控制，同时，可以结合当下的国家政策和医保知识，对医保控费的数据库实现科学的管理。此外，从医保费用收支、护士费用录取等数据中，找到一些隐藏的问题，建立完善的风险防范体系，及时对医保费用的收支进行调整，这样可以保证医保控费工作实现精细化管理，对促进医院的长远发展有着积极的作用。

（四）深度挖掘患者诊疗数据

通过医院信息系统对患者的数据展开分析，实现深度挖掘，并学会运用统计报表，做好事后的统计与分析。相关部门要对医疗费用支出和患者医保基金的使用情况有一个全面的了解，这样利于为医保病种的成本核算，也可以为医保控费精细化管理提供一些有效的数据作为支撑，这样可以显著提升医保工作效率，避免过去较为烦琐的人力劳动，从而可以更好地推动医院的医保管理更加数据化和系统化。此外，还要对医保数据进行维护[6]。医保数据中包含有大量的药品种类、疾病种类和一些诊疗服务项目，这些数据录入医院的信息化系统后，也需要定期进行维护。医生对病人进行诊断时，可以按照系统的提示来告知患者一些应该注意的内容，这样不仅方便了医生，更是加快了患者医保报销的效率，提升患者的就医满意度，也最大化地避免了患者由于医保问题和医生、医院之间出现矛盾和纠纷。

（五）开启医保智能化

智慧医保涵盖智能审核系统、智能监控系统、智慧医保App、远程医疗中心等四个子系统。其中，为了避免医保费用出现不合理的开支，可以使用智能审核系统和智能监控系统，对一些违规的行为进行实时的监控。这是由于监控系统能够利用人脸识别技术，在人们进行刷卡时候做好数据分析，一旦发现异常就可以进行数据交易，最大化地提升稽核监管的效率。

同时，通过智慧医保的审核系统，利用药品目录、诊疗信息、临床路径信息及相关政策文件知识库，可以为医疗服务经办机构提供医疗行为事前拦截、事中监管、事后分析功能，这样可以有效地实现为信息分析和审核、分析。

（六）建立医保报销临床全数据审查体系

为了更好地防止出现骗保行为，当前医保主要是利用对医生处方和患者缴费的数据账单进行报销，会有一些人利用假的处方和收费单据进行骗保。在进行医保审查时，容易被一些不法分子的假票据混淆视线，从而给医保基金带来一些损失。这种情况下，可以建立医保报销临床全数据审查体系，利用异构数据采集技术，对临床数据进行统一的分析和处理，将患者的数据信息导入到医保审查系统，比如CT、B 超、检验等结果，这样就不给不法分子可乘之机，从而减少甚至杜绝了骗保的发生机率。

四、结语

总而言之，医院在发展中面临的既是机遇也是挑战。在新的医改背景下，各个医院的竞争也日益激烈，为了提高医院的管理水平与发展能力，医保控费管理是重要的一项内容，实现其规范化管理不仅可以提升医院的经济效益，还能让广大人民收益。在信息化手段日益发展的今天，就需要利用计算机技术科学开展医保控费的精细化管理，让其成为新医改顺利开展的重要保证。在今后的新医改推进过程中，我们要对医保控费给予高度的重视，顺应时势发展要求，积极运用信息化技术手段来规范医保控费工作，从而推动医院改革，同时树立医院良好的口碑，为后期的长远发展打下坚实的基础。