膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数的关联性研究

陈 瑶，王 冰

（辽宁省人民医院超声医学科，沈阳 110016）

0 引言

膀胱膨出是一种目前妇产科临床较为常见的生殖系统损伤，发生原因与盆底支持薄弱有关，患者普遍伴有不同程度的盆腔脏器移位情形[1]。在实际工作中诱发膀胱膨出的原因以产伤最为常见，患者普遍伴有不同程度的腰骶部酸痛、下坠感、尿频或排尿困难等症状。尽管膀胱膨出会给患者的正常工作、生活带来严重的不利影响，但可以通过提肛运动或者是盆底康复治疗促使膀胱恢复到原有生理解剖位置，故早诊断、早干预尤为重要。超声是目前妇产科十分常用的影像学检查手段，且随着超声技术的快速发展，三维超声、四维超声得到广泛应用并凸显出取代二维超声的趋势[2]。相较于三维超声，四维超声的检测费用更高，目前尚不具有广泛推广使用的可行性，使得三维超声的应用价值日渐凸显。虽然当前已有三维超声应用于膀胱膨出诊疗工作的报道[3]，但膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数之间的相关性尚未明确。故本研究选取80例膀胱膨出患者以及80例健康体检者为研究对象，对比受试者的尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度，并探讨膀胱脱垂分型与以上指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月至2020年6月收治的80例膀胱膨出患者为观察组，另选同期80例健康体检者（女性）为对照组。2组受试者年龄、产次、体质量指数间差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，详见表1。本方案已经获得医学伦理委员会审批同意。

表1 2组受试者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》[4]中膀胱膨出诊断以及分型标准。诊断标准如下：存在外阴或者是阴道坠胀感，阴道内有肿物脱出，劳累或者是久站之后加重，卧床休息时症状缓解；妇科检查提示脱出物下端中央可以见到子宫颈外口，探针经此孔可探入宫腔，膀胱膨出于突出物上方可触及子宫颈，子宫位置正常。分型标准如下：膨出膀胱已经达到处女膜缘，尚未膨出阴道口外为Ⅰ型；膨出膀胱部分膨出阴道口外为Ⅱ型；膨出膀胱全部膨出阴道口外为Ⅲ型。（2）具备良好的认知功能，能够配合盆底实时三维超声检查者。

排除标准：（1）严重精神障碍者；（2）研究开始前接受过药物或者是手术治疗者；（3）阴道前壁肿瘤、子宫脱垂、张力性尿失禁者。膀胱膨出患者以及健康体检者均知晓此次研究方案内容并签署知情同意书。

1.3 方法

2组受试者均接受盆底实时三维超声检查，仪器设备为美国通用电气公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。在检查前叮嘱受试者排空膀胱，仰卧于检查床上，取膀胱截石位。使用避孕套仔细包裹超声探头，于表面涂抹耦合剂。适度充盈膀胱（残余尿量控制在50 mL以下）后将探头置于耻骨联合下缘，促使其与大小阴唇良好接触但尽量避免对会阴部施压。矢状面时选择受试者的耻骨联合下缘作为参照物，以上部分为正，以下部分为负，将膀胱-尿道、阴道、直肠-肛管等盆底生理结构逐一呈现。在静息状态下叮嘱受试者充分放松，采集膀胱尿道后角（近端尿道和膀胱后壁形成的夹角）、尿道倾斜角（尿道上段与人体纵轴间形成的夹角，尿道轴向偏向受试者腹侧时测量值取负值，偏向背侧时测量值取正值）、膀胱颈至耻骨联合下缘垂直距离（于耻骨联合下缘作一条腹背侧走形的水平线，测量膀胱经至该水平线的垂直距离）。Valsalva状态时叮嘱受试者深吸气之后紧闭声门，再用力做呼气动作，持续时间15 s。再次复测以上指标数值。

1.4 观察指标

选取尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度为观察指标。尿道旋转角度=Valsalva状态尿道倾斜角-静息状态尿道倾斜角[5]。膀胱尿道后角变化=Valsalva状态膀胱尿道后角-静息状态膀胱尿道后角[6]。膀胱颈移动度=Valsalva状态膀胱颈至耻骨联合下缘垂直距离-静息状态膀胱颈至耻骨联合下缘垂直距离[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25．0统计学软件对数据进行处理，计量资料以±s表示，多组间采用单因素方差检验，两两比较采用Dunnett-t检验，膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数的相关性采用Spearman相关性分析法检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组受试者盆底实时三维超声参数比较结果

比较2组受试者盆底实时三维超声参数，观察组的尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化均大于对照组，膀胱颈移动度长于对照组，各指标差异均有统计学意义（P＜0．05），提示膀胱脱垂发生后盆底实时三维超声参数明显改变，详见表2。健康女性以及典型的膀胱膨出患者静息状态和Valsalva状态盆底超声图如图1～4所示。

图1 健康女性盆底超声图

图2 膀胱脱垂Ⅰ型患者盆底超声图

图3 膀胱脱垂Ⅱ型患者盆底超声图

图4 膀胱脱垂Ⅲ型患者盆底超声图

表2 2组受试者盆底实时三维超声参数比较结果（±s）

表2 2组受试者盆底实时三维超声参数比较结果（±s）

组别尿道旋转角度/（°）膀胱尿道后角变化/（°）膀胱颈移动度/m m观察组（n=80） 33．12±2．89 54．63±3．12 30．25±2．38对照组（n=80） 21．99±2．94 36．64±3．26 16．68±2．22 t 12．742 18．589 13．897 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 观察组内不同膀胱脱垂分型患者盆底实时三维超声参数比较结果

比较观察组内膀胱脱垂分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的盆底实时三维超声参数，Ⅰ型患者的尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化最小，膀胱颈移动度最短，Ⅲ型患者的尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化最大，膀胱颈移动度最长，Ⅱ型患者介于二者之间，差异均有统计学意义（P＜0．05），提示随着膀胱脱垂分型的升高，盆底实时三维超声参数亦随之发生明显改变，且具体数值与膀胱脱垂分型相关，详见表3。

表3 观察组内不同膀胱脱垂分型患者盆底实时三维超声参数比较（±s）

表3 观察组内不同膀胱脱垂分型患者盆底实时三维超声参数比较（±s）

注：a表示与Ⅰ型相比具有统计学差异；b表示与Ⅱ型相比具有统计学差异。

膀胱脱垂分型尿道旋转角度/（°）膀胱尿道后角变化/（°）膀胱颈移动度/m mⅠ型（n=40） 25．87±1．89 41．34±2．59 19．46±1．46Ⅱ型（n=25） 32．97±2．04 a 53．77±2．64 a 29．87±1．53 aⅢ型（n=15） 39．88±2．42 ab 67．97±3．21 ab 41．42±2．36 ab F 6．334 8．211 7．779 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数的相关性

Spearman相关性分析结果提示，膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度呈正相关性（r=0．52、0．50、0．55，P=0．011、0．015、0．007）。

3 讨论

膀胱膨出在产妇中较为常见且对其身心健康带来严重的不利影响，已成为困扰女性身心健康的常见病症类型。引起膀胱膨出的原因与产伤密切相关，并且随着我国全面开放“二孩政策”，该病症发病率呈现出明显上升趋势。一般情况下轻度膀胱膨出患者无需接受治疗，而重度患者则需要行手术治疗。膀胱脱垂分型是临床中评估膀胱脱垂严重程度的参照指标，应根据不同严重程度来实施针对性的治疗方案，如盆底肌康复治疗、针对病因的治疗、手术治疗等。因此，准确分型及诊断对于指导临床治疗工作具有重要意义。

超声是我国基层医疗卫生机构最为常用的影像学检查手段，具有操作简便、经济、可重复、无创无痛等优势。当前使用的超声检查包括二维超声、三维超声以及四维超声3种，其中二维超声属于常规超声检查，三维超声以及四维超声则属于立体超声检查范畴[8]。二维超声为切面成像且灰阶成像形成的影像无论是清晰度还是分辨力均相对较低，使得诊断结果的准确性亦相对较低[9]。三维超声通过探头采集影像信息并经过系统自带软件处理，形成的立体影像便于疾病的诊断，而四维超声则是在三维超声基础上融入时间的动态，但因其采用的设备软件以及技术更加先进，使得检查费用也处于较高水平，所以三维超声仍然属于主流超声检查手段。

彭艳艳等[10]研究中指出，盆底实时三维超声在产后盆底功能障碍性疾病筛查中能够取得较为理想的应用效果，定量指标能够明显提升评估结果的可靠性，为临床早期干预提供可靠的依据，可以作为此类疾病的首选筛查手段。吴晓翔等[11]进一步指出，经会阴三维超声检查获取的女性盆底功能障碍患者的尿道转移角度、膀胱膨出距离、子宫脱垂距离均显著大于健康女性，表明女性盆底功能障碍患者盆底结构较健康女性存在着显著的改变，经会阴三维超声不失为一种简单有效的诊断手段。尽管以上研究均证实了盆底实时三维超声的应用价值，但其存在以下不足之处：（1）选取的研究对象范围广泛，盆底功能障碍性疾病由盆腔器官脱垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障碍、粪失禁等构成，不同疾病的发病机制存在着显著的差异性，使得测量结果间可能不尽相同；（2）盆腔器官脱垂分型不同，采取的治疗措施不一，给临床治疗提供的帮助有限；（3）并未探讨三维超声测量结果与盆腔器官脱垂分型之间的相关性。

结合上述不足，本研究选取膀胱膨出患者为研究对象，选择尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度为观察指标，利用Spearman相关性分析法对膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数的相关性进行检验，以丰富现有的研究体系内容并明确二者之间的内在关联性。结果发现与健康女性尿道旋转角度[（21.99±2.94）°]、膀胱尿道后角变化[（36.64±3.26）°]、膀胱颈移动度[（16.68±2.22）mm]相比，膀胱膨出患者的3个指标数值均更大，所得结果与已有研究报道相一致[10-11]。总结原因如下：健康女性膀胱颈、尿道生理解剖结构、韧带、肌肉组织、筋膜组织等盆底支持结构无明显病变，尿道黏膜以及尿道括约肌能够发挥出正常的闭合作用，维持着整个盆底功能的正常运转[12]。而膀胱膨出发生后，患者的盆底支持结构发生病理性改变，使其难以发挥出正常的支持作用，静息状态以及Valsalva状态时盆底支持结构松弛导致尿道以及膀胱颈的位移加大，使盆腔内脏器下移十分明显[13]。

进一步研究显示，随着膀胱脱垂分型的提高，尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度随之增加，说明膀胱脱垂分型与盆底实时三维超声参数之间具有某种内在关联性。Spearman相关性分析法则明确了二者之间的关联性，即膀胱脱垂分型与尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度呈正相关性。分析原因如下：产妇分娩过程中直肠、阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维因长期受压而过度伸展或者是撕裂，造成直肠前壁向阴道后壁凸出，并且随着膀胱脱垂分型的升高，盆底组织与结构紊乱，膀胱颈无依托之下向阴道方向膨出更为明显[14]。膀胱膨出患者在盆底实时三维超声影像中的表现为尿道倾斜角、尿道旋转角加大，脱膀胱颈位置进一步下移，由此计算出的尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度数值显著增加[15]。由于本次研究选取的观察指标为静息状态以及Valsalva状态的差值，有效避免了膀胱充盈度、医务人员操作手法、受试者体位及个体差异等因素带来的影响，据此更有助于判断膀胱膨出是否发生以及膀胱脱垂的分型，以利于后续的诊疗工作。然而，本研究的不足之处在于纳入的样本量较小，属于小样本研究，所得结果的可靠性相对较低，故招募更多膀胱膨出患者、延长其随访时间成为下一步研究方向。

综上所述，膀胱膨出患者膀胱脱垂分型与尿道旋转角度、膀胱尿道后角变化、膀胱颈移动度密切相关，对判断膀胱脱垂的发生以及膀胱脱垂分型有重要参照价值。