超声观察晚孕期脐带绕颈胎儿脐血管血流的临床研究

冯 蕾，王 琼，李焕菊，赵红岩

（1．解放军总医院第四医学中心超声科，北京 100048；2．解放军总医院京中医疗区礼士路门诊部，北京 100045）

0 引言

脐带绕颈在产科门诊十分常见，其发生率随孕周的增加而增大，由孕24～26周的12%逐步增大，生产时可达17%～37%，总体发生率为23%[1-2]。脐带绕颈是造成胎儿宫内窘迫的常见重要原因，严重时可引起围生期胎儿缺氧、窒息，甚至会影响围产儿的生命安全[2-3]。脐动脉血流参数是临床观察胎儿是否存在宫内缺氧的重要指标。脐带不同位置的脐动脉血流参数不同，胎儿腹壁端脐动脉血流阻力最高，为了简便并保证一致性，临床工作中脐动脉血流参数宜在脐带游离段测定[4]。但对于同一脐带绕颈胎儿，羊水内漂浮的游离段脐带与颈后绕颈段脐带均属于游离段脐带，其血流参数值的比较在相关文献中少有报道。基于此，本研究比较晚孕期脐带绕颈胎儿羊水内游离段脐带与绕颈段脐带的脐动脉血流参数，观察绕颈段脐带对胎儿颈后的压迹深度与绕颈段脐动脉血流参数的相关性，以期能全面了解胎儿宫内情况，为临床诊断胎儿是否存在宫内缺氧提供准确依据，降低围生期不良结局的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2—9月及2021年2月在我院就诊的38例存在胎儿脐带绕颈1周晚孕期孕妇的临床资料，采用自身配对设计。纳入标准：单胎妊娠，胎儿大小与孕周基本相符，胎儿脐带绕颈1周。排除标准：胎儿宫内发育迟缓；胎儿畸形；妊高症；胎盘早剥；前置胎盘；单脐动脉。38例孕妇年龄22～41 岁，平均（31．50±4．00）岁；孕周 30～37 周，平均（33．06±2．87）周；初产妇 25 例，经产妇 13 例；7 例合并妊娠期糖尿病，孕期血糖控制平稳。孕周计算采用如下方法：月经周期规则、末次月经明确的孕妇以末次月经推算孕周；月经周期不规则或末次月经不明确的孕妇以超声测量胎儿头臀长度确定孕周。当以末次月经计算孕周与超声测量胎儿头臀长度计算孕周结果不相符且差别大于1周时，以超声测量结果为准。所有孕妇均经超声诊断胎盘未见异常等情况。

1.2 超声检查方法

应用HI VISION Ascendus彩色多普勒超声诊断仪（株式会社日立制作所，日本），采用C715探头，探头频率1～5 MHz，内置分析软件。孕妇取平卧位，平静呼吸，常规超声检查胎儿、羊水、胎盘等情况，确定有无脐带绕颈现象。胎儿脐带绕颈1周由超声检查确诊，诊断标准如下[5]：二维超声提示颈后皮肤有明显U形压迹，彩色多普勒超声显示胎儿颈部有红蓝相间的连续性螺旋状彩色血流环绕。确定存在胎儿脐带绕颈现象后，测量胎儿颈后脐带压迹深度（D），测量方法为纵切显示脊柱长轴切面，清晰显示颈椎及颈后皮肤，于胎儿颈部U形压迹皮肤两侧缘作一直线，测量自脐带压迫颈后皮肤最深处至上述直线的垂直距离（如图1所示）。寻找羊水中漂浮的游离段脐动脉及绕颈段脐动脉，超声观察拟测量处脐血管走行情况。如果脐带呈蜷曲状，脐静脉呈绕圈弯曲走行，则判定为脐血管走行为“弯”；如果测量处脐带呈绷直状，长轴切面可见脐静脉呈直线走行，与部分脐动脉平行伴行，彩色多普勒超声呈“平行彩带”状血流信号，则判定为脐血管走行为“直”。然后将脉冲多普勒取样门置于脐动脉处，调节脉冲多普勒取样线与血管夹角小于30°，获得满意脐动脉血流频谱图后冻结图像，应用机器内置软件的自动测量功能，取连续3个形态一致的频谱获得各项脐动脉血流参数：收缩期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、平均血流速度（mean velocity，MV）、收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、阻力指数（resistance index，RI）及搏动指数（pulsatility index，PI）。进行脉冲多普勒检查注意避开胎动及胎儿呼吸。所有超声检查由1名高年资超声科医生（从事超声诊断工作20 a以上）完成。

图1 脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）测量示意图

1.3 观察指标

比较晚孕期脐带绕颈胎儿羊水内游离段脐动脉与绕颈段脐动脉的血流参数；观察胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉血流参数的相关性；比较羊水内游离段脐血管与绕颈段脐血管走行情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17．0软件进行统计学分析。资料正态性检验采用Shapiro-Wilk方法；符合正态分布的计量资料以±s表示，均数比较采用配对t检验；相关性采用Pearson相关性分析法检验；计数资料以n（%）表示，其比较采用 χ2检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇游离段脐动脉及绕颈段脐动脉血流参数比较结果

38例孕妇羊水内游离段脐动脉与绕颈段脐动脉血流参数比较结果见表1。从表1中可知，游离段脐动脉的PSV、EDV、MV、RI和PI与绕颈段脐动脉相比无统计学差异（P＞0．05），而游离段脐动脉的 S/D较绕颈段脐动脉的S/D高（P＜0．05）。脐带绕颈胎儿绕颈段脐动脉的血流频谱图如图2所示。

表1 38例孕妇游离段脐动脉及绕颈段脐动脉血流参数比较结果

图2 脐带绕颈胎儿绕颈段脐动脉血流频谱图

2.2 脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉血流参数的相关性

38例脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）为3．4～11．2 mm，平均（6．61±1．99）mm。经 Pearson 相关性分析，压迹深度与绕颈段脐动脉S/D、RI及PI均无显著相关性（r值分别为 0．11、0．11 及 0．09，P 均＞0．05）。图3～5直观地显示了脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉S/D、RI及PI的相关程度，随着压迹深度（D）的增加，脐动脉S/D、RI及PI分布较为散乱，未见明显规律性变化。

图3 脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉S/D值相关性的散点图

图4 脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉RI值相关性的散点图

图5 脐带绕颈胎儿颈后压迹深度（D）与绕颈段脐动脉PI值相关性的散点图

2.3 游离段脐血管及绕颈段脐血管走行情况比较

由表2可知，38例孕妇羊水内游离段脐血管中，走行直者12例（占31．58%）；绕颈段脐血管中，走行直者33例（86．84%）。38例脐带绕颈胎儿中，游离段脐血管走行情况与绕颈段脐血管走行情况具有统计学差异，绕颈段脐血管走行直者多于游离段脐血管走行直者。

表2 38例孕妇游离段和绕颈段脐血管走行情况单位：例

3 讨论

孕妇与胎儿通过脐带进行气体交换、供应营养物质并排出代谢产物，脐动脉血流参数是判断胎儿是否存在宫内缺氧的重要指标。在国外临床中脐动脉PI是最常用的指标，国内临床中S/D比值最为常用[4，6-7]。脐动脉PI及RI值反映了脐动脉自身的弹性和顺应性[8]。当发生脐带绕颈时，由于脐带牵拉、缠绕、受压使脐动脉管腔变窄，血流阻力升高，供给胎儿的血流量减少，引起胎儿宫内缺氧[8]。国际妇产超声学会指南中建议在脐带游离段测定脐动脉血流参数[4]。而羊水内漂浮的游离段脐带与颈后绕颈段脐带均属于游离段脐带，但其牵拉、缠绕及受压程度不同，其脐动脉血流参数是否存在差异在相关文献中少有报道。

本研究发现绕颈段脐动脉与羊水内游离段脐动脉的PSV、EDV、MV、RI及PI无统计学差异，游离段脐动脉S/D较绕颈段脐动脉S/D高。38例胎儿脐带绕颈均为1周，脐带缠绕可能较松。脐带内血管与血管之间以及血管与被膜之间存在一种黏蛋白样的组织，其内富含大量的间充质干细胞、透明质酸、胶原纤维等成分，被称为脐带华通胶[9]，脐带华通胶降低了颈部皮肤对脐带的压迫，使其压迫作用尚不足以引起脐动脉弹性和顺应性的异常改变[10]，因此在本研究中，羊水内游离段脐动脉与颈后绕颈段脐动脉PI及RI无统计学差异。分析游离段脐动脉S/D较绕颈段脐动脉高的可能原因如下：（1）脐带内脐血管长度长于脐带本身，脐血管在脐带中呈弯曲迂回状，当脐带被拉直、伸长、绷紧时，血管也不至于萎瘪，从而在有限的程度内保证了血液畅通。本研究脐带绕颈的胎儿中，绕颈段脐血管走行直者33例，约占总数的86．84%。此外，从血流动力学角度来看，在直行均匀管径的血管内，血液流动呈层流，但当红细胞进入弯曲动脉后，速度变得不对称[11]，尤其脐动脉走行弯曲时，血流方向变化较快。同时绕颈段脐动脉血流参数的测量一般在颈部两侧取样，彩色多普勒超声取样声束与血流方向夹角较小，参数测量更符合彩色多普勒超声测量原理。（2）晚孕期胎头较为固定，尤其是头位时绕颈处脐血管周围羊水少，绕颈段脐带活动范围较羊水内游离段脐带活动范围小；羊水内游离段脐动脉多位于胎儿肢体侧，测量易受胎动干扰；羊水内游离段脐带漂浮在羊水中，更易受孕妇呼吸影响。刘荷一等[12]研究发现胎儿绕颈段脐动脉的血流参数低于胎盘附着部位，可作为检查胎儿脐带绕颈的间接方法。于淑敏等[8]认为与无脐带绕颈胎儿比较，脐带绕颈胎儿因脐带牵拉、缠绕、受压致其脐动脉S/D及RI升高，但脐动脉PI值无显著性差异。本研究结果与于淑敏等[8]的研究结果相似，但本研究中羊水内游离段脐动脉与颈后绕颈段脐动脉RI值无统计学差异。在程昇等[10]和陈福美等[13]的研究中，与本研究结果一致的是均认为脐带绕颈并未导致胎儿脐动脉RI及PI变化，但在本研究中的游离段脐动脉S/D较绕颈段脐动脉高。不一致结果产生的原因可能是本研究与上述研究中取样样本不同所致。本研究采用自身配对对照设计，比较的是脐带绕颈胎儿其羊水内游离段脐动脉与绕颈段脐动脉的血流参数，而上述研究是脐带绕颈胎儿与无脐带绕颈胎儿2组孕妇脐动脉血流参数的比较，且测量部位较多选取在近胎盘侧脐动脉。自身配对对照设计可以消除因研究对象个体差异引起的系统误差。此外，在临床工作中许多超声科医生常常选取绕颈段脐带测量脐动脉血流参数，但本研究发现羊水内游离段脐动脉S/D较绕颈段脐动脉高，因此仅测量脐带绕颈胎儿绕颈段脐动脉血流参数，有可能造成临床对胎儿是否存在宫内缺氧的误判。同时选取脐带绕颈胎儿羊水内游离段脐带及颈后绕颈段脐带测量脐动脉血流参数，可为临床提供更全面的信息，有利于临床对胎儿宫内缺氧的及时诊断，降低围产儿并发症和死亡率。

本研究发现脐带绕颈胎儿颈后压迹深度与脐动脉S/D、RI及PI无相关性，与程昇等[10]和陈福美等[13]的研究结果一致。脐带绕颈时其脐动脉血流参数变化是由于脐带牵拉、缠绕及受压使脐动脉管腔变窄引起。由于孕 21～40 周脐动脉内径为 2．8～4．0 mm[12]，现有超声技术尚不能够观察由于脐带绕颈所致脐动脉管腔的细微变化。一般来讲，胎儿绕颈处脐带缠绕越紧，脐带对胎儿颈部的机械压迫越大，其颈后压迹深度越深，因此在本研究中采用颈后压迹深度这一指标来间接判断脐带绕颈的松紧程度。已有文献证实该方法简单有效、便于随访、临床应用切实可行[10，13]。脐带绕颈胎儿颈后压迹深度与脐动脉血流参数S/D、RI及PI无相关性，这可能是由于脐带中富含脐带华通胶，使其具有较好的顺应性及弹性，可减轻颈部皮肤对脐带的压迫作用，不足以引起脐动脉血流参数的异常改变。

本研究也存在局限性：（1）孕妇样本量相对较少，为单中心研究，采用自身配对对照设计；（2）研究中未考虑胎儿颈部脂肪厚度对测量脐带绕颈压迹的影响。

综上所述，在为晚孕期脐带绕颈胎儿进行超声检查时，同时选取其游离段脐带及颈后绕颈段脐带测量脐动脉血流参数，有助于临床医生全面了解胎儿宫内情况，及时诊断是否存在胎儿宫内缺氧，可减少围产儿并发症的发生并降低其死亡率。