精细化护理模式在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用效果

杨淑红

福建省三明市第二医院手术室，福建永安366000

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa,PPP）是指前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫疤痕处，导致胎盘植入，为产科严重并发症，可能出现产前出血和难治性产后出血，危及产妇与胎儿生命安全[1-2]。PPP的发病机制较为复杂，与产妇的妊娠经历有关，同时与产妇的不良生活作息有关，如吸烟或吸毒等。由于随着胎儿在母体内的发育体积增大，会增加母婴的生命危险，因此临床中常选择在妊娠34~36周进行剖宫产终止妊娠，但术中易发生大出血，出血凶险，止血困难，延长手术时间，增加术后并发症，因此对护理工作有了更高要求[3-4]。精细化护理是一种将精细管理模式应用于护理工作中的护理方式，不仅注重护理细节，同时也注重工作质量，充分发挥以患者主的护理理念[5-6]。该文通过对该院2018年5月—2020年5月就诊的72例PPP患者剖宫产进行研究，探讨精细化护理的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于该院剖宫产的72例PPP患者为研究对象，随机将研究对象均分为观察组与对照组，各36例。观察组患者平均年龄（30.15±3.62）岁，平均孕周（35.57±1.53）周，平均生产次数（1.16±0.37）次；对照组患者平均年龄（30.27±3.51）岁，平均孕周（35.48±1.62）周，平均生产次数（1.23±0.29）次。观察组与对照组医生均为同一批人员，均为13名，其中男2名，女11名。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该次研究获该院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属对该次研究目及研究意义知情，并自愿签署相关协议。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经超声或MRI诊断为PPP；②孕期按要求做相关产检，且资料齐全；③沟通与理解能力正常。

排除标准：①非择期剖宫产者；②未按要求做产前检查者；③不能积极配合该次研究者；④免疫功能低下者；⑤凝血功能障碍者；⑥合并有糖尿病者。

1.3 方法

对照组采用常规护理，主要内容术前准备，了解患者基本信息，术中配合麻醉医生和手术医生的工作。

观察组联合精细化护理，在常规护理基础上制订精细化护理工作要求，梳理PPP剖宫产患者术中及术后可能存在的心理、生理等多方面的问题，并提出精细化护理要求与护理方案，具体如下：①术前访视。对患者进行自我介绍，与患者进行沟通，了解患者的基本病情与心理，讲述术前患者需配合事项，对患者术前的焦虑及恐惧心理进行专业的疏导，减少与患者的陌生感的同时，树立患者手术的信心。②术前准备。在接到手术通知后根据手术时间安排参与手术人员提前到位，各司其职，提前准备术中所需器械和物品，手术室温度调控在22~24℃，湿度调控在40%~60%，对手术用品进行消毒，保温毯铺好于手术床上，打开复温台并将新生儿包被铺设其上，先进行检查术中所有需要用的仪器设备，确保可正常运行。③患者情绪管理。产妇进入手术室后向患者主动问好，并介绍主要医护人员和该次手术的流程，缓解产妇陌生感和茫然感，麻醉穿刺过程中主动握住产妇的手，通过聊天的方式缓解其疼痛感。④术中管理。使用输血器，分别在患者左右手位置用18 G留置针建立静脉通道，左手位置选择肘正中，右手选择桡部；根据患者病情选择在左手桡动脉置入动脉管；便于术中监测患者血压及进行血气分析。麻醉后协助产妇仰卧，臀部向床尾下移，安置膀胱截石位，两腿分开角度＜90°手术床两块脚板不拆除，同时向下倾斜35°~45°，臀下垫入70 cm×90 cm产褥垫,尽量收集所有血液，准确估计出血量，有利于评估病情。协助患者上肢外展＜90°搁置于托手架上；用棉袖套进行保暖并用约束带进行固定；放置咽温探头对患者体温进行检测，根据监测情况采取综合保暖措施，预防术中出现低体温并发症。⑤仪器管理。手术中所需的麻醉、监护等仪器均放置于病床头右上侧；电刀、吸引器等按照手术步骤依次摆放于患者右侧；为便于胎儿产出后医生与护士之间的传递以及对新生儿进行抢救，将复温台置于患者右侧，氧气和吸引器等装置置于复温台右侧。⑥医护人员站位管理。麻醉医师位于产妇头侧，医师位于患者右侧，第1助手和第2助手位于患者左侧，第3助手位于患者两腿中间；对于新生儿的抢救，麻醉医师位于新生儿头侧，助产士位于新生儿脚侧，新生儿科医生位于助产士右侧；输血人员位于患者右侧，巡回护士位于患者左侧。⑦药品和血液制品的管理。将药品和血液制品分别放置于两个推车里，术中需要用到的抢救药按类别进行摆放，并在外包装上贴醒目标签，用完后保留包装等，方便核对。⑧术后。将产妇送入病房后与家属交代手术情况，并嘱患者卧床休养，并每隔2 h提醒或协助家属帮助患者调整卧姿并按揉四肢和子宫，动作轻缓，避免触碰伤口。观察阴道出血，出现异常情况及时汇报处理。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间及术中出血量，并对其进行对比；监测患者术后24 h内出血量，统计患者术后切口感染，低体温和产褥感染等并发症发生率，并进行对比；对患者术前及术中心率及收缩压进行监测，并进行对比；采用焦虑自评量表（SAS）对患者术前及术后的情绪进行评估，并采用自制的舒适度量表对患者的心理及身体上的舒适度进行调查，100分为满分，得分与舒适度呈正相关；通过在Liker5分量表上简化的满意度评分量表对两组患者及医生对护理工作满意度进行调查，分为不满意、一般、满意与非常满意4个等级，从不满意到非常满意的分数分别为1~4分。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料和等级资料均采用[(n)%]表示，分别进行χ2和U检验；计量资料采用（±s）表示，进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量及并发症对比

观察组患者手术时间、术中及术后24 h出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；切口感染、低体温和产褥感染等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术时间及出血量对比(±s)

表1 两组患者手术时间及出血量对比(±s)

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表2 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

2.2 两组患者心率及收缩压对比

两组患者在入院时心率及收缩压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术中两组患者心率及收缩压均有所升高，且对照组升高较明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心率及收缩压对比(±s)

表3 两组患者心率及收缩压对比(±s)

注：a表示术中与入院时对比，P＜0.05

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2.3 两组患者SAS评分及对手术室舒适度评分对比

两组患者在入院时SAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组SAS评分显著低于对照组，生理与心理舒适度评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者SAS评分及对手术室舒适度评分对比[(±s),分]

表4 两组患者SAS评分及对手术室舒适度评分对比[(±s),分]

注：a表示术中与入院时对比，P＜0.05

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2.4 两组患者与医生的护理满意度对比

观察组患者及医生对护理工作满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5、表6。

表5 两组患者护理满意度对比[n(%)]

表6 两组医生护理满意度[n(%)]

3 讨论

随着医学技术的进步，剖宫产因其具有可择期、缩短产程及无痛等优点被越来越多的产妇所选择，同时在提倡二胎政策的驱使下，高龄孕妇，瘢痕子宫再次妊娠，导致临床中出现PPP患者的例数有所增加[7-8]。PPP病情凶险，为妊娠产后大出血的危险因素，因此临床中常通过择期并联合儿科、心外科、麻醉科等科室医生进行剖宫术，可及时处理术中突发不良事件。有研究表明，PPP患者在术后预后过程中存在明显差异，且明显与护理方法存在相关性，精细化护理在常规护理基础上将护理工作细致化，以此来降低患者发生不良情绪及并发症的概率，PPP剖宫产为高风险手术，患者心理存在较重的心理负担，且术中出血难控制，难预测，因此该研究实施更加精细的护理措施进行干预[9-10]。

该研究中观察组在基础护理基础上采用精细化护理，观察组手术时间、术中及术后出血量均低于对照组，同时观察组心率、收缩压及SAS评分均低于对照组，观察组生理与心理舒适度评分高于对照组(P＜0.05)，原因可能与精细化护理中术前提前准备好手术用品，包括静脉输液、输血、手术器械和仪器等，并做好消毒准备，调控好手术室温度、湿度等，应急方案各项物品均要备好，减少紧急救治情况下物品准备时间。同时术中密切关注患者生命体征，包括血压、心率等，安置膀胱截石位，并使用产褥垫，监测患者术中出血量，如发现患者生命体征存在异常或大出血，立即准备应急措施。术前患者可能对于自身病情较为担忧，同时由于患者对于手术相关程序等知识不够了解，产生焦虑及恐惧等不良情绪，术前不良情绪可能导致患者在术中机体发生应激性反应，对手术极为不利。该研究在术前对患者进行访视，告知术前及术中应注意事项，通过聊天的方式让患者增加亲切感的同时了解患者的心理，并以专业知识和角色对患者进行心理疏导，减少患者不良情绪。在术前主动与患者打招呼问好，并向患者介绍该次手术的相关人员及手术流程，在手术过程中协助患者肢体摆放，与患者聊天减轻其麻醉穿刺疼痛等措施，提高患者心理与生理的舒适度，缓解不适感与不良情绪，有助于稳定患者的心率与血压。该研究与杨会义等[11]及李娜[12]的护理研究结果具有一致性，对PPP患者选择合理的护理方法，可降低缓解患者不良情绪及术中与术后出血量。此外，规范化管理医护人员的站位、仪器和药品等摆放，PPP剖宫产手术过程中存在较高风险，因此参与人员较多，提前根据手术流程及可能发生的情况摆放检查仪器，根据医护人员责任所在匹配位置，能有效缩短手术时间，当术中突发紧急情况时可有效快速地展开应急措施[13-14]。并在术后密切观察患者生命体征，询问患者子宫收缩情况并了解术后24 h患者出血量，当发现异常时，及时上报主治医生，尽早处理，避免病情进一步发展，加重病情，影响患者恢复[15-16]。该研究对两组患者切口感染、低体温及产褥感染等并发症进行研究对比，发现观察组术后并发症明显低于对照组，产后由于患者机体免疫下降，降低了生殖道的防御能力，生殖道易受病原体的侵袭，引起局部或全身的感染，而患者自身的身体素质及营养与机体的免疫相关，因此在将患者送入病房后指导家属对患者子宫进行按摩，促进恶露排出，合理摄入营养，利于患者机体的恢复，增强防疫能力，降低并发症的发生。该结果与张世丽等[17]和邢洁[18]对于PPP患者的并发症研究结果一致，通过护理干预，降低术后并发症。术后对患者及医师对该次护理工作的满意情况进行调查，结果显示观察组患者及医师的护理满意度较高，精细化护理的优点不仅在于对待患者疾病的护理过程中细致入微，提前干预潜在的风险，对可能发生的风险做好应对准备，并加强患者与医务人员之间的沟通与交流，同时尽量给患者创建轻松舒适的环境，与患者提前做好沟通与心理辅导，减少患者的焦虑情绪，保证患者术中血压与心率的稳定性，降低术中应激反应，利于术后恢复，提高患者与医生对护理工作的满意度，与蔡幼萍[19]与王爱兰[20]的研究结果具有一致性。

综上所述，精细化护理模式在PPP患者中应用，充分的术前准备，密切手术配合，可有效缩短手术时间，减少患者术中和术后24 h内出血量以及术后并发症发生率，减少患者的焦虑情绪，为患者提供良好的手术环境，可稳定患者术中的血压与心率，减轻焦虑情绪和生理与心理上的舒适度，同时提高患者和医生的满意度。