1 例下肢静脉溃疡周围皮肤管理的护理体会

王 科

（四川省成都中医药大学附属医院血管外科 四川 成都 610000）

伤口周围皮肤的护理对于下肢静脉溃疡患者是很棘手的问题。皮肤的生理改变是由于静脉循环的改变引起的。静脉系统的高压导致水肿，红细胞和其他一些大分子漏出到血管外间隙。血红蛋白铁色素的释放导致皮肤呈现褐色[1]。慢性静脉溃疡的患者常有脂质硬皮病、色素沉着、皮肤干燥、鳞屑、萎缩和静脉淤血性湿疹[2]。因此溃疡周围皮肤尤为脆弱。对于下肢静脉溃疡伤口护理历来集中在伤口床上，但溃疡周围的组织环境也非常重要，因为不能保持皮肤的完整性可能会影响愈合的结果[3]。本文作者总结了1 例因静脉溃疡周围伤口皮肤管理不当而导致周围皮肤损伤延缓了创面愈合案例，现报道如下。

1.一般资料

患者男性，67 岁，患者一月前无明显诱因下出现左下肢内侧、外踝处破溃，在当地医院换药后，未见明显好转，于2021 年2 月22 日以“左小腿静脉曲张破溃伴感染”入院。查体：左小腿静脉曲张，足背动脉搏动良好，ABI:1.10，左小腿轻度浮肿，足背稍明显，足靴区皮肤色素沉着，可见两处伤口，内侧伤口大小6.1 cm×4.0 cm×1.0 cm，外踝伤口大小为3.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，伤口基底为75%黄色组织，25%红色组织，基底肉芽纤维化，渗液量大，呈淡红色，周围皮肤色素沉着，干燥。予以抗感染、疏通循环及全身支持治疗，根据伤口评估情况，经过清创、处理感染、湿性平衡等干预，对伤口采取个性化处理，患者伤口愈合良好，出院至伤口门诊换药。经过1 周的换药后，伤口缩小至4.0 cm×2.5 cm×0.3 cm，2.2 cm×1.5 cm×0.2 cm，伤口基底为100%红色肉芽组织，伤口周围皮肤可见明显好转，伴大片红斑。

2.护理问题

（1）焦虑：担心治疗费用及疾病愈合。（2）知识缺乏：缺乏静脉溃疡相关知识。（3）皮肤完整性受损：与溃疡导致延迟愈合有关。

3.护理难点

（1）伤口周围皮肤管理不当，导致创面扩大。（2）伤口初始面积较大，难治愈，易复发。（3）患者文化水平低，沟通困难，担心预后，不愿面对伤口。

4.护理目标

（1）解决伤口周围皮肤问题，促进伤口正常愈合。（2）患者焦虑缓解，能正确面对伤口问题。（3）患者了解静脉溃疡相关知识，配合压力治疗。（4）患者伤口维持湿性愈合环境，促进伤口愈合。

5.护理措施

（1）局部护理：目前伤口创面新鲜，有健康血流的肉芽组织增生，创缘上皮开始增殖，但周围皮肤出现浸滞，大片红斑。处理重点是有效管理渗液，保护创面周围皮肤，维持适度平衡和促进肉芽组织增生。处理：0.9%氯化钠溶液棉球清洗伤口及周围皮肤，去除创面残留分泌物，根据创面选择藻酸盐促进肉芽生长吸收渗液，根据伤口的形态裁剪，顺应伤口床的轮廓；创面周围出现大面积红斑考虑为接触性皮炎，因此将外层泡沫敷料换成无菌纱布，破溃的皮肤涂抹表皮生长因子，没有破溃的皮肤涂抹润肤赛按摩吸收，外层再喷洒3 M 液体敷料。喷洒后在皮肤表面可快速形成保护膜，隔离保护受伤皮肤免受渗液的刺激。采用普通绷带、弹力绷带和自粘绷带多层绷带，从足背开始，螺旋缠到膝关节下1 指，每圈重叠1/2，压力自下而上递减，嘱患者白天多行走，增加腓肠肌泵功能，促进静脉血液回流，减少渗液的渗出[4]。夜间抬高患肢高于心脏水平，减轻下肢水肿。根据伤口渗液情况，隔天换药一次。换药结束后，需要给患者给与弹力绷带或是弹力袜，促进静脉回流。在下肢皮肤的薄弱处，需要强化保护工作，预防破损。对于胶布过敏的患者，需要避免应用黏贴敷料或是胶布，将内层的敷料揭除时，需要先将干燥的内层敷料做好湿润处理，等其松软后，再将其轻柔的揭除，预防损伤新生的肉芽组织[5]。对于静脉下肢溃疡的伤口，因周围正常的皮肤会受其他因素的影响而出现红疹、浸渍等，故需要做好保护管理，如应用纱布将其隔开。对于多数下肢静脉溃疡的患者来讲，年龄一般均较大，并有行动不便的现象出现，因此，需要家庭采取有效的换药方式。即根据患者的实际情况，允许其在家中换药，提供持续的健康教育与换药指导，如电话咨询换药方法，网上传递伤口的相关照片，对溃疡的进展情况进行电话随访，定时提醒患者到本科室进行溃疡部位的清理，为患者将坏死的组织清除，加快愈合。

（2）全身支持：处理患者局部伤口的同时，鼓励多食鱼类、肉类、鸡蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高维生素饮食，注意个人卫生，每次换药前指导患者在家采用淋浴方式清洁皮肤，做好皮肤护理，避免皮肤损伤，为患者的恢复创造良好条件[6]。

（3）心理护理：因溃疡面积大，伤口历时长，因担心伤口不能愈合，给家庭造成经济负担，患者精神焦虑。针对患者的心理状态，我们选择性价比高的敷料，减轻患者经济负担，积极与患者及家属沟通，讲解疾病的相关知识。每次伤口处理后及时反馈，让患者了解伤口愈合的进展情况，提高患者对治疗的信心和依从性。经干预后，患者情绪稳定，心情平稳，对治疗充满信心，积极主动配合治疗。另外，主动与患者、家属做交流，为其指导疾病的发病原因、机制、治疗方案、治疗优点、相关注意事项等，让患者可以了解疾病，明白疾病的发病原因与治疗必要性，减轻心理压力的同时提升配合度，从而提高治疗信心，为促使病情恢复发挥积极作用。

（4）健康指导：根据患者的实际情况，为其制定个体化的健康教育方案。患者因现有的弹力袜应用时间较长而没有明显的弹力。及时向患者与家属说明要定期更换弹力袜及皮肤管理方法，说明选择合适弹力袜的重要性。同时向患者说明不良的生活方式与活动量，会影响下肢静脉溃疡周围皮肤的管理效果，还会影响下肢静脉溃疡皮肤的愈合。故需要耐心向患者说明弹力袜、弹力绷带的治疗重要性，要求患者遵医嘱应用相关药物，强化休息管理，叮嘱患者在休息时将患肢抬高，促进静脉回流，促进溃疡的愈合[3]。叮嘱患者溃疡愈合后要长时间穿弹力袜，同时讲解穿脱与清洁方法。同时，在健康指导下可以开展健康讲座，或是可以邀请治疗效果较好的患者进行现身说教，分享治疗与护理的经验，鼓励患者积极面对治疗，配合护理；同时在讲座中解答患者与家属的疑问，给予一定的肯定，帮助患者与家属树立治疗信心，提升自我护理能力。

（5）康复护理：静脉曲张的患者在坐位时双膝不可交叉过久，预防对腘窝静脉的回流产生影响。患者在卧床时，需要将患肢抬高30 ～40°，促进静脉的回流。在行走时，可采用弹力袜或是弹力绷带，促使静脉回流。在清晨起床后，及时穿好弹力袜，包括弹力绷带，在晚上卧床时将其拆除。包扎原则：必须从脚趾、足跟至膝下为止，对小腿与足浅静脉做好压迫处理。及时对患者的饮食进行调整，戒烟戒酒，预防血管受到相应的刺激，忌食辛辣的食物，多食用新鲜的水果、谷物、蛋白质等维生素类食物。

6.护理效果

经过一周的处理，溃疡周围浸渍皮肤及红斑好转，伤口也明显缩小，患者满意。

7.护理体会

周围皮肤护理是下肢静脉性溃疡治疗的重要环节。在治疗过程中，评估和仔细监测伤口周围皮肤的健康状况是基本的。使用屏障产品和保湿霜对周围可以起到保护作用，根据渗出液的水平对伤口选择适当的敷料，并仔细决定敷料的更换频率，避免使用。应用绷带系统可以促进血液、淋巴液回流，减少组织液渗出。对于伤口周围皮肤的管理关键还是要预防。目前关于伤口周围潮湿性伤口损伤的治疗较少，缺乏对于各种皮肤保护方案有效性、可行性比较的研究，对于皮肤浸渍护理仍需不断去探索和研究，优化方案。便于护理人员选择和提供最佳的预防和护理措施，减轻患者痛苦，提高生活质量。此外，下肢静脉性溃疡在非手术治疗过程中，需要以消除感染、处理渗出液、预防药物性刺激、抬高患肢为主要原则，同时还需要适当增加休息量，应用弹力绷带与弹力袜，对其产生压迫作用，为溃疡愈合奠定良好的基础[4]。另外，因下肢静脉性溃疡的愈合难度较大，且还易反复发作，故需要在治疗中结合有效的护理理念，定时对溃疡面进行换药处理，使溃疡保持在微湿、低氧的环境中，促进上皮化，预防肉芽组织过度增生，抬高患肢，并与相关护理措施相结合，如饮食护理，心理护理等，促进伤口可以尽快愈合。同时重视皮肤护理，如不重视皮肤护理与保护，皮肤易出现新的溃疡，故采用皮肤护理，对预防或是减少新的溃疡出现具有积极作用。