零缺陷管理理论在病案首页质量控制中的应用

初红

（威海市立医院，山东 威海 264200）

病案是医务人员对患者患病诊治的重要记录，是第一手临床资料，其直接反映医院的医疗管理水平。病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，通过分析病案首页可以准确的了解患者的基本信息及医院的医疗水平。2011 年卫生部印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》明确规定住院死亡、医院感染手术并发症以及患者安全等7 大类指标，而上述指标需要在病案首页进行反映。所以提升病案首页填写质量成为现代医院管理制度建设的核心，但是根据调查目前医院病案首页管理仍然存在不少问题，为此本文结合多年工作经验，立足于零缺陷管理视角，详细分析零缺陷管理理论应用于医院病案首页质量控制的具体措施及价值，以此为今后工作提供实践参考。

一、医院病案首页质量缺陷所产生的不良影响

医院病案是医院核心竞争力的重要表现之一，在现代医院管理制度下，病案不仅是医疗、教学的第一手资料，也是综合评价医院治疗、技术的重要依据。随着DRG 付费改革的实施，尤其是2019 年国家医保局联合四部门公布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》将病案首页数据质量由幕后推向台前，要求医院必须要做好病案首页的数据填写工作。但是根据调查如果医院病案首页质量存在缺陷就会产生以下不良影响：一是病案首页质量缺陷会阻碍DRG 改革。目前医疗付费采取的是分组模式，如果病案首页信息填写不正确就会容易出现ADRGs 分组异常风险。例如产科患者是以入院分娩为目的，但是医生在病案首页中填写的诊断结果为：会阴裂伤1°，手术：会阴裂伤修补术。病案管理人员看到病案首页会直接给予会阴裂伤缝合术的编码，结果导致手术逻辑错误，这样会导致分组器对手术不识别，影响患者的正常报销；二是影响医院绩效考核，存在经营风险。2019 年国家卫健委提出要将病案首页质量纳入到三级公立医院绩效考核中，充分表明国家对病案首页质量的重视程度。如果医院病案首页存在质量缺陷则会导致医院的绩效考核，甚至会影响医院的等级评审资格。例如陕西省某医院因病案首页数据被改动，导致医院的手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%，最终被取消该年医院等级评审申报资格；三是病案首页质量缺陷会影响病案复印工作效率和服务质量。复印病案首页是医疗费用报销的必备资料，例如在报销血液使用费用时，需要患者复印病案首页。如果病案首页存在质量缺陷时，病案管理人员需要通知临床医生进行修改，这样一来需要患者等待病案首页信息修改完毕之后才能进行复印，这样无疑会增加患者的负担。而如果患者复印了存在错误的病案首页信息，则会影响其后续的各种报销，无疑埋下了医患纠纷。

二、零缺陷管理理论在病案首页质量控制中的应用价值

零缺陷思想是由菲利浦·克劳斯比在20 世纪60 年代提出的，并且在美国推行实施，随后零缺陷思想在日本制造业全面推广，使得日本制造业的产量质量得到大幅提升，并且一跃成为世界先进制造业国家。零缺陷管理被称之为“缺陷预防”，其主要是通过发挥人的主观能动性进行经营管理，强调的是预防系统控制和过程控制。基于当前医院病案首页所存在的质量缺陷问题，将零缺陷管理理论应用到病案首页质量控制中具有重要的价值：首先零缺陷管理理论实现了全过程的监管，其在病案首页中的应用可以有效解决病案首页信息填写错误的问题。医院病案首页填写有着严格的质量要求，尤其是实施医疗付费改革之后，要求医院病案首页要准确记录各种指标数据，而实施零缺陷管理理论之后则可以有效解决病案首页数据信息填写错误的现象，有效解决病案首页数据失真的弊端；其次零缺陷管理理论提升了医院档案首页信息化发展。根据调查相比美国等发达国家而言，我国病案首页信息化程度还不高，尤其是在ICD 编码方面，医院的准确率不足60%，而采取零缺陷管理理论之后，倒逼医院档案首页改革，从而有效提升了医院病案首页的信息化；最后零缺陷管理理论在病案首页质量控制中的应用提升了病案首页的持续改进。病案首页质量问题的存在严重阻碍现代医院管理制度的建设，而零缺陷管理理论的运用则可以推动持续的改进体系，实现了病案首页质量控制的常态化管理。

三、零缺陷管理理论在病案首页质量控制的具体应用步骤

零缺陷管理理论强调准确无误，其完全符合医院病案首页质量控制要求。结合多年工作经验，零缺陷管理理论在病案首页质量控制中应用需要采取以下措施：

1.病案资料的收集整理工作。病案资料是做好病案首页质量控制工作的基础，是实现零缺陷管理的前提。在病案资料收集整理阶段主要是有效运用零缺陷管理理论实现对病案首页的审核整理：首先对于医院各科室送达的病案信息进行分析，审核病案材料的真实、准确以及完整性，如果出现不符合归档要求的则要及时通知相关科室进行整改。例如在病案首页填写中经常会出现各种错误，比如主要诊断选择错误、首页漏项、首页填报内容与病历内容不一致等缺陷。因此病案档案管理人员需要对病案首页信息进行审核；其次优化病案首页交接程序。以往的病案交接存在“自助式”的缺陷问题，这样容易出现环节上的漏洞，因此为了避免出现失误，医院要引入零缺陷管理理论，从病案交接方式入手。例如要求相关科室要使用订书机将病案装订，待病案经过各环节确认完全达到归档条件时由病案管理人员进行规范装订后上架。

2.病案信息加工质量控制。病案首页是准确反映医院医疗水平的依据，是体现患者基本病情的重要载体。病案管理人员需要根据科室提供的病例信息进行加工，按照国家的要求做好病案首页信息的填写。然而由于病案人员对于编码知识掌握不牢，导致在后期信息加工处理上容易出现各种错误。而引入零缺陷管理理论则可以有效解决病案首页信息加工质量缺陷问题。具体操作措施为：一是要建立畅通的首页数据填写通道，保证病案首页信息数据可以及时有效的进行上传。基于DRGs 改革的实施，要求医院必须要加强对病案首页数据的监管，防止出现数据信息失真现象，因此医院要按照卫建部门的要求统一接口，保证病案首页数据的准确；二是强化首页信息导入及完成校对。传统的人工手工录入方式存在实效短，错误多等弊端，因此在病案信息加工阶段引入零缺陷管理思路，建立完善的标准疾病诊断系统可以为临床医护人员提供完善的工作依据，尤其是通过引入信息采集自动导入系统后可以将病案首页信息与系统信息进行无缝对接，从而有效减轻了临床医生的填报压力，提升了病案信息的加工质量。

3.病案首页归档存储质量控制。在病案首页归档中引入零缺陷管理理念主要的措施为：一是开展病案首页系统监控，病案首页是准确反映医疗数据的载体，为了保证病案首页的归档质量，医院要依托零缺陷管理理念要求，强化对病案首页的全程信息监控；二是要加强对数据质量的终末审核。这里的数据质量终末审核是指病案首页数据在上报卫健统4 表的最后一次完整的审核，不再是对数据完整性准确性进行审核，而是确保首页数据与住院病案首页数据采集接口标准是否一致；三是要加强病案首页的规范填写，做好现存缺陷的积极整改。医院要严格按照要求做好病案首页信息的填写，结合相关规范要求对病案首页问题进行分析与整改，尤其是要注重总结经验。

四、零缺陷管理理念在病案首页质量控制中应用的保障措施

为了有效将零缺陷管理理念应用到病案首页质量控制中，医院必须要做好以下工作：

（一）加强教育培训，提升病案管理人员的专业素养

基于医疗付费改革的深入实施，要求医院要做好病案首页质量控制工作。医院病案管理人员是病案首页质量保障的之一，为了切实将零缺陷管理理念融入到病案首页质量控制中需要从人员培训入手：一是要加强教育培训，提升病案管理人员的质量控制意识。由于病案首页所涉及的信息比较多，如果出现质量缺陷问题则会引发系列问题，为此医院要加强对病案管理人员的教育培训，让病案管理人员树立质量控制意识。比如针对病案管理人员对病案首页信息审核不严的问题，医院要定期开展警示教育，增强病案管理人员主动投入病案首页信息审核的意识；二是要提升病案管理人员的编码能力。根据调查病案管理人员编码能力匮乏是影响病案首页质量的重要因素，为此医院要立足于医改新要求，不定期组织病案管理人员开展技能培训活动，提升其编码水平。例如医院要建立院内及省级编码沟通平台，多举措提高自身及省内同行编码水平，随着省内同行之间的不断交流，催促编码员自觉主动地持续提高自身编码知识及专业素养。

（二）构建病案管理信息平台，实现对病案首页的动态监控

为构建零缺陷病案首页质量控制体系，医院必须要依托大数据技术构建病案首页管理信息平台，实现对病案首页的动态化监控。一是医院要加快推进病案档案的信息化建设步伐，为患者及病案管理人员提供精准的信息。根据调查目前三级甲级公立医院在病案管理上仍然没有实现全程信息化，制约病案首页信息质量。为此医院要加快推进病案信息化建设；二是质控人员在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警、提醒临床医师及时发现病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。

（三）建立完善的沟通机制，强化问题整改

基于病案首页质量控制要求的不断提高，医院病案管理部门要本着服务临床的理念，加强与相关部门的沟通，例如病案管理部门要及时与临床科室进行沟通，及时就病案首页中所出现的质量问题进行反馈与探讨，以此提升病案的质量。与此同时还要建立完善的问题整改机制，充分发挥纪委等部门的监督作用。

总之，基于医疗改革的不断推进，面对病案首页质量控制的新要求，医院要运用有效手段将零缺陷管理理论应用到病案首页质量控制中，以此提升病案首页质量，减少病案首页资料缺失等问题，推动现代医院管理制度的发展。