强制性使用运动疗法对正中神经损伤后功能恢复的影响

徐智韬 章闻捷 周盼盼 李莉莉 李伟利 杨 威

正中神经损伤主要表现为手部感觉减退或异常，严重者可表现为手部不能活动[1]，而神经损伤后生长速度缓慢、神经与周围组织黏连、肌肉萎缩均将影响手部精细功能。手术是目前常用治疗方法，而术后良好的康复治疗手段可更快更好促进手功能恢复。强制性使用运动疗法（constrained-induced movement thera-py，CIMT）是Taub 等[2]在猴子单上肢去神经后，固定健侧肢体诱导患肢使用而提出的治疗技术，近年来常用于卒中患者上肢功能恢复，国外学者研究发现，CIMT 对周围神经损伤具有较好疗效，本研究将探讨CIMT 对正中神经损伤后功能恢复的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月—2021 年1 月在浙江省人民医院康复医学科病房或门诊接受治疗符合临床诊断与电生理检查的正中神经损伤患者42例，其中左侧损伤18例，右侧损伤24例，因交通事故致伤者15例，机器绞伤者8例，玻璃割伤者3例，长期腕管压迫致伤者10例，过度活动致伤者4例，其余2例。按随机数字表法分为对照组与试验组，各21例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（审批号：2021QT170）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[3]：（1）年龄＞18 岁；（2）肌电图（electromyography，EMG）检查提示指屈肌、拇对掌肌等轻中度失神经支配；（3）Ⅳ区正中神经损伤，手部肌肉萎缩，手指呈“猿手”；（4）手部拇指、食指及中指末节感觉功能障碍；（5）病程6 个月内，行正中神经松解术或正中神经移位术后；（6）患者签署知情同意书。排除标准[4]：（1）中枢神经系统损伤患者；（2）合并糖尿病、神经根型颈椎病等影响周围神经系统疾病患者；（3）上肢运动、感觉功能等完全消失者；（4）骨折未愈合、肌腱断裂未恢复者；（5）既往有严重脏器功能衰竭者；（6）听力障碍、严重认知障碍、无法配合实验操作者。

1.3 治疗方法 所有患者均接受常规康复治疗，包括（1）药物治疗，口服甲钴胺片0.5mg/次，维生素B1片10mg/次，每天3 次；（2）物理因子治疗如超声波治疗频率1MHz，强度1W/cm2，每次10min，肌电生物反馈，双通道治疗模式，频率30～50Hz，每次治疗15min，每周5 次；（3）运动疗法，指间关节全范围被动活动，手指屈曲、手腕屈曲、拇指对掌渐进抗阻肌力训练，每次30min，每周5 次。两组治疗均由已取得康复医学治疗技术资格证的治疗师完成，持续治疗8周。

试验组在常规康复治疗的基础上增加CIMT 疗法，具体内容为：（1）除卫生问题及短暂休息时间外，患者大多数日常时间健侧手以束缚带限制其活动；（2）训练项目[5]包括系扣子、剥豆子、拧螺丝、剪纸、抓物移动、五指张开并拢、拇指侧捏滑动、招财猫手势等，每个动作10 次1 组，重复10 组，每组间休息30s，每周5 天，持续治疗8 周；（3）塑性技术（shaping，SP），以任务为导向训练，将训练动作分解为数个小动作，并逐渐增加训练难度，每个动作难度微高于患者可完成难度，训练中给患者提供指导性信息，及时反馈、指导与鼓励；（4）转移包技术（transfer package，TP），一种行为技术，目的将训练中的成果转移至日常生活活动中，治疗前与患者及其监护人签订行为合同，限定患者在治疗内外使用患侧手指完成活动及限制监护人对患者过多或过少的辅助，训练中患者记录家庭日记，记录每日患肢使用情况，治疗后布置患者家庭作业，鼓励患者日常生活中使用患侧手指。

1.4 观察指标 由同一名已取得康复治疗资格证的治疗师于治疗前、后进行评定。

1.4.1 正中神经功能评定[6]根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定标准评定，主要检测患指总主动活动度（total active motion，TAM）、屈腕肌力、手掌侧感觉及拇对掌情况。TAM 为患肢食指、中指TAM 平均值。总分16 分，4 分以下为差，5～8 分为可，9～12 分为良，13～16 分为优，优良率为（优+良）例数/总例数×100%。

1.4.2 正中神经支配肌肉肌力评定[7]采用徒手肌力检查法（manual muscle testing，MMT）评估指浅屈肌、拇对掌肌及第1、2 蚓状肌。采用0～5 的赋值方法，0 级肌力赋值为0，Ⅰ级肌力赋值为1，Ⅱ级肌力赋值为2，Ⅲ级肌力赋值为3，Ⅳ级肌力赋值为4，Ⅴ级肌力赋值为5。

1.4.3 正中神经的神经传导速度及波幅的测定 采用加拿大表面肌电分析系统SA7550，检测前确保受检者常规复温，皮肤温度31～34℃，刺激电极置于患侧手腕部正中神经走形位置，针电极刺入中指指深屈肌肌腹，记录正中神经的传导速度及波幅值。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内数据比较采用配对t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组正中神经损伤患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组正中神经损伤患者一般资料比较

2.2 两组正中神经损伤患者治疗后正中神经功能评定优良率比较 治疗8 周后，试验组优良率明显高于对照组，试验组较对照组正中神经功能评定明显优化，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组正中神经损伤患者治疗后正中神经功能评定优良率比较

2.3 两组正中神经损伤患者治疗前后MMT 比较治疗前两组患者的指浅屈肌、拇对掌肌及第1、2 蚓状肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8周后指浅屈肌、拇对掌肌及第1、2 蚓状肌肌力明显改善（P＜0.05），且试验组肌力较对照组改善明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组正中神经损伤患者治疗前后MMT 比较（）

表3 两组正中神经损伤患者治疗前后MMT 比较（）

注：对照组采取常规康复治疗手段；试验组在常规治疗的基础上增加强制性使用运动疗法；MMT 为徒手肌力检查；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

2.4 两组正中神经损伤患者神经传导速度及波幅比较 治疗前对照组与试验组正中神经传导速度及波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗8 周后患者正中神经传导速度明显增加（P＜0.05），波幅明显增大（P＜0.05），且试验组较对照组优化明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组正中神经损伤患者治疗前后正中神经传导速度、波幅比较（）

表4 两组正中神经损伤患者治疗前后正中神经传导速度、波幅比较（）

注：对照组采取常规康复治疗手段；试验组在常规治疗的基础上增加强制性使用运动疗法；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3 讨论

正中神经损伤后神经轴突受损，神经营养因子不能正常输送，神经元缺乏营养而死亡。轴突再生速度缓慢，需较长时间生长至周围靶肌肉，靶肌肉因失神经支配出现营养性及失用性萎缩，损伤处周围组织出现水肿、无菌性炎症，导致瘢痕组织增生，压迫正中神经，进一步使正中神经产生粘连及卡压[8]。随着结缔组织增生，失神经支配时间延长，运动终板退化变形乃至消失，与神经元联系产生不可逆性中断，最终患者手指精细功能受损，基本日常活动无法正常完成。本研究发现，CIMT 疗法对正中神经损伤后的功能恢复显著，可改善肌肉萎缩，增加失神经支配肌肉肌力，显著改善患侧食指、中指TAM 及指屈肌、拇对掌肌力、手部感觉（P＜0.05）。

正中神经损伤后遗留的“猿手”、肌萎缩及感觉功能障碍不仅严重影响患者日常生活自理能力，还对患者心理造成极大负担，是目前临床需要急切解决的问题之一[9]。Li 等[10]采用神经营养因子治疗周围神经损伤大鼠，发现雪旺氏细胞大量增值，神经再生及髓鞘化加快。Wu 等[11]通过对24 只神经根横断后直接吻合的大鼠电针刺激受损神经，并分别于1、4个月观察大鼠双侧体感皮质及行为活动，发现大鼠感觉功能改善，运动协调性增加。黄琴等[12]在尺神经损伤早期阶段通过介入主被动运动疗法可明显改善腕手关节TAM。尽管在TAM 恢复、手掌畸形及感觉功能改善方面，本研究成果与国内外研究基本相似，不同点在于本研究采用CIMT 疗法限制健侧肢体活动，强迫对患侧手的重复性使用，使患者更注意于患手的功能，以任务为导向，分解治疗动作并提供明确反馈及口头强化逐渐逼近运动或行为目标，从而减少肌萎缩程度，改善手部畸形，恢复手指精细功能。研究发现，在常规康复治疗的基础上增加CIMT 疗法治疗8 周后患手正中神经功能明显改善（P＜0.05），指浅屈肌、拇对掌肌、蚓状肌肌力显著增加（P＜0.05），正中神经传导速度及波幅明显优化（P＜0.05）。其原因可能是CIMT 疗法抑制对侧大脑皮质兴奋性，增强患侧大脑皮质兴奋性，使双侧半球兴奋性趋向平衡，失神经传入后的大脑皮质功能区再次激活，患侧肢体被重新控制。

周围神经损伤后神经失传入，相应皮质逐渐萎缩并沉寂，同时相邻的皮质功能区迅速侵占该皮质功能区，并逐渐转变为完全失神经传入，影响受损伤侧肢体功能的表达。CIMT 疗法应用于正中神经损伤患者基于大脑皮质的可塑性及克服习得性废用，刺激引起损伤侧大脑半球的兴奋性，患侧神经元突触重新激活，经时间与空间的不断累积作用，脑皮质实现功能重组，加速皮质功能重塑及神经元突触再生，同时减少损伤侧皮质功能区被侵占程度[13]。Rostami等[14]的研究验证了CIMT 疗法对正中神经、尺神经损伤后功能修复的可行性。此外本研究中对患侧肢体的重复性使用可逐渐扩张血管，改善神经及周围组织的血供及营养代谢，增加神经肌肉兴奋性及生物活性，改善神经再生微循环，促进神经再生。值得注意的是虽然早期康复介入可有效阻止肌腱与尺神经间的粘连，避免瘢痕对神经的严重损伤，但过度的活动将产生较大的神经张力，抑制轴突再生，干扰神经生理功能恢复[15]。因此在本研究中CIMT 疗法应用行为技术，分解训练动作，降低训练难度，以任务为导向逐渐增加训练复杂性，避免过强过大活动使神经损伤处张力增大明显。相对于对照组，试验组增加了SP 与TP 行为技术，构建回归家庭的训练任务，使患者将习得的技巧应用于日常生活中，并及时给予患者反馈，增加训练的趣味性及患者医从性同时强化训练效果[16]，这与Rostami 等[17]的研究类似。

综上所述，CIMT 疗法对正中神经损伤后功能恢复具有较好的疗效，且优于常规康复手段，临床上可考虑作为正中神经损伤手术后功能恢复的附加治疗措施。但本研究仍存在一定的局限性，今后需增大样本量，加大对重度、高位正中神经损伤的早中晚各阶段更细致更进一步深入研究。