从三焦辨治慢性萎缩性胃炎*

陈周燕，杨晋翔

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要病理特征为胃黏膜炎症和腺体数量减少，CAG伴肠上皮化生和中、重度不典型增生，有较高的癌变率，被认为是胃癌前病变。本病在中医学中属“胃痞”“胃痛”“反酸”等范畴。患者通常表现为胃脘胀满、疼痛、嗳气、呃逆、大便不畅等，主要病因为外感六淫、饮食失调、情志不畅、劳逸失宜、脾虚体弱等[1]。现代医学治疗以根除幽门螺杆菌感染、抑酸、保护胃黏膜等为主，存在易复发、副作用大等不足，而中医药从整体角度出发，采用辨证论治，在阻断和逆转CAG癌变方面取得了较好疗效。目前中医治疗本病多从脏腑辨治，但CAG症状复杂多样，涉及三焦证候，因此从三焦辨治符合CAG疾病特点，更好地体现了整体观。

1 三焦与脾胃

1.1 三焦为通路 《难经·三十一难》[2]曰:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”“三焦者，原气之别使也，主通行三气”。三焦能使气血贯通于人身上下[3]，说明三焦是人体中气行之路，因而能引导阴阳之气，各从其道运行于体内外器官组织之间，进行新陈代谢。前人对三焦功能的认识主要有：主持诸气、通行相火、运化水谷。后世对于三焦有了更深层次的认识。苏云放[4]认为三焦是由膲膜层所构成，膜与膜之间形成的空隙廊道，具有流通气血、传化水谷、通行相火、通行元气、荡涤秽浊的通透性功能；姜良铎将三焦的形象和功用比作四方通畅的通管，是水气、少火、水谷通行的管道[5]；黄文政等[6]认为三焦是一种膜状网络组织，是五脏六腑物质输送与功能调解的主要通路，因此将三焦的整体疏导调节作用称为“三焦网络调节机能”。三焦为气血津液在脏腑间传递的通道，其功能可以概括为水道、谷道、气道、火道的通路。

1.2 三焦之四道与脾胃的生理联系 三焦总司人体气机，为气的通路，自然界之清气由上焦气道进入中焦脾胃，化生宗气、中气，经由气道布散全身。三焦得以主持诸气，气机轮转的核心是脾胃中土的和化作用，可见脾胃升降为三焦升降之枢，两者可在生理病理上相互影响。三焦为水液运行的通道。《素灵微蕴》[7]曰：“三焦亦合于肾，而别为孤腑，以三焦水道所出”“别回肠，注于膀胱而渗入”。水液代谢经由三焦水道从胃肠进入膀胱，排出糟粕。虽然水液代谢是由脏腑协作完成，但其升降出入，循流周身，是以三焦为通道实现的[8]。同时，土可制水，使进入人体的水液保持在合理范围，不至于溢出水道，泛滥脏腑肌肤。水液运行的关隘为脾胃，水液运行的结构基础为三焦水道。脾胃与三焦共同助水液调达。《难经·三十一难》[2]曰：“三焦者，水谷之道路”，指出三焦为谷道的性质，具有传化水谷精微并排泄糟粕的作用，能传化脾胃腐熟化生的营养物质。三焦和脾胃都属于中医学中的消化体系，两者是出与入的统一体，使精微送达机体，营养脏腑四肢百骸。焦,指火所伤[9]。三焦有火，为相火，由肾精所化生，是人生命的根本，经三焦敷布于周身，激发机体功能。“命门相火布于三焦”，相火的运行通路就是三焦。脾之健运化生精微，胃之受纳腐熟都需要三焦相火的温煦。相火通过火道，为脾胃提供热量，使胃内保持适宜的温度以腐熟食物化生精微。

2 从三焦角度揆度CAG病因病机

2.1 气道不利 脾胃斡旋三焦气机升降，气机不利是CAG的基本病机。三焦气道不利主要包括气之有余、不足、运动失常3个方面。气有余则为胀，脾胃所运化之气无法疏散，则常表现为胃脘胀满、纳差。三焦之气不足，日久脾胃之气亦不足，寒气易克之，胃阳被遏，出现泄泻等症状，如《诸病源候论》[10]言：“三焦之气不足……或泄利，或胸满，或食不消。”气道不利，脾升胃降失运，则水反为湿，谷反为滞，纳运不得相济，患者上可见胃痛、反酸、呕吐、呃逆等症状，下可见便溏、肠鸣等症状。病程日久，气滞、血瘀、火郁、痰凝、湿阻，寒热互结，运化不及，中焦虚弱，气血生化乏源，则见面色萎黄、纳差、头晕，甚则见脏器下垂等脾气下陷之症。CAG伴中、重度不典型增生患者常呈现此种虚中夹实之象。黄元御在《四圣心源》[11]中描述中气为“济水火之机，升降金木之轴”。脾胃升降之枢异常亦影响肺的宣降，大肠失于传导，导致大便秘结、泄泻等。三焦气道阻滞，致使产生湿、痰、饮、水、瘀等病理产物，难以运化排泄，成为CAG癌毒产生的基础。

肝主气之疏泄，大多数CAG患者存在焦虑、抑郁等情绪问题，气道不利，肝郁日久化火犯胃，胆附于肝，胆汁随肝气上逆入胃，可见呕吐酸水、口苦口干。胆汁反流是慢性胃炎常见的病因，姜树民认为反流的胆汁为热毒之邪，肝胃不合，灼伤胃络，则出现血败肉腐之病理表现，长期反复不愈，发为CAG[12]。

2.2 谷道失常 《素问·六节藏象论篇》[13]云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”脾胃腐熟消化，化成精微经由谷道布散，同时三焦谷道也在某种程度上参与运化水谷。谷道失常，则饮食物的消化吸收受阻。饮食积滞于谷道，影响及胃，则发为腹胀、反酸、嗳气、呃逆等。胃中水谷精微不能及时通过三焦输布至肺进而宣发全身，反积滞胃中，进而加重实邪积滞。如《赤水玄珠全集》[14]云：“食郁者，其状嗳酸，胸腹胀满，不能食，或呕酸水。”因三焦气血阴阳亏虚，致谷道虚者，无力输布精微，积滞于胃，久则胃弱不能消食，虚中夹滞，生化无源，则胃逐渐失去营养基础。久之，气虚推动无力，则湿聚为水，血虚则胃无所养，气虚而血滞，形成血瘀，成为CAG发病的基础。

幽门螺杆菌感染是CAG发生的重要病因，经由谷道传入。幽门螺杆菌感染属于中医的“邪气”范畴，有研究[15]发现，幽门螺杆菌感染相关的慢性胃炎多见于脾胃湿热证和肝胃郁热证。邪侵入胃，盘踞中脘，脾胃运化失常，久则气滞湿阻、热壅血瘀损伤胃体，或是谷道进食滋腻之品，化生湿热，湿裹邪困，伤脾损胃，日久不愈。

2.3 水道不畅 三焦水道不利，则传输不畅，体内浊液不能外排，致水湿内停。陈修园在《时方妙用》中记载：“水道为行水之道，三焦得职，则小水通调。”[16]脾喜燥恶湿，水道实者，水溢中脘，不能制水，水液不能正常吸收、布散与疏通，则发为口干、消谷善饥的胃阴虚证；或水道失常，肾不能正常分布和排泄水液，进而上焦水泛高原，中焦水留中脘，下焦水乱二便，湿滞肠道，则患者会出现恶心、大便黏滞，泄泻等；湿邪郁久化热，则患者会出现胃脘嘈杂、口苦、嗳气、呕吐、舌红苔黄腻的表现。三焦水道虚，无力疏散水液，停留于胃，产生痰饮水湿等病理产物，进而消耗胃之正气，胃之防御减弱，虚实夹杂，给癌毒留下可乘之机，发为CAG。

2.4 相火异常 李东垣在《脾胃论》[17]中论述了脾胃与相火在病理上相互影响：“相火、下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚，不能涵养后天，土不制水，致相火妄动，反过来相火妄动也会影响脾胃正常生理功能。情绪妄动、五志化火或过服温燥等，可导致相火妄动，上窜中上焦，火胜乘其土位，从而出现胃痛、口臭、痤疮等症状。若脾胃过度运化，则精微物质无法正常生成、输布。相火是生命的本源[18]，胃失去相火的温煦作用，脾胃无法正常腐熟水谷，常见表现为食少不化，面黄肢冷。正如赵献可在其《医贯》[19]中论述了相火对脾胃的影响：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化也。”

“百病皆生于气”，三焦为一身之气升降出入的通道[20]，人体的一气周流是以脾胃为枢机，因此，气道不利是CAG的先发病机。谷道、水道为机体输布精微，是发病的重要病机，火道为其余三道和脾胃提供热量，为发病的根本病机。三焦发病虽各有侧重，但其生理病理每每互相交织，气道、谷道、水道、火道也与脾胃互相影响。

3 三焦并治，四道同调，辨治CAG

3.1 通上焦，轻宣化滞 上焦为气、水、谷进入机体的源头，宜通利，用药以轻清升浮为主，以达上焦。三焦不畅，气郁为先，因此治疗上首先做到去上焦气道实邪，以扫清三焦通道的障碍。气道实者，疏通气道气机可用香苏饮加减。香苏饮为治疗气滞型CAG的基础方，方中紫苏叶、香附宽中行气，疏肝止痛；陈皮行气理中，除痞满；炙甘草调药和中。诸药配伍，使三焦气道得通，脾胃得运。如遇偏寒者，可加荜澄茄、高良姜以行气散寒；吞酸者加瓦楞子等制酸，可合左金丸、乌贝散。

上焦水道实者，水液不畅致水湿泛滥，可用三仁汤行气化三焦湿，行气道调水道。吴鞠通《温病条辨》[21]曰：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”三仁汤中杏仁宣通肺气通大肠，对于CAG大便不畅患者，效果良好。白蔻仁醒脾化湿，尤其针对CAG因痰湿郁阻所致胃气上逆病证，黄元御《玉楸药解》[22]谓“白豆蔻清降肺胃，最驱膈上郁浊，极疗恶心呕哕。”薏苡仁淡渗利下焦水湿。全方合用以达宣上、畅中、渗下而化三焦之湿的功效，此方为通三焦水道的代表方。

3.2 调中焦，升降得利 中焦为饮食物运化的主场所，以谷道不利常见。CAG患者久病脾胃谷道实者，饮食积滞，可选保和丸。方中山楂、神曲、莱菔子消导化积，可恢复三焦、胃“以通为用”的性质；陈皮、法半夏、茯苓燥湿化痰，可除食积郁久所化之痰，食积去，则痞满消。费伯雄在《医方论》[23]中记载“凡郁病必先气病。”谷道的食积追溯演变过程，可以发现，以气道郁滞为先，因此，开谷道，须酌加行气宽中之药，如紫苏梗、陈皮、枳壳，以风行气，消积化滞，可应用到CAG的不同证型中。

脾胃是气机升降之枢，中焦气道运动失常是CAG的关键病机，患者常表现为胃脘痞满、呕吐肠鸣，可通过调理气道气机升降，恢复脾胃功能。上下交病当取其中，可用半夏泻心汤加减。方中半夏辛温降逆止呕，散结除痞，配伍辛热之干姜温中焦。黄连、黄芩苦寒泄热。四药相伍，一寒一热，达辛开苦降之效。佐人参、大枣补中焦气道之虚。诸药配伍使寒去热清，升降复常。若脾升胃降失常进一步发展，出现胃虚气逆者，患者常表现为呃逆、嗳气、反酸，可合用旋覆代赭汤，下气降逆。若脾不升清甚至脾气下陷，患者出现大便溏泻、头晕乏力、纳差，宜益气升提法，方用补中益气汤。瘀是贯穿于CAG始终的突出证素[24]。气机不利久则入络，当以气血为线贯穿各种治法。针对不同证型CAG，有层次地运用和血、活血、逐瘀等药，如三七、金铃子、九香虫。

中焦水道水湿泛溢，为CAG湿阻脾胃证，治当和胃化湿，以平胃散为代表。方中苦温之苍术为燥湿运脾之要药，厚朴常作为其药对，行气利水，陈皮醒脾理气，佐炙甘草、生姜、大枣益气和中。全方共奏通利水道、和胃祛湿之功。湿邪郁久化热，舌红，苔黄腻，有齿痕，脉濡数者，可应用连朴饮，以清热化湿。

3.3 利下焦，水火并治 下焦为气化的动力来源，通过火道为脾胃提供热量，使胃内保持适宜的温度以腐熟食物化生精微。火道实证，患者表现为胃痛、口苦口臭，当泄其热，药用黄柏、牡丹皮，则脾胃才能完成正常的纳食传导。肾阳不足，致脾阳亏虚，则表现为五更泄，胃冷痛，宜益火扶土，温建脾阳。药用附子、肉桂、益智仁，方如四神丸，相火火道温和，则脾胃自能运化。如严用和《济生方》云：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”[25]

下焦作为饮食物代谢通道的最后部分，宜通利。CAG患者基本病机为脾虚湿盛，湿为阴邪，易趋下焦。若患者表现为恶心呕吐、溏泻不止，宜用胃苓汤，以安胃利水，和胃祛湿，从而通下焦谷道、水道。苍术、厚朴、陈皮通气道，燥湿邪；猪苓、泽泻疏利下焦水道；白术、茯苓健脾利湿，湿去则泄止胃和。另外湿为阴邪，当配合补益火道之品，可予干姜、附子，方如甘草干姜茯苓白术汤加减，以温阳化饮。CAG患者除泄泻外，亦常有大便不通，下焦谷道阻滞之证，可予承气类方剂畅行腑气。

3.4 重视脏腑功能 CAG病因病机除了三焦通路受阻，最重要的方面为脏腑功能受损，两者通常相互影响。王清任在《医林改错》[26]中记载：“夫业医诊病，当先明脏腑。”因此，脏腑是三焦的基础。两者是一种“横”和“纵”相交织的关系。治疗方面，水道水湿泛溢，宜培土克水，健脾补肾，方用参苓白术散、真武汤；气道虚者，当以黄芪、仙鹤草、枸骨叶等补益三焦脏腑之气；气道阻滞除配伍行气之品外，酌加疏肝之品效果更佳，如香附、柴胡、佛手；谷道不足，宜以健脾为主，可予枳术丸，攻补兼施，理气健脾。CAG为胃癌前病变，针对病变本身，可视患者自身情况，加入石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等防癌抗癌之品。

4 病案举隅

4.1 病案1 患者，女，74岁，2020年3月19日初诊。主诉：胃脘胀满3年。患者3年前因家庭矛盾，生气后出现胃脘胀满不适，连及右胁肋部胀满不舒，间断采用理气中药治疗，症状略有缓解。既往高血压病史二十余年，口服马来酸氨氯地平片（5 mg/次，1次/d），血压控制可。刻下症见：嗳气呃逆，两胁胀满，咽部不适，后背紧，腰酸，气短胸闷，头晕健忘，平素易生闷气，大便不畅，三四日一行，小便尚可，舌暗苔薄白，脉弦滑。胃镜示：慢性萎缩性胃炎；病理示：（胃窦）胃黏膜中度慢性炎，伴轻度活动炎，部分腺体增生。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞（肝郁犯胃，三焦不畅）。治法：疏肝健脾，调畅三焦。方用香苏饮合四逆散加减。处方：柴胡9 g，白芍9 g，枳实9 g，甘草9 g，香附12 g，紫苏叶12 g，陈皮9 g，龙胆10 g，虎杖10 g，酒苁蓉10 g，香橼10 g，三七3 g，盐益智仁10 g，瓜蒌30 g，炒苦杏仁9 g，麸炒白术10 g。7剂，1剂/d，水煎服。2诊：2020年4月1日，患者诉偶有胃脘胀满、胁肋胀满，呃逆嗳气减轻，大便较前通畅，唯诉乏力，舌暗苔薄白，脉弦细。上方去龙胆、虎杖、香橼、佛手，加茯苓15 g，仙鹤草20 g，黄芪15 g。14剂，1剂/d，水煎服。3诊：2020年4月30日，患者诉偶有胃脘胀满，较前缓解，已无嗳气呃逆，轻微乏力。舌暗苔薄白，脉滑。守上方加徐长卿10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草10 g。14剂，1剂/d，水煎服。

随诊至今，未再诉明显胃脘不适，于门诊坚持服药。8个月后复查胃镜示：慢性非萎缩（浅表性）胃炎。

按语：本案为典型中焦气道阻滞，患者平素易肝郁气滞，日久，肝气犯胃，气道不畅，出现胃脘胀满、两胁胀满、呃逆嗳气的表现。病程日久，由实转虚，心气不足，头晕健忘，下焦气道谷道不利，大便不畅。结合舌脉，当治以疏肝健脾和胃，以调畅三焦气道为主。香苏饮为疏气道的主方，方中香附、紫苏叶醒脾，疏肝，和胃，陈皮助两者加强行气和中之功。四逆散中柴胡疏发少阳肝气，白芍养血柔肝，两者配伍，体用兼顾；枳实理气解郁，与柴胡一升一降，加强舒畅气机之功；郁久化热，龙胆、虎杖加强泄肝胆之热；酒苁蓉、瓜蒌、苦杏仁共奏开谷道通便之功；患者舌暗，为久病入络，少佐三七化瘀；白术行健脾之功。诸药共奏疏肝和胃畅三焦之功。2诊时气滞已除，当以健脾补气为主，固脾胃之本。3诊时邪已去，虚已补，当酌加清热解毒防癌抗癌之品。

4.2 病案2 患者，男，29岁，2020年2月5日初诊，主诉：胃脘不适1年余。患者1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，可自行缓解，偶伴有后背疼，晨起干呕，刷牙时明显，于当地医院予抑酸保护胃黏膜、促进胃肠动力等治疗后，症状缓解。后因工作压力增大，症状反复。既往体健。刻下症见：胃脘偶有疼痛伴后背疼，晨起干呕，易恶心呕吐，呕吐物为清水痰涎，夜尿频多，大便偏稀，舌胖大有齿痕苔白腻，脉滑。胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；病理示：（胃体）黏膜慢性炎伴糜烂。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；中医诊断：胃痛（湿阻脾胃，水道不利）。治法：燥湿运脾，行气和胃，通调水道。方用平胃散合苓桂术甘汤加减。处方：苍术12 g，厚朴9 g，陈皮9 g，旋覆花9 g，代赭石3 g，生姜15 g，白蔻仁9 g，甘草9 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，紫苏梗10 g，桔梗10 g，三七粉3，茯苓10 g，白术10 g，桂枝10 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2020年2月15日，患者诉恶心呕吐已好转，夜尿次数减少，大便次数减少，较前成型，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉弦。上方去白蔻仁、紫苏梗，桂枝，加肉桂6 g，白花蛇舌草10 g，半枝莲10 g。7剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2020年2月29日，因患者忙于学业，隔周就诊。患者诉咽部不适，后背稍紧，余无明显不适。舌胖大，苔白腻，脉弦。上方去旋覆花、生姜、肉豆蔻、补骨脂，加石见穿10 g，姜黄10 g，木蝴蝶10 g，锦灯笼10 g。14剂，1剂/d水煎服。

随诊3个月，未再诉胃痛，恶心。

按语：本案患者为湿阻脾胃证，脾运不健，致水湿内停三焦。患者易恶心呕吐，呕吐物为清水痰涎，结合舌脉，当燥湿运脾，通利三焦水道。平胃散中苍术、厚朴、陈皮燥湿行气；白蔻仁畅中焦水道；旋覆花、代赭石止呕降胃气；紫苏梗、桔梗调肺升提，兼止泻；患者夜尿频多，酌加补骨脂、肉豆蔻补肾止利；胃痛，考虑入络，酌加三七以活血通络。全方配伍调肺、和中、补肾，共奏畅三焦水道之功。2诊时患者水道之湿已去大半，加肉桂温下焦之阳，以补火道之虚。3诊时患者胃气上逆、便溏症状已好转，减降逆、止泻之品，加利咽通经之药，改善症状。

5 体 会

从三焦辨治慢性萎缩性胃炎，是脏腑辨证进一步的补充，运用三焦辨证的同时更要注重脏腑功能。三焦为连接脏腑的通路，气、水、谷、火通过三焦传输，疾病也通过三焦转移，因此在一定程度上调理三焦功能，可以起到未病先防，既病防变的作用。CAG为虚实夹杂之证，病程久，在其辨证过程中，要注重病机的复杂性。标本同治，脏腑兼顾，固脾胃之本及去邪，从三焦功能角度论治本病，在临床中颇有疗效。畅三焦道路，去除邪气，调气机，注重恢复脾升胃降功能，协调脏腑功能，重视三焦功能，挖掘三焦实质，可为CAG的治疗打开新思路。