刘喜明教授运用升降散治疗高热的经验*

焦烁颖，朱晓云，黄毅君1,，付守强1,，张莉唯1,，刘喜明

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

升降散出自清代陈良佐《二分析义·赔赈散方》之“赔赈散”，杨栗山易名收录于《伤寒瘟疫条辨·升降散》，由大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕组成，以米酒、蜂蜜为引。《伤寒瘟疫条辨·升降散》中本方用治“表里三焦大热”，列举以热为核心之症状60余条，如身热如火，烦渴引饮，热盛神昏等。本方亦治温热疠气引起的急性外感热病，如大头瘟、虾蟆瘟，其发病急骤，初起即里热外发，头身壮热如火[1]。温热阳邪，传变迅速，易耗伤阴津、伤风动血。传染性非典型性肺炎、流行性感冒、流行性腮腺炎等急性传染病，以及扁桃体炎、感染性高热、呼吸道感染等发热性疾病可用此方治疗[2]。

刘喜明教授，博士研究生导师，从事临床工作三十余年，善于活用经方、时方治疗各类外感、内伤杂病，临证遣方具有“用药精简，量小力专”的特点。刘喜明教授深谙温病，临床善用升降散加减治疗温病高热。笔者有幸跟师学习，现将其运用升降散治疗高热的经验总结如下。

1 病 因

温热疫疠之邪自口鼻而入为高热的常见病因。吴又可在《温疫论·辨明伤寒时疫》中指出了伤寒温病感邪之不同，“伤寒之邪自毫窍而入，时疫之邪自口鼻而入”[3]。口鼻为肺胃之门户，也是温热疫疠之邪直驱于里的通道[4]，“时疫感邪在内，内溢于经”[3]。本病初起即见里热证，且发病急骤，变化多端。现代医学也提出急性传染病多由呼吸道飞沫传播，可见口鼻为重要感病途径。古人有佩戴香囊、药物纳鼻预防瘟疫，今人有佩戴口罩、药物涂鼻等方法防疫[5]。人身气机贵在流行不滞，七情内扰，气机壅滞，升降失司，日久则出现内生火热。现代医家扩大了升降散的运用范围，认为除外感温病外，内伤杂病亦能选用，如彭建中运用升降散治疗更年期综合征之潮热盗汗[6]；赵绍琴运用升降散治疗以高热为表现的热盛动血型白血病[7]。刘喜明教授善用升降散治疗外感热病，认为本方最适于经口鼻而入的温热疫疠邪气。温热之邪内伏，热自内发，里热炽盛。疫疠之邪传染性强，发病迅速，致病较重。准确识别病因是使用升降散的首要步骤。

2 病 机

邪热怫郁为高热的核心病机。《尚论篇·详论温疫以破大惑》言：“从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下……营卫不通，血凝不流”[8]。热邪经由口鼻侵犯人体，外不得出，内不得入，流于三焦，清浊相扰，阳气郁结，而成怫郁内炽之势，如杨栗山论温病由来皆为邪热由口鼻入三焦，怫郁内炽而成[1]。热郁可由外邪入里所致，亦有由内而生者，脏腑失和，气机失调，壅滞化热，邪热郁于三焦气分而见发热，或深入营血，热郁迫血则见出血。究其根本，凡病机符合邪热怫郁，气血不畅之发热，可考虑以升降散治之。邪热自口鼻侵袭气分，怫郁化热，里热外达于肌腠则见高热，刘喜明教授以治疗外邪入里致郁为主。随着热郁加重，部位逐步深入，出现郁结于肠腑，可见大便不通等里气郁闭表现，郁热日久，变生阳厥，还可出现四肢厥冷等假寒表现。临床症状变化多端，但其病机本质不离邪热怫郁。

3 临床运用之六主症

3.1 高热为关键 邪热自口鼻入里，火热内郁，由内达外，郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚[9]，在里郁热越重，在外之发热更胜。刘喜明教授认为郁热典型特征为高热，并以此作为临床运用此方的关键要素。患者体温可达39.1～41.0 ℃，触之肌肤灼热，甚或气喷如火。随着热郁加重，热势也愈炽盛，高热凶险，患者易出现动血、惊厥等变化。

3.2 发热而不恶寒 发热恶寒并见者多为表证，即后世所谓“有一分恶寒，便有一分表证”。此处之发热虽由外感而发，但其邪性温热，直入三焦，扰动于内，热自内外达，阳气郁结于肌表，已无表证，故不恶寒，可见恶热。刘喜明教授认为恶寒与否可简要区别伤寒与温病，临床多依此判断病邪性质。若阳气郁闭更甚，可出现真热假寒，如《临证指南医案·温热门》云：“温邪上受……气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁，必从热化。”[10]辨证识本，方不致南辕北辙。

3.3 无汗为多，亦可有汗 肺主周身之气，其合皮毛，主司腠理开合，肺气升降则汗液得以正常宣通。邪热入肺卫，气不得降，而成肺气壅滞之象，肌腠闭塞，汗不得出，即刘完素于《素问玄机原病式·热类》中言“热甚则腠理闭密而郁结也”[11]。刘喜明教授认为温病无汗较有汗而言郁闭更加严重，里热炽盛，腠理闭塞不通，正符合升降散之用，故临床多用于无汗。但若邪热尚未致使肌腠密闭，此时表气通畅，热迫汗出，此方同样适用。

3.4 咽痛咽干 温病怫郁，流布上下，可见咽喉肿痛不利之证。咽在位属上焦，疫毒上攻，或里热上扰，热郁结于咽部，临床多见咽痛，同时可伴有咽干、咽肿，如《伤寒瘟疫条辨·升降散》中述“咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽”[1]。疾病初期，邪热郁结不甚，临床可见咽不痛，但兼有咽干表现。

3.5 内烧作渴，抑或不渴 邪热怫郁，郁热炽盛，热扰气分，灼伤津液，不能上乘，故当津液明显受损时临床可见口渴，“如内烧作渴……饮水无度”[1]。热势尚轻时，伤津不显，无明显口渴。刘喜明教授根据口渴与否推断津液状况，指导治疗用药。温热类疾病，化火伤阴最速，需时时注意顾护津液。

3.6 大便畅或不畅 《温疫论·大便》言：“大便闭结者，疫邪传里，内热壅郁，宿粪不行，蒸而为结”[3]。温热之邪入里，里热炽盛，怫郁于肠，刘喜明教授临床所治患者多表现为大便数日一解，臭甚，质干难下或热结旁流。若里热外达，郁结于卫表，则里气通畅，大便可下。大便是否通畅取决于热郁部位深浅，需灵活辨证。

3.7 舌、脉、面色互参 邪热直中，热扰气分，见舌红，苔薄黄，有别于卫分热盛之舌边尖红。热证见脉数，气分邪热炽盛兼见脉大。赤主热证，火郁炽盛则面红赤。以上均为里热证的表现。

4 治法重在“升降”

4.1 宣透开郁 宣透为治疗郁热的基本法则，也是升降散的治疗特点。热郁结在里，需要宣畅气机，开解热结，清泻郁热。该治法需以辛苦寒药，将宣散气机与清散热邪统一起来，使郁热有所出路，气液得以宣通[12]。升降散中僵蚕、蝉蜕味辛，质轻性清，既宣散气机又开解痰浊；大黄、姜黄苦寒清泻，泻热除邪兼能破气血之结滞。如《伤寒瘟疫条辨·升降散》言：“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”[1]刘喜明教授认为此方升降同用，内外通和，为治疗怫郁发热提供了重要思路。

4.2 逐秽解毒 刘喜明教授认为温热之邪入里亦能兼杂秽浊之气，为防止病邪留于人体而生他变，治疗需重视逐秽解毒，并推崇喻嘉言《尚论篇·详论温疫以破大惑》中“急以逐秽为第一要义”[8]。升降散中僵蚕与大黄的配伍即起到此作用，僵蚕“能胜风除湿，清热解郁，散逆浊结滞之痰，能辟一切怫郁之邪气”[1]，从上焦而解；大黄有驱逐邪气之能，“其能逐邪拔毒，破结导滞”[3]，即从下焦而解。僵蚕与大黄合用，使秽浊之毒从上下分解，共成逐秽解毒，同样不离升降要义。

5 临床使用要点

5.1 走气分非黄酒莫属，解热毒以生蜂蜜为佳 升降散原方佐以黄酒、蜂蜜，后世医家因恐黄酒性热、蜂蜜滋腻多弃而不用。刘喜明教授在临床运用升降散时必加冷黄酒100 mL，生蜂蜜一勺。黄酒辛苦而甘，《汤液本草·米谷部》云其“能行诸经不止……可以通行一身之表，至极高分”[13]。杨栗山认为黄酒能行迟滞，能到头面足膝，外达周身毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到[1]。其目的在于通行气分，调畅三焦气机，助余药清透郁热。生蜂蜜性凉，甘缓解毒，“治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，能清热润燥，自散温毒。”[13]两者相配，通行脏腑经络，以助透热解毒。

5.2 随证加减

中国水利：2013年，在大规模水利建设全面展开、安全生产任务繁重的情况下，水利安全生产形势继续保持总体稳定。在这方面，采取了哪些措施？

5.2.1 热郁卫表，重透邪清肺 若以邪热怫郁卫表为主时，症见发热不恶寒、无汗、口不渴等，而无明显里热炽盛的表现，如大便不下、腹胀，刘喜明教授则减去方中大黄、姜黄，用蝉蜕、僵蚕即可，此时需佐以清热透邪之品，可加金银花、薄荷；若郁热得解，内热酿汗从肌表而透，则汗出热自退。若同时感受风温之邪，温邪袭肺，兼见发热轻恶寒，咳嗽，口渴，咽痛等肺热表现，可加用清散肺热之品，如连翘、牛蒡子、豆豉、栀子，即叶天士《幼科要略·风温》所谓“首用辛凉，清肃上焦”[14]。

5.2.2 热郁在里，不忘通腑 邪热郁里，症见高热汗出，肠腑不通等，需注意通腑泄热。《温热经纬·陈平伯外感温病篇》云：“大便闭者，热烁胃津……宜下之证哉”[15]，腑气通畅则脏气得安。此时四味药同用，刘喜明教授常用药物剂量为：蝉蜕3～6 g，僵蚕6～9 g，酒大黄3～6 g，姜黄3～9 g，冷黄酒100 mL，蜂蜜一勺。“温病由腑及胃……宜用清凉”[15]，可加石膏、知母、黄芩。刘喜明教授临床运用大黄时多用酒制，因酒制大黄可缓和峻下之药力，传化以渐，以通达肠道气机，还能清泻上焦邪热；若内结严重，大便秘结，多日不解，则用生大黄，取其速下热结之效；若服药后大便得下，则肠腑气机得通，郁热已解，此时便通热自退。

5.2.3 邪热伤津，当清热保津 在温病发展过程中，温热邪气自始至终损伤人体津液，吴鞠通于《温病条辨·原病篇》言：“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽责阳无留恋，必脱而死也。”[16]临床常见肺胃津伤，表现为口渴多饮、舌苔干燥，故从疾病初始阶段便需注意清热保津。刘喜明教授常加芦根、北沙参、天花粉、石斛，即“留得一分津液，便有一分生机”。

5.2.4 夹杂湿邪者，渗湿清热 湿与温热相合，“蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”[17]，则蒙蔽清窍，临床常见头重如裹，身重肢困，身热不扬，口渴不欲饮。刘喜明教授常加滑石、芦根、通草，渗湿清热，使湿去热孤。如王孟英于《温热经纬·叶香岩外感温热篇》言：“挟内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏”[15]。

5.3 服药以散剂为常，亦可用汤剂 服用此方以散剂者为佳，服药时需将药物打粉，调入黄酒与蜂蜜，混合均匀服用即可。古人云“散者散也，去急病用之”。散剂易被吸收而发挥作用，《寿世保元·本草门》言散剂“不循经络，可去胃中及脏腑之积”[18]，能起到通腹逐邪的作用。若临床条件受限，亦可煎汤服用，最后调入黄酒、蜂蜜，亦效果显著。另外，病轻者，一日一剂，两次分服；病重者，一日一剂半，三次分服；更重者，一日两剂，四次分服。

5.4 空腹冷服，忌饱餐肉食 服药过程中还需注意宜忌，刘喜明教授遵从《二分析义·赔赈散方》所载，即服用时“宜于空腹时服之”，保证药物充分吸收，发挥效用，冷服能助药清热；“服药后须忌半日不可吃茶水烟酒”，茶水烟酒会影响药效；“饮食俟过半日，只宜常吃稀粥，以四五分饱即止。能如是则病永不发矣，否则饱食一餐，即时复发。至于荤腥，更不可吃，总宜滋味清淡。”[19]服药过程中要注意饮食，多饮水，不能饱食，清淡为主，防止病情反复，食肉则复，多食则遗。

6 病案举隅

6.1 甲型H1N1流感案 患儿，女，3岁，2018年2月26日初诊，主诉：发热1 d。患儿昨夜无明显诱因出现发热，今晨发热门诊筛查：甲型H1N1流感阳性。刻下症见：发热，体温40.0 ℃，无汗，无恶寒，烦躁，哭闹不安，食欲不振，无呕吐，无腹痛，无皮肤红疹，睡眠不实，大便两日未解，小便正常。面红，舌红，苔薄黄，指纹风关色紫。查体：咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，下腹部按之较硬，轻度压痛，无反跳痛。西医诊断：甲型流感。中医诊断：春温，辨证：邪热内郁。治法：宣透郁热，逐秽解毒。拟方升降散。处方：蝉蜕3 g，僵蚕6 g，酒大黄3 g，姜黄6 g，黄酒半两，蜂蜜1勺。2剂，以上四味药打粉做散剂，1剂分2次服用，用黄酒半两、蜂蜜1勺，调匀，空腹冷服。忌饱食、荤腥，宜清淡饮食。

2诊：2018年2月28日，上方服药1剂，服药第1次后身体微汗，腹痛明显，排便臭甚，黏不成形，继而热退，体温恢复正常。第2日继服1次，之后连续腹泻臭秽3次，未再发热。以六君子丸巩固治疗。

2018年3月5日随访，服药后患儿大便逐渐排解正常，食欲恢复，余无不适。

按语：不论伤寒或温病，发热之初最为紧要，若用药不当，必变证百出而成坏病。本案为急性传染性甲型H1N1流感，属中医“热疫”范畴。小儿症见高热不恶寒、无汗、面红、舌红、指纹风关色紫，为温热疫疠之邪自口鼻而入，热郁卫表；兼见烦躁、哭闹不安、食欲不振、大便不通，为肠腑不通，热郁在腑。结合舌象、指纹，辨证属邪热内郁证。治此发热重在疏解表里郁滞而非清热，郁解则高热自退。如刘完素于《素问玄机原病式·热类》言：“法当辛苦寒药治之，结散热退，气和而已。”[11]故予升降散原方清宣郁热，逐秽解毒。2诊时汗出，腹痛排出臭秽，随即热退，此为郁热得以疏解之表现。卫表郁滞得解，腠理气机通畅，邪热酿汗从上而散；肠腑郁热得解，气机运转，里结臭秽得下，郁热上下分解，身热自退。热病之后需顾护脾胃，以六君子丸收功。

6.2 坏死性淋巴结炎案 患者，女，27岁，2018年5月3日初诊，主诉：发热伴颈部淋巴结肿大2个月。患者2个月前无明显诱因出现发热，全天体温波动在37.5～38.0 ℃，最高达39.2 ℃，伴左颈部、双侧颌下淋巴结肿大，按之疼痛，质硬。2018年3月5日就诊于当地医院，查EBV-DNA（-），血常规示：白细胞减少，肺部CT提示：左下肺少许炎症。淋巴结活检提示：坏死性淋巴结炎。诊断为“坏死性淋巴结炎”，予头孢地尼片、醋酸泼尼松片、新癀片治疗1周，淋巴结较前减小，发热无明显缓解。刻下症见：发热，双侧颌下淋巴结肿大，右侧甚，如拇指大，质硬，按之疼痛不显，咽痛，咽部及口腔溃疡，咳嗽，咯吐黄痰，恶寒，无汗，乏力，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄黄干，脉弦细数。查体：体温37.5 ℃，双侧颌下淋巴结肿大，质硬，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无压痛。西医诊断：坏死性淋巴结炎。中医诊断：虾蟆瘟，辨证：邪毒蕴结上焦。治法：清热解毒透邪。拟方升降散加减。处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，金银花30 g，生甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服，调入蜂蜜1勺，分2次服。忌饱食、荤腥，宜清淡饮食。2诊：2018年5月11日，服上方3～4 d后体温恢复正常，现36.8 ℃，颌下淋巴结肿大较前缩小，质变软，按之不疼，咽痛好转，口腔溃疡消失，仍咽部溃疡，咳嗽好转，时有夜间咳嗽，痰多，色白，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄干，脉沉弦细。辨证：余邪蕴结。治法：解毒散结。处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，金银花30 g，生甘草10 g，浙贝母10 g。7剂，1剂/d，水煎服，调入蜂蜜1勺，分2次服。3诊：2018年5月17日，未再发热，近2日体温36.8～37.0 ℃，双侧颌下淋巴结明显缩小，右侧如黄豆大，左侧已不显，按之无疼痛，质软，无咽痛，无咽部及口腔溃疡，纳眠可，二便调。舌红嫩，苔薄黄干，脉沉弦细。辨证：邪毒伤阴，痰结未除，治法：养阴透邪，化痰散结。处方：蝉蜕6 g，僵蚕10 g，金银花30 g，生甘草10 g，浙贝母10 g，北沙参20 g，制鳖甲10 g（先煎）。7剂，1剂/d，水煎服，调入蜂蜜1勺，分2次服。2018年5月24日随访，体温未反弹，双侧颌下淋巴结肿大已消散。

按语：本案系坏死性淋巴结炎，病位在颈，属中医“虾蟆瘟”范畴。刘喜明教授认为该病符合毒邪致病特点，温热邪毒入里，与人体正气抗争，患者正气偏弱，邪气更胜，则见高热与低热交替；邪毒与痰胶结，蕴结颈咽，则见颈部、颌下淋巴结肿大、质硬及咽痛；卫阳郁闭兼见无汗、恶寒；邪毒伤肺，痰热内蕴则见咳嗽、咯吐黄痰。结合舌脉，证属邪毒蕴结上焦。升降散有逐秽解毒之功，故仿升降散之意透解上焦邪毒，患者无大便不通等里结表现，故去大黄、姜黄，取蝉蜕、僵蚕开解痰浊邪毒，辅以金银花增加解毒之力，佐以生甘草解毒化痰，蜂蜜解毒兼以缓中。2诊时发热已退，仍淋巴结肿大，咳嗽痰多，为余邪未尽，守前方，加浙贝母清热化痰。3诊时淋巴结已明显缩小，邪实将尽，舌象为邪热后期阴伤之象，当养阴透邪兼化痰散结，上方加北沙参养阴生津，制鳖甲透散余邪，诸症皆愈。

7 总 结

升降散作为温病名方，治疗热病广为人知。刘喜明教授承古纳新，善用此方治疗外感高热，认为邪热怫郁为用方核心病机，高热、不恶寒、无汗、咽痛等为主症。治疗以升降开郁，逐秽解毒为法，如蒲辅周先生言：“温疫最怕表气郁闭，热不得越，更怕里气郁结，秽浊阻塞，尤怕热闭小肠，水道不通”[20]。另外临证须根据具体情况进行加减变化，服用必佐生蜂蜜与黄酒，服法以散剂为主，亦可用汤剂，当空腹冷服，忌油腻荤腥，宜清淡饮食。