叶天士《临证指南医案》论治惊恐经验

牛 非，姚鹏宇，史颖轩，由世浩

（1.青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266000；2.山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室，山东 济南 250014；3.青岛市中医医院，山东 青岛 266000）

叶天士（以下称“叶氏”）博采众长，屡立新说，在中医学理论的发展创新中建树颇多。《临证指南医案》是一部反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作[1-2]。惊恐病又称惊病，是一种常见的情志失和类神志病，临床以善惊、易惊，惊恐不安为主要特征[3-4]。精神分裂病、神经症、恐怖病、癔病等均可归属于惊恐病范畴。《临证指南医案》所录惊恐病案30余则，散见于肝风、虚劳、吐血、木乘土、肿胀、痞、呕吐、郁、惊、癫痫、痉厥、崩漏、产后等篇，是研究叶氏惊恐辨治经验的重要资料。

1 惊病概念

惊恐相关论述较早见于《黄帝内经》。《黄帝内经》论惊恐病，或分言“惊”“恐”，或合为“惊恐”一名，如：“恐伤肾”[5]10（《素问·阴阳应象大论篇》）；“惊则气乱”“恐则气下”[5]78（《素问·举痛论篇》）；“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”[5]45（《素问·经脉别论篇》）。《素问·至真要大论篇》载：“惊者平之”[5]188，首言惊病治法。《医碥·恐》载：“惊恐常相因，恐则惊矣，惊则恐矣。”[6]惊与恐同属七情，二者病理联系密切，症状表现相似，治法方药相类，故多合而论之，称“惊恐”。叶氏于惊恐病论述甚详，多称惊病。惊、恐虽同而异，相类而别，《临证指南医案·惊》叶氏门人华岫云谓：“大凡可畏之事，猝然而至者谓之惊；若从容而至，可以宛转思维者，谓之恐。是惊急而恐缓也”[7]232，以缓、急之异而辨惊恐，在叶氏医案之中也有体现。

惊恐病是一种常见神志病，临床以易受惊吓，见人即惊避，闻响即惊，紧张害怕，惕惕然不安，神志恍惚，爱居暗室，时而急躁易怒，时而乍惊乍喜，甚者惊恐不安，昼夜不寐，恐惧濒死等症状为主要临床表现。惊恐虽为一类疾病，但也是诱发他病的病理因素，临床上因惊诱发或引发的疾病有惊泻、惊啼、惊痫、惊癖、惊吐、惊伤、惊狂、惊积、惊中、惊伤胁痛等[8-9]。

2 病因病机

惊恐病常见病因包括肝肾亏虚、气血不足、触遇惊悚、产后血虚等。临证当首辨内因、外因之异。对于惊病之病因，叶氏主要强调因虚易惊、触遇惊悚两大类。因虚易惊，《素问·八正神明论篇》载：“血气者，人之神”[5]53，气血与情志变化联系密切，气血重生，则精神充沛，情绪稳定，思维灵活。气血不足，则惊恐易发。女子经期易病惊恐，《临证指南医案·惊》杨氏案载：“经血期至，骤加惊恐”[7]231，女子经期，经血流失，气血不足，外触惊恐，则病作矣。触遇惊悚，目之所睹，耳之所闻，心之所思，皆可致惊，如《临证指南医案·心痛》田案载：“闻雷被惊”[7]241，即耳闻雷声，受到惊吓致病。

惊恐的病机主要是气血亏虚，脏腑虚怯而易惊恐。气血亏虚，脏腑不足是惊恐发病之本，外触惊悚为发病之标。叶氏云：“惊则动肝，恐则伤肾”[7]231（《临证指南医案·惊》杨氏案）、“夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受”[7]89（《临证指南医案·木乘土》芮案），从脏腑辨证，以心、肝、肾为主病之脏，“惊则气乱”，气机逆乱，神无所依是惊恐的特异性病机，气病为病机枢要。

3 症状辨析

惊恐病临床表现复杂多样，其病因病机虽同，临证表现各异。识症明机，是叶氏重要的学术思想。叶氏从纷纭见证中，把握核心病机，掌握病情变化，执简驭繁。统观叶氏惊恐医案，根据病理特点，分为惊病气逆、惊恐伤肾、惊恐伤肝、惊恐伤心四类。

3.1 惊病气逆 气逆之见证，有气虚不敛之汗泄，气逆胸膈之胸闷、胁胀，气乱乘胃之呕逆、脘痹咽阻，气逆冲上吐血、衄血等症，皆因惊致气机逆乱而致，其源虽一，见症各异，仲景奔豚一病已将“惊则气乱”之治加以发挥，宗其意，升则降，泄则敛。

3.2 惊恐伤肝 叶氏云：“惊则动肝，恐则伤肾”[7]231（《临证指南医案·惊》杨氏案），惊则扰动肝气，肝气、肝阳、肝风，三者同出一源，病则相系。惊而动肝，则有肝气犯胃、犯脾之懒食脘痞、呕胀吞酸、嗳气等症，叶氏云：“惊恐恼怒动肝，内风阳气沸腾”[7]25（《临证指南医案·肝风》王案），肝气变动化风、扰阳，则见肝阳上冒之晕厥、头痛等症；“风胜则动”，肝风内动之筋惕肌麻、神识昏狂、肢冷厥逆等症。叶氏云：“惊则动肝，恐则伤肾，久延脏燥，即有肝厥”[7]231（《临证指南医案·惊》杨氏案），气机逆乱，真元耗散，日久变生脏燥、肝厥。

3.3 惊恐伤肾 恐则伤肾，肾体阴用阳，肾精亏损，症见遗精、阳痿等，叶氏云“内伤惊恐，肝肾脏阴日损，阳浮引阴血以冒上窍”[7]55（《临证指南医案·吐血》邹案），亦有因肝肾摄纳失司，所致咽干、衄血、嗽血等症。

3.4 惊恐伤心 心主神志，七情皆发于心，惊恐伤心，有心悸、心下漾漾作痛、心中若烟雾等症。惊恐日久，易生变症。

4 辨证分型

叶氏所论惊恐常见证型包括气逆神乱、脏燥阳浮、心脾两虚、肝肾亏虚、土虚木亢、营热扰心、痰火扰神、阳虚气怯8型。

4.1 气逆神乱“惊则气乱”，惊恐为病，气机逆乱。心主藏神，惊扰心气，气机紊乱，则心、肝、肾等脏腑气机失调，变生诸症。气逆神乱，是惊恐病最具代表性的证型。

4.2 脏燥阳浮 五脏者，体阴用阳，六腑者，体阳用阴，阴阳谐和，则脏腑安宁。阴虚脏燥，阳气浮越，外触惊悚，发为惊恐。气乱阳浮为标，阴虚脏燥为本。

4.3 心脾两虚 心脾二脏，气血不足，神失所养，导致惊恐。但对于情志病叶氏更重视心的作用，惊恐而发，耳闻恶声，目见恐怖，心有所忆，则发病矣。如华岫云言：“因其神志未坚，胆气未充，故每遇稍异之形声，即陡然而惊矣。惊之所伤，由心猝及乎胆，由胆即及乎肝”[7]232（《临证指南医案·惊》），以惊病由心及胆，由胆及肝，论病之所发。惊恐为疾，先病于心。

4.4 肝肾亏虚 叶氏谓：“肾主摄纳之柄”[7]211。肾主收摄的特点决定了人体一切潜藏、摄纳、封藏、下降的生理活动皆与肾有关[10]。肝者将军之官，肝藏魂，血为神之本，神寄于气血而生。肝肾亏虚，神怯不勇，易于受惊，发为惊病。观叶案之论，肝肾亏虚为惊恐病最常见的证型之一。

4.5 土虚木亢 土受木制，生理为克。土虚则木亢，胃土愈惫，肝木益横。肝升胃降，土衰木横，则升者太过，降者不及，气机逆乱，惊恐易发。

4.6 营热扰心 心主神明，精神所舍，情志之伤，无不从心出发。心主血脉，营分热扰，心神不宁，神乱惊作。《临证指南医案》中惊恐、郁证、昏谵、痉厥等多种神志疾病均有营热扰心证。

4.7 痰火扰神 痰火是指无形之火与有形之痰煎熬胶结贮积于体内的病证。痰火扰神是常见的中医病证名，多指痰火上扰心神，火热痰浊引起神志错乱的病变[11]。痰主蒙蔽，火多扰动，痰火窃据，神窍失用，神志逆乱，人身之气失其正，偶有触遇易为惊恐。

4.8 阳虚气怯 阳虚则浮，气怯神衰。阴阳和合，则人身气血平和，阳虚则气怯，神机易乱，触冒惊悚，则发为惊病。

5 治法方药

叶氏根据“惊则气乱”的病机特点，遵循“惊者平之”的治则大法，创立镇惊降逆、镇怯理虚、补益心脾、填补肝肾、通补阳明、清泄营热、祛痰散火、补阳救逆等8种治法，辨证论治，以法统方，规范了惊恐病的治疗。

5.1 镇惊降逆 镇惊降逆法即根据“惊则气逆”的病理特点，确立的治法，惊恐为病气机逆乱变生诸症，故以此法镇惊定怯，降逆理气，是一种直折之法。《临证指南医案·惊》某案载：“惊则气逆……用重镇压惊”[7]231，《临证指南医案·肝风》王案载：“惊恐恼怒动肝……先以镇阳熄风法”[7]25，均为此法。根据中医“重可去怯”的理论，多选用金石、介类重镇下潜之品，安定神志。镇惊降逆治法属于叶氏镇摄大法的范畴，是叶氏临证大法之一，是根据疾病阴阳气血逆乱的特点确立的治法。

桂枝加龙骨牡蛎汤见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，《临证指南医案·虚劳》安氏医案及《临证指南医案·惊》首案均以此方加减应用疗惊恐。此方主要由桂枝汤和龙骨牡蛎两部分组成，桂枝汤一方“外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阳阳”[12]（《金匮要略心典·血痹虚劳病脉证并治第六》），有调和气血，燮理阴阳的作用。《伤寒论》《金匮要略》对龙骨、牡蛎的使用有多处，这些方证中共有烦躁、烦惊、惊狂、卧起不安等心神不安之象，故用龙骨、牡蛎以重镇、安神、镇惊[13]。二者相合此方有补阳摄阴之妙。其加减多增加参芪等品以补益气血，安神定惊。

5.2 镇怯理虚 镇怯理虚治法不同于镇惊降逆，此法镇、补同施，兼顾标本，《临证指南医案·惊》载：“因惊外触……仿镇怯理虚”[7]231。《临证指南医案·产后》某案载：“产后骤加惊恐……以上实下虚，镇阳填阴，味浓质静之药”[7]286，进一步诠释了这一治法，惊恐则气机逆乱，阳浮于上，镇以降其阳，然此治标之法，唯有填阴于下，理虚调体为本，则“正气存内，邪不可干”，虽有情志变动、触冒惊悚亦不致为病。

甘麦大枣汤见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，疗妇人脏躁，此方以甘草、小麦、大枣3味养心安神，为补益之剂。叶氏继承发挥本法所寓之法——甘缓法——的特点，创立“镇肝逆，益胃虚”的治法理论，阐发了“理心之用”的内容，创新应用甘麦大枣汤补益心脾[14]。然其药味颇少，难于兼顾惊恐病机，《临证指南医案·惊》载镇怯理虚一法即以甘麦大枣汤为基础加味，加人参、茯神、酸枣仁益气养血补虚，龙骨、石菖蒲重镇理怯，安定神志。镇怯理虚的另一首代表方地萸龙牡汤系叶氏自拟方，见于《临证指南医案·惊》，原方：地黄5钱，山萸肉1钱，龙骨3钱，牡蛎3钱，五味子1钱，金箔3张。方中地黄、山萸肉取填补肝肾之用，龙骨、牡蛎、金箔重镇安神，五味子收敛心气，全方镇怯理虚，针对惊恐病机。或加莲子、茯神等补益心气，或加麦冬、阿胶养血滋阴定怯。

5.3 补益心脾 情志致病首先多伤及肝脏，但是情志的产生发乎于心。叶氏很好地继承了《黄帝内经》心主神志的理论，重视心神在情志产生中的作用[15]。心主神明，神志病多从心论治。心所主之血液是神志活动的物质基础[16]。脾为气血生化之源，有养神之能。《临证指南医案·吐血》陈案载：“补精宜填，安神宜静。然无形真气为要，与心脾二经主治”[7]63，从心脾二脏着眼，补心敛神治疗惊恐。叶氏补益心脾治法，心脾并重，气血兼顾。

王荆公妙香散载于《普济方·诸虚门》，本为遗精所设。王荆公妙香散由茯苓、茯神、远志、人参、益智仁、五色龙骨、甘草、朱砂等药组成，又有于上药中加木香、麝香者。叶氏云：“据述梦寐惊狂，精走无以护神，当固无形矣”[7]76（《临证指南医案·遗精》顾案），以此方加减补益心脾，安神定惊，用于惊恐。遗精、惊恐病虽不同，机理则一，同病异治。

5.4 填补肝肾 肾志为恐，肾精盛，则无触惊之虑；肝主藏魂，肝血充，则魂安神清。《临证指南医案·虚劳》安案言：“下虚则厥阳冲逆而上……继当填下”[7]31，填下之法即补益肝肾治法，《临证指南医案·惊》某案载：“骤惊……用收固肾肝可效”[7]231，肝血肾精充盛，则脏固而安，故此法又可拟名收固肝肾法。叶氏曾有“精走无以护神”[7]76之语，补益肝肾，充实精血，则安神强志。

枕中丹见于《备急千金要方·好忘第七》。以远志、石菖蒲、龟板、龙骨四味填补肝肾，镇惊定志。当归、枸杞子是叶氏常用对药，二者性味辛润，可柔补肝肾精血；质润能补阴，性温可养阴中之阳，味辛能散，补而不滞，温而不燥，尤其适宜于“病久脏阴腑阳皆伤，热药难受”[17]者，叶氏于此方增加枸杞子、当归对药及羊肉、鹿茸等血肉有情之品，以填补肝肾，充养精血，安神定惊。

5.5 通补阳明 肝-胃相关理论是叶氏学术思想特色之一。生理情况下，胃土可震慑肝木的冲逆，胃阴能补肝阴，制肝火。叶氏在生理上强调胃对于肝的制约作用[18]。叶氏云：“惊则动肝”[7]231，惊恐伤肝，则肝木亢逆，欲制木必以调补阳明；阳明虚则肝气无制，易于冲逆。惊恐伤肝，当从胃着眼。《临证指南医案·木乘土》芮案谓：“夫木既犯胃，胃受克为虚。仲景谓制木必先安土。恐防久克难复。议用安胃一法”[7]89，论安胃治法，同卷亦有“然阳明胃腑，通补为宜”[7]91，可知安胃即通补阳明法，叶氏所论甚为详备。

大半夏汤见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》。《临证指南医案·胃脘痛》载：“因惊动肝，肝风震起犯胃”[7]243，明确了因惊动肝进而犯胃的病机，据病立法组方，以大半夏汤通胃气治疗肝木犯胃的惊恐病。叶氏于此方机理诠释甚详，言：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”[7]91。采用苦降辛通的药物调理情志病变是叶氏的治疗特色[19]。此方之用，或加茯苓、陈皮加强补中降逆，益胃气以制木逆，或加麦冬、石斛、沙参、粳米滋润胃阴，养胃汁以息风。

5.6 清泄营热 清泄营热亦为惊恐治法，然少见于叶氏医案，唯华岫云总结叶氏治法，“若思虑烦劳，身心过动，风阳内扰，则营热心悸，惊怖不寐，胁中动跃。治以酸枣仁汤、补心丹、枕中丹加减。清营中之热。佐以敛摄神志”[7]26，文中提及清营热以敛神治法。

清营汤一方载于《温病条辨》，叶氏未有清营汤之名，而立清营汤之法，吴鞠通读叶案，习叶法，而立此方。清营汤清营凉血，透热养阴，方中犀角清解营分热邪，生地黄、玄参、麦冬滋阴凉血，金银花、连翘、竹叶“透热转气”，助热外达，黄连清心泻火，丹参清热凉血、活血散瘀。吴氏清营汤取叶氏之全意，而乏专攻之能，叶氏有去黄连，加羚羊角、郁金，凉血透热之用，有加牡丹皮、芍药活血凉血之用，据病而变。

5.7 祛痰散火 痰火上扰于心，心不藏神，外触惊恐，心神外越。《临证指南医案·惊》某案载：“惊恐伤神，不语”[7]231，其病机即为痰火扰心，叶氏立法祛痰散火，痰消火散，邪去神安。

三汁饮即建兰根汁、姜汁、金汁并服之法，见于《临证指南医案·惊》。建兰根顺气和血，化痰利湿，金汁苦寒直清，泻热佳品，二药伍姜汁，凉而不遏邪，散而不动火，且取汁液合服，更易入口。

5.8 补阳救逆 惊恐日久最虑厥脱之变，补阳救逆是为惊恐变症治法，《临证指南医案·遗精》某案载：“从仲景亡阳肉瞤例，用救逆汤法。必得神气凝静，不致昏痓瘈瘲之变”[7]74，即论及于此。补阳救逆遵仲景之治法，扶正补阳，以固脱救逆，据条文衍意，可知选方多为四逆辈。

救逆汤即《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤一方，叶案多称之为救逆汤。仲景谓：“伤寒脉浮，医者以火追劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者”[20]，亡阳致惊，法当补阳救逆。观叶氏用蜀漆，多以炒黑为炮制之法，防其戕正伐本之意。

6 结 语

惊恐病因多端，病机复杂，症状纷纭。叶天士基于经典理论，立足脏腑病机，分析症状，着眼阴阳气血，辨证立法，取方化裁，自拟新方，治疗惊恐，圆机活法，具有明显特色。其医案言简意赅，论述简练，把握主症，在理论、证型、治法等方面，为惊恐的辨证论治提供了很好的参考，丰富了经方的临证应用，并创立新方，完善惊恐方药体系。但叶案精炼简洁，却论理不丰，必仔细揣摩，或参看他家著述，方能得其大意。