超声监测尿毒症患者血液透析前后心脏结构及功能改变的临床价值

张剑

东莞市大朗医院超声科 (广东东莞 523770)

尿毒症又被称作慢性肾衰竭，是指患者因受到多种因素的影响而出现的肾脏慢性、进行性实质损伤，易引发肾脏萎缩，损害肾脏功能。患者的具体表现为代谢产物潴留及水、电解质、酸碱平衡失调，病死率较高[1]。血液透析是目前临床治疗尿毒症患者的主要方法，可及时将血液中的毒素、炎性物质等清除，利于改善病情，延长生存期[2]。多数尿毒症患者在患病后心脏结构及功能会出现异常，增加了心血管疾病的发生风险，而血液透析可改善心脏结构及功能，对于预防心血管疾病、延长患者生存期意义重大[3]。因此，及早明确、评估尿毒症患者血液透析期间心脏结构、功能的变化，对于改善患者预后意义重大。基于此，本研究分析超声监测尿毒症患者血液透析前后心脏结构及功能改变的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月于我院住院治疗的90例尿毒症患者，年龄32～69岁，平均(50.62±5.49)岁；病程2～9个月，平均(5.62±1.43)个月；疾病类型，梗阻性肾病28例，慢性间质性肾病14例，高血压肾病16例，糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎14例；体质量43～88 kg，平均(65.62±8.46)kg；透析时间7～26个月，平均(16.52±3.64)个月。本研究已获得医院医学伦理委员会审批。纳入标准：血肌酐(serum creatinine，Scr)>707 μmol/L；均为首次发病；无器质性病变；病历资料齐全、完整；预计生存期在3个月以上；自愿参与本研究。排除标准：合并瓣膜性心脏病、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)；处于哺乳期或妊娠期；中途退出本研究；合并肺结核等疾病；近期存在重大创伤史、手术史；合并帕金森、人格分裂症；合并严重营养不良、重度贫血；合并肺栓塞、肺心病等疾病。

1.2 方法

(1)血液透析治疗方法：采用北京海富达科技有限公司生产的XJS-MK09型血液透析器，通过动静脉内瘘或中心静脉导管将碳酸氢盐注入行透析治疗，透析流量为500 ml/min，血流量为200 ml/min，4 h/次，1次/周。(2)超声监测方法：采用Philips iu 22彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为7～10 MHz，检查时协助患者取左侧卧位，将探头放置在胸骨旁左室长轴切面腱索水平方向，检测心脏结构及功能指标，包括左房内径(left atrium diameter，LAD)、左室后壁厚度(left ventricular wall thickness，LVPWd)、室间隔舒张期厚度(ventricular septal diastolic thickness，IVSD)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、左室重量(left ventricular mass after dialysis，IVM)、左室重量指数(left ventricular mass index，IVMI)、心肌做功指数(myocardial work index after dialysis，Tei)、二尖瓣舒张早期血流峰值/环运动速度(early diastolic peak blood flow/circular velocity of mitral valve，E/e')、二尖瓣舒张早期/晚期峰值流速(early/late diastolic peak flow velocity，E/A)、二尖瓣舒张早期峰值流速(early diastolic peak flow velocity，VE)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，所有指标均在3个心动周期连续测量，并取其平均值。

1.3 评价指标

比较患者血液透析前、透析3个月后的心脏结构及功能。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血液透析前后的心脏结构比较

透析3个月后，患者的LAD、LVPWd、IVSD、LVIDd、IVM、IVMI均低于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 90例患者血液透析前后的心脏结构比较

2.2 血液透析前后的心脏功能比较

透析3个月后，患者的Tei、E/e'、E/A均低于透析前，VE、LVEF均高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 90例患者血液透析前后的心脏功能比较

3 讨论

近年来，随着我国人口饮食结构、生活环境及方式等的变化，尿毒症的发病率明显增高，且发病人群呈年轻化的发展趋势。既往有研究表明，尿毒症患者心血管并发症的病死率相当于肾功能正常患者心血管并发症病死率的5～10倍[4]。尿毒症患者的病死率是正常人群的30倍[5]。临床普遍认为，尿毒症患者发生心血管疾病的原因为：尿毒症患者心脏处于长期性高负荷状态、电解质紊乱、尿毒症毒素等会导致心肌扩张、肥厚及心脏增大，同时在肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子的影响下，会诱导心室重构，加重动脉粥样硬化，部分患者会出现心包积液、瓣膜反流、室间隔肥厚等症状[6-7]。血液透析是目前临床治疗尿毒症患者的主要方法，可及时清除血液中的毒素物质，对残留肾功能起到一定的保护作用，可在一定程度上改善患者的心脏结构及功能[8-9]。

早期明确尿毒症患者血液透析期间心脏结构、功能的变化情况，对于指导临床制定治疗方案意义重大。本研究结果显示，透析3个月后，患者的LAD、LVPWd、IVSD、LVIDd、IVM、IVMI、Tei、E/e'、E/A均低于透析前，VE、LVEF均高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)，表明在血液透析治疗期间加强对尿毒症患者的心脏超声检查，可评估心脏结构及功能的变化情况。尿毒症患者由于机体钠、水潴留严重，加重了心脏负荷，加之营养物质缺乏、代谢毒素紊乱、贫血等均会引发心肌损害，造成心肌结构异常、心肌细胞坏死、缺血、钙化、肥厚等，引起心功能减退[10-11]；而及时发现尿毒症患者血液透析期间的心脏结构及功能变化，由专科医师及时给予针对性治疗，可有效降低患者病死率，延长生存时间。此外，尿毒症患者普遍存在舒张、收缩功能障碍，单纯检测E/A并不能准确反映患者心脏的舒张功能，但E/e'不会受到心房颤动及窦性心律等因素的影响，被认为是临床评估尿毒症患者左室舒张功能的重要指标[12]；Tei在血液透析后有所降低，由于Tei不会受到舒张压、收缩压、心脏几何形态、心率等因素的影响，故可更好地反映心脏的整体功能。总之，尿毒症患者血液透析期间行超声监测心脏结构及功能变化，有助于临床医师动态把握治疗效果及病情变化；此外，心脏超声检查价格低廉、操作方便、无辐射、无创伤，不会给患者造成较大的心理压力和经济负担，大部分患者均可接受。本研究的不足之处在于研究时限较短、样本容量较小，对结果的普遍性、一般性有所影响，故临床仍需扩大样本容量、延长研究时限，进一步为评估超声监测在尿毒症患者血液透析治疗中的应用价值提供参考依据。

综上所述，血液透析可改善尿毒症患者的心脏结构及功能，加强心脏超声监测对于评估血液透析患者的治疗效果及预后意义重大。