医联体建设中“市郊协同一体化”运行模式探讨*

——魏 伟 罗 莉 殷 佳* 徐桔密 曹建文 狄建忠

2019年5月16日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》，要求加强医联体一体化管理[1]。2019年10月28日，上海市卫生健康委员会发布《关于提升区域医疗服务能级 完善分级诊疗制度的实施意见》，明确提出以医联体为抓手，推进城乡基本医疗服务一体化，努力实现服务的便捷化、均等化、同质化，切实解决“看病难”问题[2]。全面的医联体建设，有利于医疗资源的合理布局与应用[3-5]。医联体正朝着统一控制、资源共享、集中管理的方向发展[6-10]。

本研究以上海市某医联体内部位于市区和郊区的两家医院为例，回顾性分析2017年-2019年业务及经济运行数据，探讨医联体“市郊协同一体化”运行模式，供管理者借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究以上海市某医联体内部两家三级公立医院为研究对象，A医院是一家位于市中心的三级甲等综合医院，综合实力较强。B医院是位于郊区的新建三级综合医院。

1.2 方法

回顾性分析两家医院2017年-2019年业务及经济运行数据。业务指标包括门急诊患者量、出院患者量、住院患者手术量。效率指标包括每医生年门急诊量、每医生年出院患者量、每医生年住院手术患者量。费用指标包括医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅、人员支出占业务支出比重(人员经费占比)、每百名卫生技术人员科研项目经费。

2 结果

2.1 业务指标

从表1可以看出，2017年-2019年A医院门急诊患者量、出院患者量和住院患者手术量是B医院的4～7倍，B医院业务处于增长期，各指标同比增长幅度较大，远高于A医院。A医院业务基数大，基本上处于平稳增长期，各指标同比增长幅度相对较小。虽然B医院2019年比2018年门急诊患者量增加75 653人次，远少于A医院(192 551人次)，但B医院2019年比2018年出院患者量增加6 465人次，与A医院(6 577人次)接近。B医院2019年比2018年住院患者手术量增加1 902人次，远少于A医院(6 165人次)。

表1 2017年-2019年两家医院主要业务指标情况

2.2 效率指标

从表2可以看出，A医院每医生年门急诊量、每医生年出院患者量分别是B医院的1.5倍～1.7倍和1.2倍～1.5倍；每医生年住院手术患者量均超过B医院的2倍。

表2 2017年-2019年医联体内两家医院主要效率指标情况(人次)

2.3 费用指标

从表3可以看出，2017年-2019年医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例两院基本一致，均低于2018年全国三级综合医院中位数。2018年-2019年B医院门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅均高于A医院，这与B医院业务量增长、诊疗疾病谱变化及内部管理有关。

表3 2017年-2019年医联体内两家医院主要费用指标情况

在人员支出占业务支出比重(人员经费占比)方面，A医院2017年-2019年一直在29%左右，远低于2018年全国三级综合医院中位数。B医院业务量相对不足，同时享受当地政府补贴，因此人员经费占比较高。在每百名卫生技术人员科研项目经费方面，A医院高于B医院，说明两家医院在科研的投入及产出方面有较大差距。

3 讨论

3.1 以需求为导向，合理确定不同院区的功能定位

表1数据分析说明，A医院基础业务量远大于B医院，但B医院近年来随着人口导入，业务量增幅较大。根据目前两院区建设发展状况，在市郊协同一体化过程中，建议对两院区功能定位应有所侧重。A医院是诊治急危重症、疑难病症的主院区，需着力提升医、教、研学科体系建设。一是医院顶尖优势学科对标国际一流，形成国内引领；二是集聚资源重点投入，壮大特色高峰学科，夯实高原学科；三是引育一批以院士、长江学者、国家杰出青年为核心的优秀人才，努力实现向研究型医院转型。B医院需要成为区域内医疗服务体系的龙头单位，为郊区患者提供优质医疗服务。一是以需求为导向，高水平建设区域医疗中心，重点打造区域内人群需求高的学科；二是选择A医院优势学科在B医院重点发展，着力建设若干特色医学中心；三是满足郊区高端人才医疗需求，打造高水平、多层次医疗和健康体检中心。

3.2 郊区医院应加强与周边医疗机构合作，注重医疗同质化建设

表2数据分析说明，2017年-2019年B医院每医生年门急诊量、年出院患者量、年住院手术患者量均明显低于A医院。这主要是由于郊区人口相对较少，另外B医院作为新建医院，品牌认可度还有待提高。因此，B医院应借助A医院的品牌效应、技术力量、管理模式，与周边社区卫生服务中心形成“B医院—远郊新区”紧密型健康医联体。该医联体的主要任务是：结合A医院与B医院一体化改革进程，通过“补齐+共建”“融合+再造”“赋能+提效”三个阶段建设，进一步完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，推动构建分级诊疗制度，拓展区域优质医疗资源可及性，提升健康服务整体效率。同时，根据临床亚专业和区域疾病谱特征，遵循资源整合、合理利用、提高效率的原则，适当调整医院学科布局。按照A医院标准梳理B医院医疗、护理、管理制度和流程，对医师、护士执业资质及临床医疗技术准入等进行同质化培训和管理。

3.3 加强对郊区医院教育、科研、人才建设等扶持

表3数据分析说明，A医院与B医院在教育和科研的投入及产出方面仍有较大差距。除保持B医院在原有区域中享受的人才及其他优惠政策、科研项目申报外，A医院需要加强对B医院教育、科研、人才建设等方面的扶持。同时，A医院与B医院分工协作共建国家级平台，A医院重点负责科研设计和研发，B医院重点承接远郊新区医疗需求，将B医院建设成高标准医学创新转化新平台，成为产、学、研、医融合发展策源地。

3.4 争取政府对郊区医院的相关政策支持

表3数据分析说明，B医院人员经费占比较高，主要是由于B医院享有当地政府财政支持。由于郊区人口短期内难以大量导入，在医联体建设“市郊协同一体化”过程中需要设立过渡期，得到当地政府的政策扶持和财政支持。过渡期内，医院应与员工以及相关部门充分沟通，严格保障各方利益。B医院绩效分配方案和标准相对独立，在保持原有工作效率水平基础上收入不减，以此吸引和留住优秀医疗人才。随着医疗业务量增长，逐步缩小两院区之间绩效分配差距。过渡期结束，两院区采用同质化管理流程、医疗规范和标准，同一绩效分配方案和标准，从而达到优质医疗服务市郊一体化的目标。