天津市家庭医生团队服务能力现况调查与分析*

——刘冬莹 郭宜鹏 曹立春 范海鸣 龚 超 张 华

家庭医生服务在降低居民医疗卫生费用，合理利用医疗卫生资源，改善国民健康水平等方面具有积极作用。2016年，国务院医改办等7部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，并在200个公立医院综合改革试点城市中开展家庭医生签约服务。我国家庭医生团队构成主要为全科医生+社区护士+公共卫生医师,其他形式还包括全科医生+全科护士、全科医生+专科医生+其他成员[1]。家庭医生签约服务已经成为基层医疗机构进行健康管理，提高居民就医感受度的重要手段。随着分级诊疗制度的实施，家庭医生签约服务也成为“基层首诊”的重要抓手。

《天津市推进家庭医生签约服务实施方案》于2016年发布，其确定了签约服务的工作目标、服务模式、服务内容和保障措施，制定了家庭医生签约服务工作标准、服务规范和签约协议范本等制度规范，组建了以全科医生为核心的家庭医生服务团队2 420个。2019年，天津市家庭医生团队能力建设质量控制中心成立。为保障工作可持续发展，进一步完善相关政策，持续提升家庭医生团队服务质量，该中心于2020年9月-2021年1月开展了家庭医生团队服务能力现况调查。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

家庭医生团队成员(团队长、全科医生、社区护士、公卫医技人员、乡村医生)、基层医疗卫生机构负责人和签约居民。

1.2 研究方法

1.2.1 质性研究 选取基层医疗卫生机构管理者、家庭医生签约服务一线工作者，以小组形式开展半结构化访谈。在文献研究基础上确定社区卫生服务中心主任/乡镇卫生院院长、家庭医生团队队长、家庭医生、公卫医技人员、护理人员、乡村医生等为访谈对象，经过专家反复论证与预访谈，形成访谈提纲终稿，重点了解家庭医生团队服务能力现状、制约因素与促进因素、能力提升典型经验做法。各研究小组由1名资深专家担任组长，带领两名经过培训的组员完成访谈任务。每个小组焦点访谈持续1 h～2 h。

1.2.2 问卷调查 在文献研究基础上设计调查问卷，征求相关领域专家意见并进行预调查后，形成问卷终版。《家庭医生团队服务能力调查问卷(机构负责人版、团队成员版)》问卷内容主要包括工作管理、服务情况、能力评价、支持系统、职业感知，访谈结束后要求参访人员采用问卷星匿名填写问卷。《社区居民对家庭医生签约服务能力评价问卷》由经过统一培训的调查者以电话方式协助被调查者逐项答题，内容主要为家庭医生服务利用情况和服务效果评价。依据天津市卫生健康委员会提供的《2020年天津市“优质服务基层行”拟申报推荐机构名册》，每区选取绩优机构1个、绩平机构1个，从签约底册随机抽取≥40例，其中>60岁老年患者≥20例，高血压、糖尿病患者分别≥10例。

1.3 数据处理与质量控制

质性研究的访谈录音在访谈结束后48 h内由访谈者转录为文字稿，采用Claizzi现象学资料七步分析法阅读原始资料。问卷调查数据汇总后，抽取10%进行逐项复合与逻辑审核，应用SPSS 22.0统计软件展开分析。在资料与数据分析基础上，建立家庭医生团队服务能力评估模型，明确评估指标和评分标准，依据指标进行评分。

2 结果

2.1 质性研究结果

访谈资料主要围绕家庭医生团队服务能力现状、制约因素与促进因素、能力提升的典型经验做法展开，分析后提取出三个主题：取得成效、存在问题和对策建议。

2.1.1 主题一：取得成效 归纳出6个类属：(1)各社区卫生服务中心和卫生院均能够按照医生、护士、公卫1：1：1配备团队成员。(2)家庭医生签约服务分工基本明确，各区基本上都有明确的家庭医生团队职责分工文件。(3)家庭医生团队能力参差不齐，经过培训，整体能力有所提升，基本能够完成现有各项任务。(4)各社区卫生机构均建有医院管理信息系统和公共卫生系统。(5)各区基本建立了医联体，开展了上级医院为社区医院提供的技术指导和帮扶项目，开展内容包括双向转诊、技术指导、人才培养、资源共享等。(6)各社区机构基本建立了有关家庭医生团队工作职责、工作流程管理制度，以及针对家庭医生团队的绩效考核指标体系和办法。

2.1.2 主题二：存在问题 归纳出10个类属：(1)家庭医生团队成员数量不足。(2)家庭医生团队服务能力有待提升。(3)家庭医生团队成员服务积极性有待提高。(4)家庭医生签约续约方式及年限有待改进。(5)家庭医生签约费用收缴困难。(6)信息化建设有待加强。(7)医联体还没有完全落地。(8)绩效考核需进一步完善。(9)居民对签约存在误解。(10)其他签约方面的困扰，例如青壮年人群签约需求低、居民自我保护意识强等。

2.1.3 主题三：对策建议 归纳出7个类属：(1)政府部门加强支持，新闻媒体加大正向宣传力度。(2)向基层卫生服务提供更多政策倾斜，增加人员配置，加大人才引进力度。(3)制定服务标准，明确服务内容和项目。(4)提高服务能力。(5)建立全人全程健康管理社区卫生服务系统。(6)上下联动，实现医联体共赢。(7)完善家庭医生团队绩效考核制度。

2.2 问卷调查结果

收集机构负责人问卷93份，答题率为72.7%，问卷有效率为100%。收集家庭医生团队成员问卷573份，答题率为81.9%，有效问卷568份，问卷有效率为99.1%。接受电话调查居民657人，问卷有效率为100%。三个问卷的Cronbach’s α系数均大于0.9，KMO统计量均大于0.8，具有较好的信度及效度。

2.2.1 工作管理 机构负责人71.0%认为家庭医生团队分工“很明确”，16.1%认为“多数团队明确”；62.4%认为团队成员合作关系“很密切”，28.0%认为“多数团队密切”；87.1%认为本机构制定了完善的家庭医生团队服务相关制度规范，87.1%认为本机构家庭医生团队分工职责明确，85.0%认为劳务补偿标准明确，76.3%认为绩效考核激励措施合理，88.2%认为实施家庭医生签约服务后团队成员收入增加。

2.2.2 服务情况 机构负责人认为家庭医生提供的日常服务多为慢病随访(89.3%)、门诊服务(80.7%)和健康教育(51.6%)，送药上门(68.0%)、上门护理(56.0%)和转诊服务(47.0%)则相对较少。对加班频繁程度的调查，55.9%认为“有时加班”，33.3%认为“经常加班”；加班主要原因为工作任务重，尤其是疫情防控加大了工作量。

团队成员调查结果显示，家庭医生团队平均签约人数为1 536人。30.3%认为适宜签约人数在500人～1 000人。家庭医生团队成员用于签约服务的工作时间不同，专职从事家庭医生工作的人员仅占20.6%。每周从事签约服务时间≥3 d占60.1%。各类岗位以公卫人员从事时间最长，占72.5%；最低是医技人员，占50.5%。不同岗位家庭医生团队成员从事家庭医生服务的时间情况差别明显，见表1。

表1 不同岗位家庭医生团队成员从事家庭医生服务时间(%)

团队成员不同岗位人员日常从事较多的工作为：家庭医生侧重门诊服务(75.3%)、慢病随访(74.1%)和健康教育(73.4%)；护理人员侧重慢病随访(58.3%)和健康教育(56.3%)；公卫人员侧重门诊服务(75.0%)和转诊服务(66.7%)；医技人员侧重辅助检查(75.0%)、慢病随访(58.3%)和健康教育(58.3%)。

患者期望值过高(71.1%)、社会认可度不高(69.5%)、签约工作量大(69.5%)以及工作强度大(68.3%)是目前家庭医生签约服务工作中存在困难较大的方面。

2.2.3 能力评价 机构负责人认为本机构家庭医生团队服务能力能够满足或基本满足辖区内居民需求的占58.1%，30.1%认为“一般”，11.8%认为“不太满足”或“差距很大”。

52.1%的团队成员认为服务能力能够满足辖区内居民需求。从满足居民健康需求项目程度看，“完全满足”或“满足”比例超过50%的服务内容是随访服务、健康管理、门诊服务、健康咨询、辅助检查和药品种类；住院服务、转诊会诊服务、心理咨询、康复服务、上门服务等项目满足程度较低。见图1。

图1 家庭医生团队服务项目满足居民需求程度情况

84.0%的团队成员认为与辖区居民关系“很好”或“比较好”，其中“很好”占46.3%。52.3%认为居民“很配合”或“比较配合”，40.0%认为配合度“一般”，“不太配合”占7.3%，“很不配合”占0.4%。

2.2.4 支持系统 机构负责人认为本机构家庭医生团队与上级医院指导合作关系“一般”占44.1%，认为“密切”或“很密切”占37.6%，“不密切”占18.3%。

92.1%的团队成员平时自学相关专业知识，每周自学时间在2 h～6 h的占35.7%。59.4%认为所在机构和家庭医生团队组织学习和交流沟通不足，77.0%认为同行学术交流平台利用不充分或缺失。上级专家对家庭医生团队服务指导以不定时指导为主(39.1%)，而双向转诊(5.3%)和会诊(14.8%)指导不足。57.9%认为与上级专家联系不够或没有联系。

不同岗位团队成员参加培训情况方面，近3 a内没有参加过上级医院进修的占50.9%，59.3%未参加过全国性学术会议。公卫人员专业知识培训偏少，公卫人员与医技人员较少参加上级医院进修和全国性学术会议。见表2。

表2 不同岗位团队成员参加培训情况(%)

培训需求调研结果显示，团队成员对临床知识技能、康复知识技能、营养保健知识技能、医学心理学知识技能、人文教育与医患沟通、社区管理、中医知识技能、居民护理、工作制度与服务规范等内容的学习选择“很需要/需要”的比例均超过68%，选择“不需要”的比例均在7%以下，且全科医生、社区护士、公卫人员三类不同岗位人群对上述各类培训内容的需求均超过67%。例如，社区护士对营养保健知识技能(82.8%)、人文教育与医患沟通(81.5%)的需求较为强烈。医技人员在培训需求程度上与其他三类人员存在统计学差异(P<0.01)，整体需求程度偏低；但对上述培训内容的需求，除“社区管理”外，“很需要/需要”的比例也均超过50%。

家庭医生团队成员期望超过50%的培训形式为：线上学习(66.6%)、上级医院进修(65.9%)、专题讲座(64.4%)和外出交流学习(63.1%)。

2.2.5 职业感知 88.0% 的家庭医生团队成员表示“很热爱”或“热爱”基层卫生工作，11.4% “一般”，6% “不热爱”。62.2%感觉工作“很有成就感”或“有成就感”，35.0%“工作成就感”不明显，2.8%“无成就感”。26.6%有清晰的职业发展规划，44.2%有规划但不够清晰，22.9%偶尔有些想法。29.2%有清晰计划通过努力获得更多居民认同，41.2%有计划但不够清晰，26.1%偶尔有些想法。74.1%对未来家庭医生签约服务的发展前景“很有信心”或“有信心”。经χ2检验，四类人群在对工作的热爱程度、成就感和对家庭医生服务的规划上均存在统计学差异(P<0.01)，其中，医生优于其他三类人群；但在职业规划方面，均不存在统计学差异。

2.2.6 家庭医生服务利用情况 签约居民首选基层就诊占73.2%，主要原因是就诊方便(84.8%)。认为家庭医生联系自己的密切程度为非常密切、密切和一般的比例分别为3.0%、44.3%和43.0%。只有4.0%经常主动联系家庭医生，36.4%偶尔联系，59.7%没有主动联系过。

2.2.7 服务效果评价 签约居民对家庭医生服务能力水平表示“很满意”占10.4%，82.1%“满意”，7.2% “一般”，0.5% “不太满意”或“很不满意”。对目前家庭医生签约服务的流程、便捷性、服务费用等方面，10.4%表示“很满意”，81.1% “满意”，8.2% “一般”，0.3%“不满意”。99.0%表示明年会续约。63.8%认为签约后自己的健康意识与之前相比明显增强。8.5%认为签约家庭医生对提高就医便捷性“非常有帮助”，76.1%认为“有一些帮助”，15.4%认为“没有帮助”。

2.3 家庭医生团队服务能力现况评估

在质性研究与问卷调查基础上，结合文献研究与讨论，建立家庭医生团队服务能力评估模型(图2)。该模型确定了对服务能力评估具有贡献度的12个指标，并进一步将这12个指标划分为三个层级，即5个核心指标(重点人群满意度、居民需求满足度、人力资源数量满足度、服务内容满足度、团队服务能力自评)，4个次核心指标(团队协作、与居民关系、终身学习能力与支持系统、与上级医院关系紧密度)，3个支撑性指标(职责明确程度、制度完善程度、绩效合理性)。其中，核心指标对服务能力具有直接影响，次核心指标主要影响服务能力的可持续发展，支撑性指标为重要的保障性指标。

图2 家庭医生团队服务能力评估模型

依据评估模型和调研获取的资料，对天津市家庭医生团队服务能力现况进行评估。其中，可以直接获得问卷分析数据的指标，将5级评价与4级评价百分比相加，例如，满意度为“非常满意”和“满意”的百分比之和，≥90%赋分5分，80%～<90%赋分4分，70%～<80%赋分3分，50%～<70%赋分2分，30%～<50%赋分1分，<30%赋分0分；不能直接获得问卷分析数据的指标，根据相关数据与质性研究结果，对评估指标进行5级评分。具体分析情况见表3。

表3 天津市家庭医生团队服务能力现况评估

3 讨论

从家庭医生团队服务能力现况评估结果可以发现，天津市家庭医生签约服务取得了一定成效：重点人群满意度较高，相关制度体系与团队协作服务模式运行顺畅，服务团队已与居民建立良好关系。绝大多数基层卫生工作者热爱本职工作，对家庭医生签约服务发展有信心。有文献称，天津市基层诊疗人次占比由2015年的37.9%增加至2020年的41.7%[2]。相关研究也显示，家庭医生签约服务在我国快速发展并取得了显著成效[3-5]。与此同时，基层卫生技术人员的数量、服务能力与居民对基层卫生健康服务的高品质、多样化需求尚存在较大差距。虽然重点人群满意度较高，但“很满意”仅占10.4%。与上级医院未建立紧密的“医教联体”，终身学习支持系统不完善，绩效合理性有待优化，是影响服务能力的关键性因素。据此，提出建议如下。

3.1 多元赋能家庭医生服务，创新团队服务模式

借助互联网和高技术含量的方式方法，可以有效助力家庭医生服务能力提升；专科医生、职业药师、心理咨询师、社会工作者等加入家庭医生团队也在实践之中[6-13]。天津市在创新家庭医生服务模式上也展开了积极探索，“十四五”期间将进一步推进家庭医生服务模式转型升级，加快信息化建设，鼓励社会办医机构参与家庭医生服务，通过全专联合、多点执业、购买服务、退休返聘等形式鼓励二三级医疗机构全科医生参与家庭医生服务。

3.2 多元补充知识技能，提升家庭医生岗位胜任力

有研究显示，对于家庭医生团队或家庭医生而言，除了临床专业知识与技能外，自主学习能力、沟通交流能力、团队协作能力、职业态度与素养、医学人文能力、信息应用能力等都是其岗位胜任力模型中的重要指标[14-15]。这些指标有的在人才培养培训中落实不到位，缺少精细化设计。家庭医生服务面向全人群全生命周期，需要与居民深入交流，面临的问题复杂多样，对团队成员的知识技能储备要求较高。目前，我国基层卫生技术人员成长路径多元化，因此，培训与继续教育应避免“整齐划一”，更需要“补短板”，基于其原有知识水平进行能力提升。

3.3 多元支持家庭医生发展，提升自我效能感

在家庭医生服务过程中，供方与需方的感受都很重要。从供方视角看，家庭医生团队成员的职业感知状况值得关注。有研究认为，基层医务人员总体工作满意度处于一般水平[16]。家庭医生团队成员对签约服务的组织状态及服务价值的感知较好，为辖区内老年人提供签约服务的意愿普遍较高，感知签约后个人收入与工作负担相匹配，但不同地区、不同岗位、不同职称的成员对个人收入变化的感知差异较大[17]。本研究结果显示，虽然基层卫生工作者对这项工作是“热爱”“有成就感”“对发展前景有信心”，但还有一定提升空间，其职业规划还不够清晰。

自我效能感是人对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作的自信程度。职业自我效能感不仅与个人的职业生涯息息相关，而且有助于人力资源的开发。提升家庭医生团队的自我效能感，不仅取决于他们自身，而且需要全社会的支持。家庭医生服务是关乎全民健康的工作，需要财政、医保、人事、教育、信息、民政、宣传等多领域的协同与支持；医疗卫生机构内部也需要大医院和基层医疗卫生机构建立起更为紧密的分工协作关系，需要对家庭医生工作给予更多肯定和激励。