血清25-羟维生素D3对维持性血液透析患者肌少症预测价值

封建华，叶建明，郁丽霞，刘其锋

近年，慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)发病率呈升高趋势。流行病学调查显示，CKD全球患病率为9.1%，我国患病率为10.8%[1-2]。终末期肾脏病为CKD进展过程中不可逆阶段，维持性血液透析(MHD)是此阶段肾脏替代治疗主要方式。有研究发现，MHD患者易发生肌少症，导致生活质量变差，骨折发生率、住院率和病死率等升高[3]。因此，对MHD患者肌少症进行预测并早期诊断极为重要。血清25-羟维生素D3[25-(OH)D3]在钙磷代谢中发挥着重要作用。肌肉细胞表面存在维生素D受体，25-(OH)D3可与该受体结合促进肌肉细胞增殖、分化，并调节肌肉收缩[4]。有研究显示，25-(OH)D3是老年患者发生肌少症的影响因素[5]。然而，25-(OH)D3对MHD患者肌少症是否有预测价值尚需研究。本研究观察合并肌少症MHD患者血清25-(OH)D3水平，探讨血清25-(OH)D3对MHD患者肌少症预测价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年1—6月昆山市第一人民医院肾内科收治的符合纳入及排除标准行MHD 186例，男104例，女82例；年龄(50.83±11.65)岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎78例，糖尿病肾病48例，高血压肾病37例，间质性肾病8例，多囊肾5例，其他10例。按照是否诊断肌少症将MHD 186例分为肌少症组(64例)和非肌少症组(122例)两组。按照血清25-(OH)D3水平将MHD 186例分为维生素D3(VD3)缺乏组(126例)、VD3不足组(48例)和VD3充足组(12例)3组。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①接受MHD，且透析时间>6个月，透析频率每周3次，每次4 h；②精神正常，能够配合MHD；③年龄≥18岁；④患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①近3个月内发生重度感染患者；②近3个月内使用过抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等患者；③有严重心脑血管疾病、其他器官出现过重大疾病或恶性肿瘤患者；④无法进行生物电阻抗试验或有骨骼肌肉疾病患者；⑤妊娠期妇女。

1.3诊断及分级标准 根据亚洲肌少症工作组制定的诊断标准[6]对肌少症进行诊断：①骨骼肌质量指数(SMI)：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；②握力：男性<26 kg，女性<18 kg；③4 m步速<0.8 m/s。在满足上述诊断标准①的基础上，满足②和(或)③即可诊断肌少症。根据以往文献中相关标准[7]对血清25-(OH)D3水平进行分级：25-(OH)D3<20 ng/ml为VD3缺乏，25-(OH)D320～30 ng/ml为VD3不足，25-(OH)D3≥30 ng/ml为VD3充足。

1.4观察指标及方法 比较肌少症组和非肌少症组一般资料、肌少症评价指标、实验室资料及不同血清25-(OH)D3水平MHD 3组肌少症发病情况、评价指标，分析MHD患者血清25-(OH)D3与其他指标相关性，探讨血清25-(OH)D3对MHD患者肌少症预测价值。①一般资料及实验室资料：收集MHD患者一般资料，包括性别、年龄、透析龄和体质量等，并计算体质量指数。上机前抽取静脉血，采用全自动生化分析仪检测血红蛋白、白蛋白及血清尿素、肌酐、甲状旁腺激素、钙、磷；采用酶联免疫吸附试验检测血清25-(OH)D3。②肌少症评价指标：使用Tanila MC180人体成分分析仪(日本百利达)采用生物电阻抗试验测量SMI，以评价肌肉质量。肌肉力量用握力代表，使用CAMRY EH101电子握力器(广东香山集团)测量惯用手握力。身体活动能力以4 m步速评价，测量2次取平均值。肱三头肌皮褶厚度：取患者上臂背侧肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处，用左手拇指和食指将被测部位皮肤和皮下脂肪夹提起来用JK6113皮褶计(北京精凯达仪器有限公司)测量其厚度，测量3次取平均值。上臂围：取患者上臂尺骨鹰嘴到肩峰连线中点处，绕上臂1周测量周长，测量3次取平均值。

2 结果

2.1肌少症组和非肌少症组一般资料、肌少症评价指标及实验室资料比较 肌少症组年龄大于非肌少症组，SMI、握力、4 m步速、肱三头肌皮褶厚度、上臂围、血红蛋白、白蛋白及血清尿素、肌酐、25-(OH)D3低于非肌少症组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 是否诊断肌少症MHD两组一般资料、肌少症评价指标及实验室资料比较

2.2不同血清25-(OH)D3水平MHD 3组肌少症发病情况及评价指标比较 3组肌少症发病率和评价指标总体比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与VD3充足组比较，VD3缺乏组肌少症发病率升高，肌少症评价指标降低，VD3不足组握力和4 m步速降低；与VD3不足组比较，VD3缺乏组肌少症评价指标降低(P<0.05)。见表2。

表2 不同血清25-(OH)D3水平MHD 3组肌少症发病情况及评价指标比较

2.3MHD患者血清25-(OH)D3与其他指标相关性分析 分析MHD患者血清25-(OH)D3与表1中肌少症组和非肌少症组比较差异有统计学意义指标的相关性，结果显示MHD患者血清25-(OH)D3与SMI、4 m步速和肱三头肌皮褶厚度呈正相关(r=0.454，P<0.001;r=0.473，P<0.001;r=0.381，P=0.001)，与握力呈负相关(r=-0.509，P<0.001)。

2.4血清25-(OH)D3对MHD患者肌少症预测价值 ROC曲线分析结果显示，血清25-(OH)D3预测MHD患者肌少症的曲线下面积为0.827(95%CI：0.791，0.865)，最佳截断值为23.15 ng/ml，最佳截断值下敏感度为83.2%，特异度为77.6%，见图1。

图1 血清25-(OH)D3诊断MHD患者肌少症ROC曲线25-(OH)D3为25-羟维生素D3，MHD为维持性血液透析，ROC为受试者工作特征

3 讨论

终末期肾脏病患者行MHD期间会发生贫血、感染、腕管综合征、心律失常、透析相关骨病和肌少症等并发症。MHD患者发生肌少症时肌肉质量和力量下降，造成跌倒和骨折等风险增加，导致住院率和病死率升高[8]。然而，肌少症的诊断需要精密仪器及专业人员进行，不宜在临床特别是基层医院临床开展，故寻找MHD患者肌少症的简便筛查手段极为重要。

本研究MHD 186例中发生肌少症64例，这与以往文献报道[9]基本一致。MHD患者发生肌少症与多种因素有关：①饮食结构不均衡，蛋白摄入较少，加之长期行MHD机体消耗，易发生肌肉萎缩等；②随病情发展，尿毒素排泄障碍，导致骨骼肌细胞发生结构性改变，从而易患肌少症；③体内微炎症状态促使肌少症发生[10]；④骨骼肌代谢异常导致肌少症发生[11]。本研究结果显示，肌少症组血红蛋白、白蛋白及血清尿素、肌酐、25-(OH)D3低于非肌少症组，可印证以上研究结果。本研究结果还显示，肌少症组年龄大于非肌少症组，分析原因为随年龄增长，患者骨骼肌流失速度加快，且运动能力下降。

维生素D在钙磷调节中发挥重要作用，使血清钙离子浓度增加，提高神经肌肉活性，还可通过与维生素D受体结合，使骨钙蛋白和骨桥蛋白等生成增加[12]。有研究发现，维生素D水平降低会影响老年人胰岛素抵抗稳态，进而促进肌少症发生[13]。许婷媛等[14]研究发现，老年患者血清维生素D水平降低是肌少症发生的独立危险因素。谢易等[15]研究发现血清1,25-二羟维生素D3水平对老年骨质疏松症患者肌少症具有预测价值。然而，目前临床上维生素D对MHD患者肌少症的预测价值尚不清楚。本研究结果显示，肌少症组血清25-(OH)D3低于非肌少症组；与VD3充足组比较，VD3缺乏组肌少症发病率升高，肌少症评价指标降低，VD3不足组握力和4 m步速降低；与VD3不足组比较，VD3缺乏组肌少症评价指标降低。OKUBO等[16]对肝硬化患者按血清维生素D水平进行分级，发现随着血清维生素D降低，肌少症发生率提高，肌少症相关指标变差，本研究结果与其基本一致。本研究结果还显示，MHD患者血清25-(OH)D3与SMI、4 m步速和肱三头肌皮褶厚度呈正相关，与握力呈负相关。提示MHD患者血清25-(OH)D3水平较低时易患肌少症，且血清25-(OH)D3与肌少症评价指标相关。

肌少症诊断难度较大，若血清25-(OH)D3可以预测MHD患者肌少症发生，则可大大提高MHD患者肌少症诊断率。检索以往文献未发现25-(OH)D3对MHD患者肌少症预测价值的相关报道。为探讨血清25-(OH)D3对MHD患者肌少症的预测价值，本研究进一步行ROC曲线分析，结果显示血清25-(OH)D3预测MHD患者肌少症的曲线下面积为0.827，最佳截断值为23.15 ng/ml，最佳截断值下敏感度为83.2%，特异度为77.6%。提示血清25-(OH)D3对MHD患者肌少症有较好预测价值，当MHD患者血清25-(OH)D3低于23.15 ng/ml时，应警惕肌少症发生，要及时补充VD3。

总之，血清25-(OH)D3在是否诊断肌少症MHD患者中存在差异，并与肌少症评价指标有相关性，对MHD患者肌少症有较好预测价值。