老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素及ERAS围术期干预效果

关 凯，王劲东，霍红军，陈政宇，方 锐，曹国鹏，胡全文

髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折和股骨头坏死的最有效手段，可通过关节置换快速重建髋关节，达到治疗目的[1-2]。然而，临床实践发现，髋关节置换术后恶心和呕吐发生率为20%～83%，在导致患者不适感同时，极易造成吸入性肺炎、伤口裂开、颅内压升高和电解质紊乱等并发症，延长住院时间，增加医疗费用，影响患者就医满意度[3]。快速康复外科(ERAS)理念利用循证医学依据优化围术期措施，旨在减轻患者身心应激状态，降低并发症发生率，促进康复。老年髋关节置换术患者术后恶心和呕吐发生率较高，围术期基于ERAS的干预措施尤为重要。本研究选取未接受ERAS围术期干预的老年髋关节置换术172例，分析术后恶心和呕吐发生影响因素，并选取接受ERAS围术期干预的老年髋关节置换术89例，比较术后恶心和呕吐发生率，以期为临床防治老年髋关节置换术后恶心和呕吐提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年5月—2020年7月咸阳市第一人民医院收治的符合纳入及排除标准的未接受ERAS围术期干预的老年髋关节置换术172例作为未干预组，其中男88例，女84例；年龄60～85(72.02±4.56)岁。根据术后24 h有无发生恶心和呕吐将未干预组分为恶心和呕吐组(43例,25.00%)及非恶心和呕吐组(129例,75.00%)两个亚组。另选取同期该院收治的符合纳入及排除标准的接受ERAS围术期干预的老年髋关节置换术89例作为干预组，其中男46例，女43例；年龄60～85(75.23±3.84)岁。未干预组和干预组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②择期于全身麻醉下行单侧髋关节置换术；③美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级；④理解能力正常，有独立交流能力;⑤患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准:①髋关节手术史者；②严重凝血机制异常者；③严重肝肾功能障碍，无法耐受手术者；④髋关节化脓性感染者；⑤临床资料不完整者。

1.3研究方法

1.3.1临床资料收集：收集所有入选患者临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、晕动史(包括晕车、晕船和晕机)、吸烟史(每日吸烟>1支，吸烟时间≥1年)、疾病类型、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、术前静脉补液量、麻醉方式、术中使用地佐辛、术中使用地塞米松、术中低血压持续时间、手术时间和术后使用自控静脉镇痛(PCIA)。SAS包含20个项目，采用4级评分法，总分<50分为正常，50～60分为轻度焦虑，60～70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑[4]。SDS包含20个项目，采用4级评分法，1分为没有或很少时间，2分为小部分时间，3分为相当多时间，4分为绝大部分时间，分值越高抑郁程度越严重[5]。术中低血压根据平均动脉压(MAP)<60 mmHg判定，术中MAP<60 mmHg持续时间即为术中低血压持续时间。

1.3.2恶心和呕吐评估：采用视觉模拟评分法(VAS)对恶心和呕吐进行评估，以10 cm直尺作为标尺，一端表示无恶心和呕吐，另一端表示极其严重恶心和呕吐，分为正常(0～2分)、轻度(2～4分)、中度(4～7分)和重度(7～10分)4个等级[6]。

1.3.3ERAS围术期干预：①建组：由麻醉科主麻医师、骨科管床医师、手术室护师和心理咨询师等组成，均为中级及以上职称。②循证支持：在数据库中搜索“老年髋关节置换术”“恶心和呕吐”“影响因素”“ERAS”和“围术期干预”等关键词，结合临床资料，明确诱发术后恶心和呕吐相关因素，根据相关因素影响程度排列，依次为麻醉方式、高危阿片类药物使用、晕动史、术中低血压持续时间、术后镇痛方式、心理、饮食和行为等。③实施：基于循证支持及临床经验制定ERAS围术期干预措施，征得患者同意后实施。a.术前：健康宣教，多种方式介绍老年髋关节置换术流程及可能出现并发症、防治措施，及时解答患者疑问，赢取患者信任；进行放松训练；术前禁饮2 h，禁食6 h，术前2～3 h予含碳水化合物液体500 ml。b.术中：进行麻醉深度监测，尽量使用无创或微创监测措施；术中输注接近生理的缓冲体系平衡液，根据病因、病程、临床表现和容量情况等调整补液量及补液速度；麻醉诱导前静脉注射地塞米松10 mg，采用0.03 mg/kg咪达唑仑、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚和0.5 mg/kg罗库溴铵静脉注射进行麻醉诱导，气管插管后实施机械通气，以丙泊酚每小时4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分钟0.1～0.2 μg/kg持续泵注，术中维持Narcotrend指数范围40～60，手术结束前10 min停止泵入瑞芬太尼，静脉给予非甾体消炎镇痛药氟比洛芬酯50 mg桥接镇痛，同时静脉注射盐酸托烷司琼2 mg；手术室温度保持在24～25 ℃，同时加强患者体温监测和管理，注意血糖控制。c.术后：采取多模式镇痛，术毕采用超声引导下单次股神经阻滞，指导患者口服塞来昔布胶囊每次200 mg，每日2次；针对恶心和呕吐进行科学饮食管理和体位指导，并适时给予适当药物治疗，给予营养支持，并嘱患者早期进行活动。

1.4观察指标 采用单因素和多因素Logistic回归分析对老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素进行分析，观察ERAS围术期干预预防老年髋关节置换术后恶心和呕吐效果。

2 结果

2.1老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素单因素分析 恶心和呕吐组与非恶心和呕吐组性别、晕动史、吸烟史、SAS评分、术前静脉补液量、麻醉方式、术中使用地佐辛、术中使用地塞米松、术中低血压持续时间和术后使用PCIA比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素单因素分析

2.2老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素多因素Logistic回归分析 以老年髋关节置换术后24 h内是否发生恶心和呕吐(未发生=0，发生=1)为自变量，单因素分析中差异有统计学意义的指标为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示女性、SAS评分>50分、术前静脉补液量>500 ml、静吸复合全身麻醉和术中使用地佐辛是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生的高危因素，吸烟史和术中使用地塞米松是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生的保护因素(P<0.05或P<0.01)，见表2。2.3ERAS围术期干预预防老年髋关节置换术后恶心和呕吐效果 干预组术后发生轻度、中度和重度恶心和呕吐分别为3、1和0例，术后恶心和呕吐总发生率为4.49%；未干预组术后发生轻度、中度和重度恶心和呕吐分别为15、20和8例，术后恶心和呕吐总发生率为25.00%。干预组术后恶心和呕吐总发生率低于未干预组(P<0.01)。

表2 老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生率 目前，髋关节置换术在股骨颈骨折和股骨头坏死等疾病中的应用效果已得到临床证实[7]，但髋关节置换术后恶心和呕吐发生率较高。朱慧杰等[8]研究发现，老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生率为11.03%。本研究未干预组术后恶心和呕吐发生率为25.00%，明显高于上述文献报道，考虑原因与纳入对象病情、疾病类型及恶心和呕吐评估标准存在差异有关。提示老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生率较高。

3.2老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生影响因素 本研究多因素Logistic回归分析结果显示，女性、SAS评分>50分、术前静脉补液量>500 ml、静吸复合全身麻醉和术中使用地佐辛是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生的高危因素，吸烟史和术中使用地塞米松是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生的保护因素。以往研究报道，女性、使用阿片类镇痛药、无吸烟史及有晕动史是成人患者术后发生恶心和呕吐的危险因素[9-10]。分析女性术后恶心和呕吐发生率较高的原因可能与体内激素水平改变有关。有文献报道，SAS评分>50分患者围术期多伴心理及生理应激反应，可释放大量儿茶酚胺，致使胃排空延迟，同时增强中枢致呕作用，诱发恶心和呕吐[11]。金鹏杰和原大江[12]指出，与术前静脉补液量≤500 ml患者比较，术前静脉补液量>500 ml患者术后恶心和呕吐发生率更高，本研究结果与其基本一致。分析其可能与静脉补液过多引起水和电解质代谢紊乱有关。静吸复合全身麻醉中有吸入性麻醉药物，极易对患者呕吐中枢造成影响，加之此类药物本身能诱发恶心和呕吐，导致术后恶心和呕吐发生率较高。地佐辛引起恶心和呕吐的机制可能与刺激中枢化学感受器触发区有关[13]。有学者将地佐辛及安慰剂应用于中年患者，发现术后恶心和呕吐发生率无明显差异[14]；而本研究结果显示术中使用地佐辛是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生的高危因素，考虑原因与老年患者药物清除率较低有关。以往研究发现术中低血压会减少呕吐中枢血液供应，而人体呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区的化学触发带及孤束核上方，缺氧后易发生恶心和呕吐[15]。然而，本研究并未发现术中低血压与术后恶心和呕吐相关，仍需后续研究证实。现临床上吸烟对恶心和呕吐的预防机制尚不明确，一般认为与长期吸烟对恶心和呕吐反射产生了耐受有关。分析术中注射地塞米松是老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生保护因素的机制可能与以下两个方面有关，一方面是术中注射地塞米松可减少中枢和外周5-羟色胺生成量；另一方面是地塞米松可通过抗炎和抗病毒作用维持正常胃肠运动，发挥止吐作用。

3.3ERAS围术期干预预防老年髋关节置换术后恶心和呕吐效果 本研究结果显示，干预组术后恶心和呕吐总发生率低于未干预组。提示ERAS围术期干预可降低老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生率。究其原因，ERAS通过循证支持明确术后恶心和呕吐相关因素，据此制定干预措施，针对性及专业性更强。术后恶心和呕吐发生影响因素排序以麻醉相关因素最为突出，故本研究干预组在术前、术中和术后3个阶段均采取针对性ERAS干预措施，如术前补充含碳水化合物液体，不仅能缓解患者焦虑和紧张情绪，还能抑制胰岛素抵抗，减少麻醉风险；术中麻醉深度监测便于麻醉医师针对变化调整药物用量，有助于减少阿片类药物使用，体温管理可减轻手术及麻醉应激；术后采取多模式镇痛可提高镇痛效果，减少阿片类药物不良反应。另外，本研究干预组术前还引入健康宣教和放松训练等心理支持手段，减轻患者焦虑及抑郁程度，以减少术后恶心和呕吐发生；在饮食和行为等方面指导，从而减少或消除恶心和呕吐诱发因素。

总之，老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生与性别、吸烟史、SAS评分、术前静脉补液量、静吸复合全身麻醉、术中使用地佐辛和术中使用地塞米松密切相关，ERAS围术期干预可降低老年髋关节置换术后恶心和呕吐发生率。