轻度妊高症产妇分娩镇痛中小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因的应用与药理分析

叶 君，周结贤，梁俏丽

(珠海市妇幼保健院麻醉科，广东 珠海 519000)

1 舒芬太尼的药理分析

舒芬太尼与芬太尼相比，舒芬太尼的亲脂性约两倍，对患者应用后，药效作用明显，非常容易通过患者血脑屏障；分布容积较芬太尼小，但本身较芬太尼相比亲和力相对更强，所以，使用后产生的镇痛强度大，且持续时间长，约为芬太尼的两倍[1-3]。本品属于一种芬太尼衍生物，相关研究表明，血浆a1-酸性糖蛋白与血浆分布分数成反比例存在。其本身的清除率较高，镇痛时能够有效清除脂肪组织和肌肉。因此，分娩者在使用舒芬太尼后，与其他阻断药物相比，其起效时间更快。从药物动力学方面分析，从相关研究结果中可以了解到，舒芬太尼在应用过程中，对患者循环系统也比较小，对心肌耗氧量有减少作用，对循环压力也有降低的作用[4]。本品属于一种受体激动剂，对u受体的选择性较高，不会影响颅脑组织和脑组织的代谢情况，用药的安全性较高。分析原因是：药物起效后，通过降低B-内啡肽及ADH水平，对传入神经的传输进行抑制，产生抑制应激反应的效果。

2 罗哌卡因的药理分析

罗哌卡因是临床比较多用的一种局部麻醉药，属于第一个纯左旋体长效酰胺类药物，相对消旋体其毒性较低，作用时间更长。研究发现，本品的血浆浓度、剂量、用药途径、注射部位有密切的关系，以正相关关系存在。给药过程中，随着用药剂量的增加，其曲线的下降面积扩大，血浆浓度上升，属性符合线性药代学[5]。药物代谢方面：本品主要通过患者肝脏清除，少量可经肾脏和肠道清除。低浓度给药，起效的同时，可在一定程度上阻滞并分离患者的感觉及运动状况。药理作用表现在：对钠离子流入神经纤维细胞产生阻断作用，从而发挥镇痛和麻醉的效果。临床上将布比卡因和罗哌卡因进行对比，其解离常数pKa均为8.2，但是二者相比，在血浆蛋白结合率和脂溶性方面，罗哌卡因都比较低，因此，应用时，罗哌卡因对患者运动神经膜和血脑屏障的穿透能力及蓄积较差[6]。罗哌卡因使用后，患者最大耐受量较大，这一优势，相比其他药物而言，患者更易接受，且本品在麻醉消除方面的时间较短。另外，罗哌卡因在应用过程中会对患者心脏产生阻滞作用，是由于隔断钠离子通道产生阻滞作用，但这一表现并不影响药物的镇痛效果，其药物本身需要在高浓度的血药浓度下，才能充分表现其分子结构，这样才能产生阻滞的效果，足以体现该药物的安全性。将其应用于轻度妊高症产妇的分娩镇痛中，药物本身对产妇心脏毒性较低，在不影响宫缩的前提下，产生很好的镇痛作用，从而降低分娩的疼痛感。

3 舒芬太尼复合罗哌卡因的作用机制

目前，临床联合应用麻醉药物，其主要目的是提升麻醉效果。而分娩镇痛中，一般使用局部麻醉药物联合阿片受体类镇痛药物，通过麻醉诱导、维持，降低生产疼痛。舒芬太尼能够促进钾离子通道的开放。而从细胞电生理学方面分析，本品能够对腺苷酸环化酶进行抑制，有效对细胞膜的钙离子通进行关闭，直接切断钙离子的内流，最终发挥阻断高频率神经性刺激，显著提升分娩镇痛的效果，同时可以避免一系列不良反应发生，保证用药的安全性。将舒芬太尼与罗哌卡因这两种药物，虽然药物的作用机制不同，但是联合应用，能够发挥两种药物的最大效应，不受其他药物干扰的前提下，对于分娩者而言，其镇痛效果比较理想，两种药物的协同作用更加明显。

4 小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因的应用

对轻度妊高症分娩产妇进行镇痛时，选择的方案是：小剂量舒芬太尼+罗哌卡因，具体用法：取0.2ug/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因+0.9氯化钠注射液进行镇痛。两组舒芬太尼的生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字号：H2004256；罗哌卡因的生产企业：扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，批准文号：国药准字号：H20113446。此外，均取两组产妇左侧卧位，宫口裂开2～3cm时，实施硬膜外穿刺并镇痛。再由头部硬膜外接入导管，产妇平卧位接PCA镇痛泵，采用VAS进行评分，评分超过3分，进行硬膜外持续给药，以降低分娩疼痛。结果发现，两种药物联合应用，其镇痛起效时间为(2.39±0.12)min、镇痛维持时间为(120.34±0.09)min。分析原因是：镇痛时，选择小剂量舒芬太尼+罗哌卡因，在硬膜外分娩镇痛中，能够产生良好的镇痛效应，用药安全性高，不会影响产程。舒芬太尼的低浓度给药，其药物本身的半衰期较短，可有效降低麻醉药物对母婴产生的不良影响。有研究发现，临床上多数的阿片受体能够与P物质(传递痛觉的主要物质之一)共存。总之，小剂量舒芬太尼与罗哌卡因可相互作用，还能够缩短罗哌卡因的起效时间，与此同时，确保血流动力学更加稳定，并进一步增强了舒芬太尼的镇痛效果。

5 轻度妊高症产妇分娩镇痛中小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因风险因素分析

临床将小剂量舒芬太尼+罗哌卡因应用于轻度妊高症产妇分娩镇痛中，镇痛效果比较理想，具有起效快速，镇痛持续时间长等优点。但部分产妇可能出现镇痛效果欠佳的现象，分析其风险原因是：胎方位异常、活跃期停滞，而这两种风险的发生可能是由于进行镇痛分娩后，产妇的盆底组织与正常人相比明显不同、肛门括约肌松弛，降低了肛提肌的收缩力，容易出现胎头俯屈不良，甚至造成产程停滞。有报道显示：镇痛药物的应用与子宫收缩抑制有直接的关系[7-8]。所以，在镇痛时，选择应用小剂量舒芬太尼+罗哌卡因，务必要严密监护产妇的具体情况，一旦出现子宫收缩减弱等异常要及时处理，避免影响镇痛效果，增加镇痛风险，延长产程。

6 结论

当前，临床上用于分娩镇痛药物是：罗哌卡因、舒芬太尼，这两种药物复合应用，不但能够提高对分娩者的镇痛效果，缩短镇痛药物的起效时间，而且二者的药物机制发挥协同作用，以较小剂量的用药，保证用药的安全性，不会对产妇及其胎儿产生任何不良影响。