陈达灿教授中药治疗进行性指掌角皮症的经验总结

邓家侵，刘 维，陈达灿

(广东省中医院皮肤科，广东 广州 440100)

陈达灿教授，现任职于广州中医药大学第二附属医院(职位：院长)，并身兼世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会(职位：副会长)、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会(职位：副主任委员)等多项职位，目前从事中医皮肤科学的工作，临床、科研及临床教学工作年限合计30多年，师从中医禤国维、朱良春。陈教授在临床中治疗疑难性皮肤病善用补脾法，并结合现代医学的研究成果，疗效显著，令笔者受益颇丰，现介绍如下：

进行性指掌角皮症属于皮炎一类，主要特征为手指、手掌皮肤角化紊乱，1924年日本学者土肥等初次提出该病症并进行命名，此后经年，各国学者深入研究后又以不同的名称予以报道，如指尖湿疹、角化不良性湿疹、干燥性掌部皮炎、皲裂性湿疹等。成年女性是本病好发对象，发病部位为指屈面、掌前部1/3，而且表现为对称分布，并缓慢向近心端扩展而达掌跖，以皮肤干燥起皱为突出症状，病程呈慢性进行性而少有自愈倾向，学者普遍认为，进行性指掌角皮症的发生发展与患者自身皮肤出汗量减少因素、表皮通透屏障功能受到严重破坏、角质层功能出现障碍、性激素变化因素、物理化学刺激因素等存在密切关系[1]，也有人认为它是变异性接触性皮炎的一种，与接触性致病存在关系[2]。

中医角度而言，进行性指掌角皮症属“鹅掌风”范畴，属于难治性皮肤病之一，陈教授中在临证中有以下特点：

1 基于脾虚，分型论治

陈教授认为，本病多由后天因素诱发，亦有部分患者有阳性家庭史，常合并毛周角化病、鱼鳞病等先天性皮肤病，而中医理论认为，脾胃为后天之本，肾为先天之本，“内伤脾胃、百病由生”，《内经》：“脾为后天之本，主运化，伤气血”。脾虚水液敷布失司，则湿邪随之内生，久郁生热，酿为湿热内蕴之象。脾胃虚则精气不能“上归于肺”，四肢最终不能受之濡养，气血不足，进而生化无源，无精微濡养肝肺则枯涸化燥，肺所主之皮肤则干裂，肝无所藏，则生风化燥。若有先天肾阴不足者，兼后天调摄不慎，更易诱发该病。故陈教授根据以上病理机制及多年临床观察，将进行性指掌角化症分为以下几型：

湿热内蕴型：症见疾病初起不久，手掌指腹皮肤皲裂，肤色潮红，内有小丘疱疹，或有少许黏液渗出，边缘不清，触之皮损灼热，痒感剧烈，口苦口渴而不欲饮，口中黏腻，小便黄色，大便黏滞，舌质红，苔薄黄，脉濡数，纳食不香。治法：健脾清热，除湿止痒。处方：白术15克，泽泻15克，茯苓15克，薏苡仁30克，黄连5克，栀子10克，白鲜皮15克，地肤子15克，滑石15克，丹皮15克，甘草6克。水煎服，日1剂。

阴虚内热型：症见手指掌干燥，手足心发热，以午后及晚间尤甚，肤色潮红，触之灼热，痒剧或微痒。口咽干，舌质红绛，少苔，脉细数。治法：清热凉血滋阴。处方：生地20克、玄参15克、丹皮15克、知母10克、炒黄柏10克、地骨皮10克、青蒿10克、女贞子15克、旱莲草15克、菟丝子15克、淮山15克、鳖甲15克、珍珠末3克(冲服)、地肤子15克。水煎服，日1剂，第三煎待温，浸泡患处，日2次。

血虚血瘀型：症见指掌皮肤干燥皲裂，硬壳状，手足欠温，面色萎黄苍白，疲倦，口干不欲饮，舌暗淡苔白脉涩或细。治法：养血活血润燥，处方：白术5克、莪术10克、鸡血藤30克、忍冬藤30克、生地15g、当归10g、北芪15克、白七厘10克、防风10克、大枣15克、北沙参15g、白芨10克、炙甘草5g，7剂，水煎饭后服，日1剂。以上证型无绝对，有时几种证型杂合，视具体辨证而定。

2 善于运用现代药物研究成果

陈教授在辨证用药中习惯用女贞子、旱莲草、菟丝子、珍珠母、南沙参等，女贞子、旱莲草滋阴、补益肝肾，女贞子甘苦清凉，滋肾养肝；旱莲草甘酸微寒，养阴凉血，两药补肝肾之阴又凉血清热，滋而不腻。据药理研究表明女贞子、旱莲草有机溶剂具有睾丸酮及雌二醇双相调节[3]，菟丝子的主要成分黄酮，具有雌性样活性及抗氧化作用[4]，珍珠母能够起到安神定惊功效、清肝明目功效、解毒生肌功效，现代研究表明有抗炎、抗氧化等作用[5]。北沙参可起养阴清肺、止咳化痰益气之功，主治肺系疾病，具有平补五脏气血功效、补而兼调功效、补而不燥功效、补而不腻功效，结合“肺主皮毛”，皮肤疾患可使用，有关研究[6]表明北沙参具有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、保肝等方面的活性。陈教授在临床中灵活地将中医理论与现代中药研究成果相结合，辨证使用中药，能取得更好的疗效。

3 巧用三藤治瘀

陈教授指出，进行性指掌角化症患者病程多反复，西医治疗困难，缠绵难愈。中医角度认为，顽固性皮肤病属于“久病生瘀”，“久病入络”，且病邪久祛不去，损及气血，血虚不能滋养肌肤，体肤失养，血虚生风，可见肌肤干燥脱屑无泽瘙痒，可依照李中梓《医宗必读·痹》中以治血来治风，血行风自灭中原则进行治疗，故治疗进行性指掌角化症时可选用鸡血藤合首乌藤，活血养血止痒；由于患者久治不愈，易烦躁焦虑，热邪侵及，肝郁易生风动血，因此可取钩藤的清热平肝药效。鸡血藤，味苦微甘性温，可归心脾二经，具有活血调经、养血舒筋，运行气血之功效。据《饮片新参》中记载：鸡血藤可祛瘀血，生新血，可治风血痹症。首乌藤又称“夜交藤”，性平味甘，可归肝、脾、心、肾四经，具有养心安神养血、祛风通络止痒之功。据《本草从新》记载：首乌藤可行经络，通血脉，补中气。钩藤，性凉，味甘，归入肝及心包经，具有祛风止痒、清透泄热、定惊平肝之效。经现代药理研究证实，鸡血藤对于造血系统具有较强作用，可以补血活血，增加血细胞，激活造血功能；并且对于噬菌体、微生物、肿瘤细胞有较强的拮抗作用及调节免疫功能等作用[7]；首乌藤中的大黄素活性成份具有对症的药理作用，包括镇静催眠、抗炎、抗病毒、抑菌等[8]；钩藤中主要有效成分异钩藤碱，相关实验显示该活性成分具有抗血小板聚集作用、改善血液循环，抑制血栓形成作用，降低血小板粘稠度等功效[9]，总之，将“三藤”凉温联合并用，可通经入络，携诸药直达病源，并起到有效调节顽固性皮肤病患者免疫功能，改善局部血液循环等作用。

临床案例分享：

患者苏*玲，女性，57岁，于2018年12月11日因“手指掌干裂变硬脱屑伴瘙痒2年”来诊，2年前无明显诱因下发病，初右手指掌干燥脱屑瘙痒，接触洗涤用品后手指掌瘙痒明显，指腹渐变硬，外院诊为湿疹，外用润肤剂、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏，开瑞坦、西替利嗪、维生素A、E等口服，得宝松局部注射，病情稍有改善，但易反复，左手指掌渐出现相似皮疹，严重影响工作生活。既往体健，已绝经。来诊时患者精神疲倦，面色苍白无华，双手指掌干燥皲裂，指腹如硬壳样，微痒，手背皮肤甲错，眠差多梦烦躁，手心发热，偶有腰酸不适，口干不欲饮，舌暗淡，苔薄白，二便调，脉涩弦细。中医辨证：鹅掌风(血虚血瘀风燥症)，西医诊断：进行性指掌角皮症。治疗原则：润燥熄风，养血活血，处方：白术5克、莪术10克、鸡血藤30克、首乌藤30克、生熟地各15g、当归10g、炙北芪15克、白七厘10克、防风10克、大枣15克、北沙参15g、钩藤10克、炙甘草5g，14剂，水煎饭后服，日1剂。配合外用复方尿素乳膏，并嘱避免接触洗涤用品。2018年12月25日二诊，患者面色淡黄，精神可，指掌干燥无皲裂，指腹变软，无明显瘙痒，仍觉腰酸，无手心发热、烦躁，睡眠好转，口干，二便调，舌暗红，苔淡黄，脉细。上方去钩藤、鸡血藤、生地、白七厘、防风，加女贞子、旱莲草各15克，14剂水煎服，日1剂。2019年1月8日三诊，手指掌干燥，无皲裂，指腹柔软，皮疹明显改善，患者精神尚可，睡眠尚可，面色红润，二便调，舌暗红苔薄黄，脉细。继服前方7剂。两个月后电话随访，病情趋平稳，无复发。

按此患者表现年过七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，加之病程已久，气血皆虚，久病生瘀，故酿为血虚血瘀，血燥生风，方中生熟地、当归养血，炙北芪、白术益气健脾养血，莪术、鸡血藤、首乌藤活血化瘀，钩藤、沙参、七厘、防风润燥熄风止痒，女贞子、旱莲草滋肾阴，滋而不腻，顾及真阴，大枣补中养血，甘草调和诸药。全方围绕补血养血活血，润燥止痒而设。陈教授指出，在养血中加白术、大枣、北芪等健脾，不仅补而不滋腻，且脾胃为后天之本，脾胃健则有生化之源，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”。临证中健脾胃能取得更好的疗效。全方组方简练，意义深刻。

4 讨论

进行性指掌角皮症是一种慢性皮肤病，西医的治疗方法可以暂时缓解症状，但是难以达到长期不复发。陈教授认为大多数疑难皮肤病的治疗务必审证求因，抓住发病的特点，特别要注重脾胃作用，采用辨证的思维方法，结合现代中药药理的研究成果，辩证与辨病相结合，方能取得更好的疗效，此临床思维方法为治疗疑难皮肤病提供一种参考的思路。