加强医院医保管理工作

尚艳葵

（满洲里市扎赉诺尔区人民医院，内蒙古 呼伦贝尔 021410）

国家医保局成立后，整合了人社局、发改委、卫健委和民政局的部分职能，医保管理的范围广、难度大。随着全民医保制度的建立，基本医疗保险的参保率在95%以上，80%的医院出院患者都是医保患者，受医保支付方式的影响，医保运转难度不断提升。医保管理涵盖医院所有业务活动，涉及多部门、多学科，医保科与其他部门有职能上的交叉。综合来看，医保管理是一项重要工作，也是医院管理工作的核心，加强医保管理可以带动医院的整体发展。

一、目前医院医保管理工作存在的问题

（一）医院对医保管理工作的重视程度不够

目前医院的管理工作主要分三大类，即医疗管理工作（包括医疗、护理、感染监控）、经济管理工作（包括财务、审计、采购、物价）、信息管理工作（包括病案管理、信息化管理）。医保管理工作兼顾三部分的管理职能，又被排除在管理职能之外，地位尴尬。

（二）医院对医保管理职能的定位比较狭隘，医保管理发挥不了作用

大多数医院对医保管理的职能定位是宣传医保政策，医保管理缺乏专业的医疗工作人员，难以渗透日常管理工作，难以发挥职能监管的作用。

（三）医疗管理与医保管理工作相分离

在等级医院评审细则中，医保管理渗透医疗管理和护理管理的各个方面；医保单病种的管理与医疗临床路径的管理密切相关；诊疗行为最后都涉及医保资金的结算；医保政策的执行能约束和制约医生的诊疗行为等，医疗管理与医保管理密不可分。

（四）受医保支付方式影响，医患关系紧张

由于医保基金紧张，受医保支付方式的限制，慢性病患者、大病患者、三无人员对医保资金的需求无法满足，导致医患关系得不到有效的平衡，医院的医保管理工作面临新的挑战。

二、医保管理工作的重要性

（一）加强医院医保管理工作是国家法律法规的客观要求

2020年12月9日，国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日施行。条例要求县级以上人民政府加强医疗保障基金使用监督管理工作，建立健全监督管理机制和监督管理执法体制，施行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的管理机制。医疗机构要加强行业自律，规范医疗服务行为，依法、合理使用医保资金。

（二）加强医保管理工作是国家“十四五”规划的要求

“十四五”时期是我国医保制度从长期试验性改革状态走向成熟的关键时期，全民医保“十四五”规划的核心内容是建立多层次的医疗保障制度，发挥基本医疗保险的作用，提供更完善的基本医疗服务。完善的医疗保障制度的建立会导致医疗需求增加，促使医院提供多样化的就医服务。

（三）加强医院医保管理工作是医院管理工作的需要

医保管理的本质是用经济手段规范医院诊疗过程中存在的不合理、不合规甚至不合法的行为。因医保超支拒付费用的存在，这部分收入对应的成本支出成为医院实实在在的亏损，新医保支付方式倒逼医院进行精细化管理，降低医疗成本，在保证医疗服务的公平性和医疗质量的前提下，控制医疗费用的增长。

三、加强医保管理工作的总体思想及原则

医院要进一步完善医保管理体系，保证患者享受正常的医保待遇，解决群众“看病难、看病贵”的问题。要优化医疗服务流程，满足患者正常的医疗需求，为患者提供优质的医疗服务，促进医院的健康持续发展。要管理好、使用好医保资金，提高医保资金的使用效率，保障医保资金的安全，接受医保管理部门的监督检查。要完善医院内部运行管理机制，保障医院医保资金的正常使用，规避费用超支及医保扣费带来的损失，切实保障医保资金安全，确保医院稳定运营。

四、如何加强医院医保管理工作

（一）严格执行药品和耗材的招标采购政策规定，控制物资的采购价格

医院要加大对设备、药品、耗材的采购管控力度，与供应商进行二次议价，切实通过降低采购价格降低医疗成本。医用设备、药品、耗材要在省级药品集中采购平台采购，区分不同情况，通过网采降低采购价格。医院要实行“两票制”，减少药品流通的中间环节，降低药品虚高价格。采购时要遵循“甲类药为主、乙类药为辅、尽量不用自费药”的原则，在质量、疗效相同的情况下，选用价格低廉的品种。

（二）规范医生的诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药

加强医院对医疗工作的管理，严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，临床路径管理制度，提高临床路径的入组率，规范医疗行为，严把“医疗质量”这条生命线，加强对临床医师“三合理”的管理。杜绝过度检查和不合理检查，“无手术费，检验检查费占比不超过60%”，检验检查必须与诊断相符。要规范限病种用药的管理，按照药品适应症使用药品。

（三）加强医院收费管理

医院应成立物价科，以医保三大目录为标准，全面梳理医院的收费工作，制定“护士长收费负责制”，杜绝打包收费、重复收费、分解收费、替换项目收费等不合理收费。医保科审核时，“报告单+医嘱+结算单”必须“三统一”，避免无医嘱收费、多收漏收，保障医院和患者的合法权益。

（四）加强医院财务管理

随着医保患者的增多，医保资金的运转量较大，及时结算医院垫付的医保资金，保障医院的正常运转是医院筹资的重要内容，加强医院财务管理是医保管理工作的重中之重。

第一，财务科账务的处理与核对。医保科按照患者有关信息建立患者医药费用明细账，结算日提交医保结算报表向上级医保管理部门申请医保资金的拨付。财务科负责记录医保资金相关账目，及时核对医保结算金额与账目记录金额是否一致，医院垫付的医保资金是否足额收回。如果存在差异，要分析存在差异的原因，及时对永久性扣费进行坏账处理，保障财务信息真实可靠。

第二，患者实名制就医、收费。收费处要加强门诊就医患者的身份确认工作，确保医保患者实名制就医。要加强入院患者身份的确认工作，与医保科联合复查住院患者的身份，杜绝冒名顶替住院。

第三，财务科要加强医保资金预算管理。财务科要有医保资金的总控预算，严密监控医保总额控制指标的使用情况，及时反馈指标的变动情况，指标不足以支付医保患者的费用时，要及时向医保局申请提高总额控制指标的额度，保证医院有充足的医保支付能力。

（五）加强医保信息化建设

医院应加强信息化建设，完善医保接口工作的管理，减少手工录入的差错，培养专业人员开展医保数据分析工作。加强院内医保智能监审平台的建设，发挥事前、事中的管控职能，把医保管理存在的问题扼杀在萌芽状态。

（六）加强医院职能科室的建设，提升医保的管控职能

医院要明确各科室的职责，使各科室各司其职，做到出现问题有人管，发现问题能及时解决。特别要加强医保科的建设，提升医保工作人员的专业胜任能力。医保管理应该是“一把手”工程，医保科应该是医院的核心部门，只有这样才能推动医保管理工作，提高医保管理工作的质量，带动医院的整体发展。

（七）建立医院医保质量考核机制，将考核结果纳入绩效管理

把日常的医保管理工作纳入医院整体质量管理系统，从医保对医疗服务的监控情况、医院单病种的运行情况、智能监审运行情况、医院医保政策执行情况等方面对医保管理进行考核。以质控费用分析和医保报表数据分析为手段，根据次均费用、平均住院日、药占比、参保人员负担水平等考核指标，对临床科室进行考核，把考核结果纳入医院绩效管理，利用奖惩机制引导合理化治疗。把PDCA 全面质量管理引入医保管理，每年针对医保管理存在的问题确定开展的课题，对存在的问题进行整改、追踪及持续改进，从而提高发现问题、解决问题的能力，提高医保管理水平。

五、结语

由于人口老龄化、慢病化、医疗技术高档化，医疗保险基金支付压力越来越大。加强医保管理，控制医疗费用过快增长，保障医保基金合理支出，保障统筹基金收支平衡，守护老百姓的“救命钱”是医疗机构的责任和义务。做好医保管理工作，兼顾“医”“保”“患”三方利益，平衡有限的医保基金与患者无限的医疗需求的矛盾，是医院协调发展需要研究的课题。