医疗费用“总量控制、结构调整”政策实施的效果

魏玲

（云南省第一人民医院 绩效科，云南 昆明 650032）

一、前言

医疗服务收费作为价格体系中十分重要的组成部分，会直接影响甚至关乎广大人民群众的根本利益。近年来，随着我国医疗体制的改革，相关的服务收费标准也进行了适当的调整［1］，但仍然没能取得理想的效果。新时期，基于“总量控制、结构调整”的这一模式，能够有效地控制医院的整体收入，同时能够严格按照相关政策，提高部分技术劳务的收费，也有利于医疗卫生工作朝着健康的方向发展［2］。

二、“总量控制、结构调整”政策指标的合理性

“总量控制、结构调整”这一政策的实施和评价，一开始就受到了相关学者的怀疑，主要体现在政策指标是否合理上。首先，这一政策提出了医疗费用增长不得超过24%的总体控制指标，但针对这一情况，各方的反应不一，一般来讲，卫生系统会认为这一指标设置偏低，但是系统外的各方会觉得指标设置过高。也正因如此，各方对24%这一指标抱着严重的怀疑态度［3-4］。其次，政策大幅上调了一些医疗服务的收费标准，对于卫生系统而言，这种调整是一个很好的开端，但力度不足以动摇和改善僵化的补偿机制，仍然是一个现实问题。物价部门能这么做，已经下了很大的决心，仍然是值得鼓励的。最后，各方特别是医院对于“总量控制、结构调整”这一政策颁布后的走向，仍然持怀疑态度，主要是因为费用的控制，结构调整所涉及的一系列指标是否能够按照科学合理的方法来确定，并且具有一定的持续性，仍然是需要考量的。而医院作为社会大系统中十分重要的组成部分，肩负着保护、修复社会生产力的重要功能，并且它的存在依附于社会，也须从社会中获取必要的生产资料。这也说明医院在参与多项社会经济活动的过程中往往要受到十分严格的制约。再加上医院与社会其他行业相比，存在明显的特殊性，如目的、性质、功能、服务对象等，都决定了医疗服务行业的社会经济活动具有两重性。而如何平衡与协调，在考虑多方利益的基础上，维护患者的个人利益，仍然是要考虑的重点问题。因此，这涉及总控指标的设计［1,5-6］。

三、“总量控制、结构调整”的利弊

（一）优势

第一，能够有效地控制医疗费用快速增长的状态，缓解患者的经济压力。根据相关数据资料分析统计得知，近年来，我国医疗费用的增长已经明显高于GNP的增长速度。以青岛市为例，当地的医疗费用早在1983年到1993年这10年间就已经增长了十倍左右，而医疗费用的这种大幅增长是一个十分严峻且现实的社会问题，会造成群众看病难、看病贵这一情况，更会为企事业单位以及困难职工和农民带来了一定的问题。但“总量控制、结构调整”这一方案和模式的提出，能够很好地化解这一矛盾。第二，能够完善医院的补偿机制，并且使其在观念和行为上发生变化。在这一政策颁布以后，从很多医院的收入中可以看到药品的收入比重会出现明显的下降，而医疗的整体收入比重会明显提升，这也体现了“总量控制、结构调整”的目的。经过调整以后，医院不会再以一系列不合理的经济行为获得补偿、获取利润，而是会以更加优质的服务和更新的技术，为患者提供高质量的医疗服务［7］。

（二）劣势

第一，部分医疗收费仍然不够合理。许多医疗人员在劳动、知识、风险等方面的价值很难得到应有的体现，致使一系列负效应在这一模式颁布以后很难得到应有的制止，甚至部分医院依然存在收红包、医疗服务态度差等问题。现在已经调整过的手术费用仍然有待进一步调整，否则部分手术费用价格过高会使很多患者难以接受。第二，“总量控制、结构调整”这一政策的颁布，将各级医院放在同一个水平面上，但并没有严格根据医院的实际情况作出针对性的调整，更不利于医院的共同发展。因此，要结合不同医院的实际情况，客观分类，有目的、有计划地执行“总量控制、结构调整”这一政策。除此之外，在“总量控制、结构调整”这一模式颁布以后，调控无法仅限于医院的范围内，特别是在分析总控指标的过程中，一方面要扣除工作量变动的因素，另一方面要严格考虑材料、试剂、药品等一系列价格的变动。但当前这一政策的颁布并没有考虑到这些因素的动态调整。第三，要理顺补偿机制。结构调整政策看似会影响总体业务收入，实则更有利于最终政策目标的实现。但由于医院内部涉及的一系列技术劳务的价格，更多是由国家的物价部门制定的，再加上数量会受到医疗市场容量等方面的约束，并没有很大的调整空间。若是有增长，一般可以理性的因素解释，医院则无法通过，没有措施能够促进劳务收入大幅增长。因此，检查收入衍生问题是一种激发性的表现，甚至会存在潜在总量以及药品双控下出现的一系列可能性。而检查一旦作为双重控费措施出现，或是激发出现的现象时，更是可能出现过犹不及的情况，一定程度上也可以归结成是一种非理性的政策延伸问题。第四，医院受益不均衡的问题。这一问题在医院盈利方面相对敏感，并且涉及的范围较广。而实施这一政策的前提，也是出于对社会有益，对医院整体有益。因此，要避免增加政策操作难度，或增强操作过程的可控性。若增长和调整指标基本保持统一，医院内部弱势并没有明显的差异，但政策的颁布导致医院的整体收益受损，不同性质的医院在政策实施前后的收益不均衡，甚至在政策指标上受到差别对待。

四、医疗费用“总量控制、结构调整”政策实施的局限性

第一，政策制定的科学性问题。对于“总量控制、结构调整”这一政策本身来说，涉及的一系列科学性问题的焦点仍然体现在总量指标制定是否合理上。从政策实施的多年总体趋势来看，整体的费用会基本控制在与GDP增长相互适应的范围内。各个年份的控制情况存在明显的差异，表明了政策制定的医疗费用年增长率仍然缺乏合理性。再加上年初制定的一系列指标刚性会与物价的波动存在较大的矛盾，从宏观角度来讲，是因为卫生、物价、财政等各个部门目前尚未构建与医疗费用增长率相匹配的协同机制和管理机制，从微观角度来讲，体现在医院与政策之间存在矛盾和讨价还价的情况。第二，政策执行与目标群体之间的关系问题。针对费用控制的过程而言，下年度的控制费用过程管理得当、相对平稳的运作已经是最好的现象。一旦管理不当，会出现月度或者季度的费用起伏不定，客观地反映出政策执行中的差异。医院作为实际意义上的经营主体，也须从自身利益最大化的角度来考虑，并且利用政策的空间。因此，在政策执行过程中会出现一些因为过于追求利益而影响政策执行效果的问题。第三，医院和医生的关系问题。作为一种更高层次的政策执行，更是需要注重上述提及的问题。考虑到医生作为医院的重要组成部分，这一群体需要一定的利益维持。因此，对于医生方面的落实以及医疗服务的操作，也会衍生出一系列微观的政策问题，值得探讨。例如，若每张处方为80元，往往不同类型的病人对这一处方价格有不同的看法，针对这种情况很难完全兼顾。因此，要通过制定更加严格完善的管理措施，并且合理利用政策来加以解释，才能够有效避免潜在的纷争和冲突。

五、医疗费用“总量控制、结构调整”的政策实施效果

（一）提高认知，促进改革

“总量控制、结构调整”这一政策出台以后，许多城市纷纷召开了关于当地医院系统的相关会议，并且积极贯彻落实这一政策。纷纷开展工作动员大会，目的是要求全体医务人员正确认识这一政策，并且不断更新自己的观念。在医疗费用“总量控制、结构调整”这一政策下，许多三甲医院衍生出的一系列问题能够得到进一步完善。因此，在注重理论框架总结以及实践评价的过程中，要将其作为政策系统评价的重要部分，也要适当改进一些医院的政策，考虑到任何费用控制措施衍生的问题都是客观存在的。因此，今后仍然需要进一步探索费用支付组合方式以及支付方式的改革，促使医疗卫生体制改革不断深化，使医疗系统与社会经济协调持续发展。除此之外，这一政策颁布以后，也向社会宣传了其为医疗单位和患者带来的实惠和便利，能够达成共识，并且提高医患双方的认知，更能够有效地推动正义政策的深度贯彻落实。而该政策自颁布以后，经过了一系列的推动和一段时间的发展以后，能够有效地改善以往医疗卫生体制改革中存在的一系列弊端，以及看病难、看病贵等问题，更能够化被动为主动，推进医疗卫生体制机制完善，更能够有效抑制医疗单位以往过于强调增收的做法。

（二）营造良好的氛围

“总量控制、结构调整”这一模式颁布以后，也能够为全市的医院营造一个良好的氛围，更能够提高许多医疗单位的收入。政策颁布实施以来，通过一系列调整部分收费指标的方式，医院取得了理想的效益。例如，针对控制不合理用药的这一项，全市节约了数以千万元的药品成本支出，由此可以看出“总量控制、结构调整”这一模式的优势和可靠性，而只有通过科学的管理，才能够取得理想的效益。除此之外，通过有效抑制医疗费用方面的高速增长，能够提高医疗服务、医疗技术等方面的劳务价值，也能够有效地治理乱收费、乱用药、乱检查等一系列问题，更能够减轻患者的负担，使更多的患者可以亲身感受到实惠。由于增加了技术劳务收费，患者对医疗服务和态度有了更高的要求，更能够推动医疗卫生体制改革，督促更多医护人员不断提升自身的医务能力。各个技术科室全力奋战在一线，窗口服务部门更是全面实施岗位责任制，将透明的费用标准张贴于服务大厅，更能够得到患者的认可和信赖。

（三）产生理想的经济效益和社会效益

“总量控制、结构调整”这一政策颁布以后，医疗单位始终注重以提高人民健康水平为目的，许多医护人员时刻肩负着为病人服务的己任，通过良好的医德和精湛的医术，改善原有的医患关系，更能够提高患者的满意度，并且创造理想的经济效益。由于卫生事业单位的生存和发展离不开经济的支持，合理创收也是医疗单位讲诚信、讲信誉的重要体现。这一政策颁布以后，医疗卫生体制得到了进一步的优化和完善，一方面提高了医疗服务质量，另一方面也能够更好地满足日益增长的卫生需求。医务工作者始终坚持为人民服务这一根本宗旨，开展了以病人为中心的一系列活动，解决了传统经费投入不足以及医疗项目收费标准不一导致的乱开药、乱检查等一系列问题，同时能够方便患者就医，形成一种良好的医疗市场体系，实现经济效益、社会效益双赢。在这个过程中，保证门诊的技术、质量以及应有的医疗设备，更能够提高专家门诊的就诊效率，适当增加方便患者就诊的设施，一系列收费服务更加公开透明，且有着一定的标准。基于“总量控制、结构调整”模式，在门诊、住院人数不变的前提下，不仅能够提升整体收入，而且能够严格按照相关政策提高部分技术劳务费用，使患者可以享受到更加周到的服务，更有利于国家、单位和医院发展，也有利于促进我国医疗卫生体制改革的深入贯彻落实。

六、结语

“总量控制、结构调整”这一政策的颁布，产生了理想的社会效益和经济效益，今后更要贯穿于医疗卫生体制改革的始终，这样可以真正改善医患关系，并且促进医院长远发展。