老年人肝硬化食管胃静脉曲张的临床研究

宁 波，李 笑，柴宁莉，刘迎娣，王 娟，张晓彬，李兴星，秦 蕾，令狐恩强

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心 消化内科医学部，北京100853；2.解放军医学院，北京100853)

食管胃静脉曲张(GOV)是肝硬化所致的门静脉高压的常见合并症，食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)所致的急性上消化道出血，具有出血量大，病情危急的特点，可诱发肝性脑病，导致失血性休克等严重并发症，甚至危及患者生命[1-2]。有研究报道，肝硬化合并GOV患者每年的EGVB发生率可高达15%，既往研究指出，EGVB首次出血后患者的存活率为60%左右；如果未经治疗，大约60%的患者可能再次发生出血事件，而反复出血患者的存活率则低至30%左右[3-4]。目前，随着食管胃静脉曲张治疗技术的快速发展，肝硬化失代偿期的EGVB的发病率显著下降，其所致的死亡率也明显下降[5]。目前急性GOV出血的治疗主要包括药物治疗、内镜治疗、三腔两囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和外科手术治疗这几种方法，其中常用的内镜下治疗方法包括内镜下套扎术(EVL)、内镜下硬化术(EIS)和胃底静脉组织胶注射术[2，6-9]。为了解我国老年人肝硬化食管胃静脉曲张的临床特征、内镜下表现和治疗情况，对2017年1月至2020年1月于中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部诊疗的168例65岁以上确诊为肝硬化食管胃静脉曲张老年患者的病因、临床特征、内镜下表现和治疗情况进行了分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究2017年1月至2020年1月于中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部诊疗的168例65岁以上诊断肝硬化食管胃静脉曲张患者，平均年龄为70.8岁，其中男性74例，占44.0%；女性94例，占56.0%。

1.2 纳入、排除标准纳入标准：①根据临床表现、实验室及影像学检查(B超、CT、MRI)诊断均支持肝硬化失代偿期；②行内镜检查发现食管胃静脉曲张；③检查及治疗有完整的内镜图像资料；④年龄≥65岁。排除标准：①非肝硬化所致食管胃静脉曲张；②年龄<65岁。

1.3 方法根据纳入排除标准，统计因上消化道出血入院经内镜诊断为食管胃静脉曲张的肝硬化老年患者的临床资料，包括老年患者的年龄、性别、病因、合并的基础疾病、内镜下表现以及内镜治疗的次数等。

1.4 统计学方法计数及分类数据采用构成比或率表示。

2 结果

2.1 一般资料168例老年患者的一般情况，见表1。

表1 纳入研究的168例老年患者的一般情况

2.2 内镜下消化道静脉曲张位置见表2。168例老年患者中有1位患者合并异位十二指肠静脉曲张。

2.3 根据LDRf分类法区分内镜下有无特征性表现见表3。

表2 168例老年患者内镜下食管胃静脉曲张位置

表3 168例老年患者内镜下特征性表现

2.4 内镜治疗次数所有纳入研究的老年患者共计168例，随访时间为从其第1次入组的时间至2021年7月。纳入研究的老年患者中12例未进行内镜治疗，占7.14%，未行内镜下治疗的原因包括建议随访、狭窄、病情较重等。156例老年患者进行了内镜下止血治疗，占92.86%，治疗方法包括EVL、EIS、胃底静脉组织胶注射术等手术方式(一次内镜下止血治疗过程中采用多种手术方式治疗的，计为治疗1次)。156例行内镜下治疗的老年患者中，行1次手术治疗的有52例，占33.33%；行2次手术治疗的有35例，占22.44%；行3次手术治疗的有26例，占16.67%；行4次手术治疗的有16例，占10.26%；行5次手术治疗的有8例，占5.13%；行6次手术治疗的有12例，占7.69%；行7次手术治疗的有1例，占0.64%；行8次手术治疗的有3例，占1.92%；行9次手术治疗的有1例，占0.64%；11次手术治疗的有1例，占0.64%；15次手术治疗的有1例，占0.64%。

3 讨论

肝硬化是多种肝病的终末期表现，分为代偿期和失代偿期，失代偿期常见的并发症包括感染、腹水、食管胃静脉曲张、肝肾综合征、门静脉血栓形成和肝性脑病等，其中60%肝硬化失代偿期患者和30%肝硬化代偿期患者存在食管胃静脉曲张[10]。由于EGVB的高发病率和病死率，合理的预防和治疗对于发病患者具有重要意义。近年来随着药物研发、消化内镜和介入治疗等技术的发展，EGVB患者的治疗效果有了明显的改善[11]。国内研究报道，通过EVL、EIS和胃组织胶注射术等治疗措施具有微创、安全且有效等优点，可预防和降低再出血率，减少并发症的发生，使患者的生存期得到明显的延长[12]。

然而针对老年肝硬化失代偿期患者的食管胃静脉曲张的临床研究相对较少，因此本文回顾了2017年1月至2020年1月中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部诊疗的168例65岁以上肝硬化食管胃静脉曲张老年患者的一般资料、临床表现、内镜下表现及治疗情况等。我国患有乙型病毒性肝炎的人口数目众多，随着疾病的发生发展，乙型病毒性肝炎逐渐进展为肝硬化，从而发生食管胃静脉曲张等各种并发症。通过本文研究数据分析，进一步证实了乙型病毒性肝硬化仍是老年性肝硬化失代偿期最主要的病因。此外，老年人合并的基础疾病较多，主要包括各类心血管系统疾病和各类内分泌系统疾病，这和目前我国老年人普遍存在的“三高”现象相吻合[13]。

在老年性肝硬化失代偿期患者中基础疾病主要是高血压、冠心病、糖尿病，这些合并的基础疾病增加了老年患者内镜下治疗的难度，同时也影响了老年患者的预后情况。有文献报道，年龄是影响肝硬化EGVB患者的预后较为显著的因素，其可将相对危险度提高至1.036倍[14]。结合本研究可发现，老年肝硬化失代偿期患者合并基础疾病较多，考虑老年患者身体机能相对较差，因此在其治疗过程中及治疗后药物吸收、创面愈合、手术耐受程度以及患者的心理承受能力等多方面会影响其治疗效果。

LDRf分型方法以位置location(L)、直径Diameter(D)、危险因素Riskfactor(Rf)表示静脉曲张的位置、粗细及出血风险大小[15]。本研究大部分老年肝硬化EGVB患者呈现红色征阳性征象。

结合老年患者内镜下的治疗情况，我们不难发现由于老年性肝硬化静脉曲张患者基础疾病较多，术前、术中配合相对较差，大多数老年患者仅能耐受1-3次内镜下治疗，再次出现消化道出血时，多采用药物或其他治疗方式处理。针对尚未出血或无急性出血的老年肝硬化食管胃静脉曲张的患者，可以对患者进行适当的过渡治疗后，再进行内镜治疗[16]。此外，还可以立足于国情，及早针对乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝等患者进行健康教育及随访，尽早采取一级干预措施，减少EGVB的发生。