医保待遇调整与支付改革协同治理研究

翟绍果， 陈兴怡

(西北大学 公共管理学院， 陕西 西安 710127)

医疗保障(以下简称“医保”)作为整个医药卫生体制改革的基础，发挥着纽带、杠杆和调节阀等作用。广覆盖、多层次、可持续的医保制度，一方面，给医疗服务需求方一定范围内可负担的费用保障，使其拥有持续的医疗服务购买力，进而提高为健康付费的能力，使医疗卫生体制拥有稳定的需求方；另一方面，医保资金作为医疗机构与药品供应商收入的重要来源，是医疗服务市场有效运行的物质基础。随着医保在卫生费用支出中所占比重逐年上升，将支持整个医疗卫生服务体系保持持续稳定的供需能力，形成医疗卫生体制的良性互动和可持续发展[1]。因此，增进制度韧性、推动治理协同与提升保障效能，是“十四五”时期医保高质量发展的关键议题。医保的高质量发展不仅需要医保待遇的动态调整与支付制度的复合式改革，更需要建立医保待遇调整与支付改革的协同联动机制，增进医保待遇与支付的公平性、适度性、稳定性与有效性，最大限度发挥深化医保改革的政策协同效果。

一、机遇挑战与发展趋势：医保深化改革与协同治理

随着医保进入高质量发展阶段，医保体制机制不断健全，医保待遇得到了切实提高，全民参保的制度基础为医保协同治理提供了现实条件。同时，恰逢改革进入深水区，在支付方式改革的推动下，医保体系的制度功能得以彰显。但是，医保制度面临着福利刚性增长的压力以及社会环境变化所带来的多重挑战。

(一)医保具备全民参保基础与深化改革机遇

1. 全民医保管理体制基本建立，医保待遇逐步改善

随着医保改革的逐步推进，在治病就医的选择上，人民群众大致经历了从“抗病缺医”到“病有所医”再到“病有良医”的转变，医疗环境的改善和保障水平的提升极大程度地维护了人民健康。全民参保基本稳定，个人医疗费用负担比例逐年下降，因病致贫返贫在医保扶贫政策的干预下也得到了较好治理。在共建共享健康中国的战略实施中，全民健康保障体系的逐步完善为医保待遇调整与支付改革联动提供了较好的基础。

2. 医保信息化和标准化建设全面推进，医保支付方式更加精细规范

改革开放四十年来，中国医保制度实现了稳步转型和快速发展。随着医保信息化水平逐步提高，工作流程在技术引导下实现优化改造，各项操作规范标准化。全国大部分省份利用信息化手段，建立了医疗机构、医务人员、医疗行为全程动态精准监管机制，推进医保服务协议管理，稳步探索将医保支付监管融入医疗服务的全过程。经过多年的实践探索，当前总额预算控制下点数法与按病种付费相结合已成为主流支付方式，尤其以浙江省金华市和广西壮族自治区柳州市等城市为代表。从全国范围来看，目前医保支付手段实现多元组合，复合型思路逐步形成；医保信息化水平不断提高，操作规范标准化；医保管理走向整合，支付监管全覆盖。同时，公立医院绩效考核与激励机制也逐步健全。总体而言，制度、技术、信息资源在支付方式改革推动下的整合和利用为医保深化改革提供了发展机遇。

(二)医保面临刚性增长压力和复杂社会挑战

1. 中国正面临着医保基金持续增长与医疗服务持续扩张的双重压力

一方面，物质生活水平的改善激发了人们追求更高质量的医保；另一方面，老龄化加剧、疾病谱转变、医疗服务垄断等问题释放出了规模空前的医疗保障需求。面对医保待遇需求刚性增长与多样化发展的现实趋势，受制于中国医保治理能力较弱与医保法治建设不够健全的短板，医疗费用的上涨速度已经远远超过了经济增长速度[2}。然而，医疗费用的过快增长，势必会加大社会经济、政府财政以及人民群众的负担，影响全民健康目标的实现[3]。

2. 社会环境的变化对医保事业提出了新要求

社会经济、技术、观念及矛盾的变化使得医保面临“多化叠加”的机遇与挑战。经济新常态与待遇需求刚性化，要求医保要处理好基金平衡与安全的问题；劳动新业态与待遇保障灵活化，要求医保制度要增强与现实环境的契合度和适应现实变化的韧性；医保新生态与支付范围动态化，要求机构改革与治理实践要渗透系统化思维；治理现代化与待遇管理法治化，要求增强医保法理支持，并理顺权利、义务、责任关系；社会智慧化与待遇服务精细化，要求加快新兴技术应用，提高政策工具的科学性和可行性。

(三)医保走向待遇调整与支付改革协同治理新趋势

1. 协同治理是复杂政策制定和实施的有效机制

协同治理理论认为制定政策时应聚集多方利益相关者的共同意见，这是因为协同是一种高效的协作，这种协作能协调系统内部的不同要素和模块在遵循系统结构及特征的前提下，提升系统的整体性与共同运作[4]。以英国和美国为代表的西方国家在政府协同治理方面具有丰富的经验，英国在政府部门间的协同治理主要有四项举措，分别是决策统一、目标整合、组织整合与文化整合[5]。同时，英国政府部门间还特别注重纵向和横向的联合，在制定决策和管理上则强调业务整合、信息共享和流程透明[6-7]；美国政府则更关注跨部门协调和政策执行中的协调，提倡政府为公民提供的服务应尽量提高可及性[8]。

2. 医保待遇支付协同治理新趋势

中国医保体系发展长期处于追赶医疗系统发展的状态，即处于一种低水平协同状态，难以牵引医疗系统参照中国社会经济发展实际情况有序发展。而医保系统和医疗系统的割裂发展，使得医保系统和医疗系统进入交互扩张的循环。长期以来，政府对两个系统采取的都是扩大投资的方案，导致公共财政难以负荷越来越庞大的医疗保障系统。同时，相关研究还发现，当医保系统的总体发展速度高于医疗系统时，政府对医保系统的投入能带来较为明显的福利效应，这说明医疗和医保的协同发展能够提高医疗保障的整体效应[9]。当前，以DRGs为主要内容的支付方式改革使得医院、医保及其他相关主体有了更加密切的联结，提升了多元主体关注质量、效率和成本的问题，这是一个较好的开端，但仍要关注改革实践中价值目标和服务保障的融合[10]。

二、总体思路与基本原则：复合式改革与联动性设计

医保制度的高质量发展不仅需要医保待遇的动态调整与支付制度的复合式改革，更需要两者的协同联动。医保待遇标准的设计与支付机制的优化要联动协同，医保基金支出与医疗服务要共同趋于理性合理。同时，也要考虑增强医保支付方式与医疗服务行为在机制设计和影响路径上的连贯性与持续性。

(一)实现待遇与支付相关协同

由于医保待遇目录动态调整的实际效果与支付机制紧密相连，因此待遇设计与支付机制的协同，能极大地提升医保体系改革的成效。医保目录清单的调整必然要考虑支付设计，支付体系的优化也必然带动目录的动态管理。医保待遇与支付的协同，既是政策目标，也是改革深化的阶段性工作和要求。

(二)实现支出与服务理性合理

医保制度的落实依靠于医疗服务和医保服务的提供，医保机构如何防范医疗服务方利用信息不对称而过度消耗医疗保险基金，是目前医保支付改革的关键。实践已经表明，医疗服务目录的统一和谈判机制的构建，能够使医保基金支出趋于合理，以有效的激励机制引导医疗机构主体“控费”，以适应需求的制度设计合理配置医疗资源，以智慧化管理完善就诊秩序，避免资源浪费和违规行为，推动构建医保支出和医疗服务的“新秩序”。

(三)实现支付与服务连贯持续

通过建立科学合理的医保基金财务管理制度，强化协议管理，统筹推进技术层面、管理层面与效能层面的改革，形成更符合市场经济体制的医保支付方和医疗服务提供方协商谈判的定价机制。通过大数据、流程再造形成医保支付和临床医疗情况、满意度情况挂钩的自反馈系统，不断校正支付制度过程细节设计；从纵向变化和横向差异两个维度展示基金筹资、结余、支付流向、就医总人次、住院就医流向等，为评估医保治理绩效、异地报销、医疗保险关系转移接续等业务提供互通共享的信息和便利的服务；建立跨地区、跨部门、跨层级的医保治理协调机制，促进制度的稳定性和持续性，加强待遇支付与“三医”服务在流程、范围上的连贯程度，推动医保高质量发展。

三、现实基础与发展条件：顶层设计统一与地方探索差异

目前，中国医保已基本实现全民覆盖，待遇水平稳步提高，并计划建立医保待遇清单制度，进一步统一规范政策。同时，医保支付方式改革基本完成顶层设计与地方探索，支付手段实现多元组合，信息化管理水平不断升级。

(一)医保待遇水平稳步提高

2012—2019年，中国城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险参保人数不断提升，城镇职工基本医疗保险参保人数由26 486万人增长至32 925万人，城乡居民基本医疗保险参保人数由27 156万人增长至102 510万人，全国参保率达到约97%，全民医保目标基本实现。在全覆盖的基础上，提高参保人员的医保待遇成为下一步的目标[11]。在各类基本医疗保险都实行以收定支的运行机制以及市级统筹为主的统筹层次下，中国医保政策范围内报销比例因统筹地不同而有所差异，但总体稳中略升，个人医疗费用负担比例成下降趋势。目前，职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%；同时，随着健康扶贫政策的推广，全国医疗救助基金支出502.2亿元，资助参加基本医疗保险8 751万人，实施门诊和住院救助7 050万人次，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1 123元、93元[12]。

(二)医保待遇政策规范更加统一

为促进医保制度的公平性和可持续性，中国拟建立医保待遇清单制度，清单采取目录管理办法，包含基本医保的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准，并明确统筹基金不予支付的范围。这一国家层面的指导和规范在给地方设置了基准线的基础上，允许各地有一定调整空间，地区间可考虑存在一定的水平差异。更重要的是，以国家医疗保障局的组建为契机，医保决策权和事权的一体匹配促进了改革效能的发挥[13]，总体趋势是决策权限上升，政策规范逐步统一。

(三)医保支付方式改革持续推进

随着信息化基础设施建设的推进，在继续完善医保基金总额控制管理的基础上，医保支付规范标准程度不断升级，全国范围内形成了按病种付费、按人头、按床日等多元化支付方式。截至2020年6月，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费，60.0%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。同时，2020年前后，DRG付费国家试点技术方案(《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发〔2019〕36号)和统一的CHS-DRG分组体系(《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》医保办发〔2020〕29号)出台，表明中国DRG付费试点改革已完成了第一个阶段的“顶层设计”任务，30个试点城市的“模拟运行”已积累了一批运行数据，为后续实施和评估提供了参考。

四、制度约束与困境成因：待遇保障失衡与机制设计不周

医保待遇与支付改革面临的现实问题主要体现在制度间待遇水平差异较大、可持续发展能力弱、实际支付效果受制约和待遇保障效应不足，这与中国医疗保险“以收定支”的固定模式、缺乏与筹资能力匹配的待遇给付评估机制、“三医”联动不足和医疗保障体系发展不充分有密切关系。

(一)“以收定支”模式影响待遇公平

“以收定支”的缴费模式存在内生缺陷，不利于消除医疗保障在人群间的制度待遇水平差异。近年来，职工医保基金收支与居民医保基金收支间的差距在不断拉大，职工医保与居民医保待遇差异也随之扩大，这种收支不均衡现象既影响着缴费负担的公平，也严重制约着医保待遇动态性调整与改善。近八年来，职工次均住院费用始终显著高于居民，历年职工医保平均住院率均高于居民医保平均住院率，且中国城镇职工住院统筹基金支付比例向来高于城乡居民，医疗机构级别越高，这种差距越大。

筹资和待遇支付是医保制度的核心[14]，只有在科学合理的医保待遇水平下设定筹资比例、划分责任共担才更能体现公平性，控制不合理医疗行为，一定程度上缩减待遇差距。“以支定收”是医保制度的本质规律，其核心要义是先行统一明确医保共付比例，科学界定医保待遇水平，为参保者提供稳定的待遇保障预期，而非先行确定稳定的筹资义务，却不知报销待遇几何[15]。中国当前“以收定支”的模式会将制度待遇水平差距进一步扩大，不利于稳定参保预期。

(二)基金支出压力影响制度可持续发展

医保基金所承受的系统性压力，不利于制度的长远平衡发展。医保基金负荷运行从近三年医保支出数据可窥一斑，2017年，有一些统筹区在职工医保统筹基金和城乡居民医保基金管理中出现了当期赤字，个别地区甚至出现历年累计赤字；2018年，城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支出增幅分别为11.5%和28.9%，均大于收入增幅，分别为8.7%和27.1%；2019年，全国基本医保基金总支出20 854亿元，比上年增长12.2%，仍然高于总收入增幅。

在医保待遇评估机制和筹资调整机制的动态结合下，才能建成有效的激励约束机制，医保才可实现稳健的可持续发展。由于医疗保障待遇水平的提高在一定程度上对需求具有释放效应，具体表现为门诊人次、住院人次增长速度会随之增快，最终使得医疗费用快速增长。在福利刚性驱动下，伴随人口老龄化加速态势短期内的不可逆转，人民群众的健康需求还会进一步扩大，基金支出需求也会不断提升。面对医疗费用快速增长给医保可持续发展带来的压力及挑战，需要辅之以与筹资能力匹配的待遇给付评估机制，形成具有规范性、约束性的待遇标准及界限，从而应对医保制度的不可持续风险。目前，中国提高待遇水平的一系列政策实践在一定程度上有利于缓解因病致贫返贫，但从长远来看，缺乏与筹资能力相匹配的待遇水给付评估机制仍是中国医保基金收支平衡的潜在风险之一。

(三)“三医”联动不足制约支付改革效果

医保与医疗、医药服务供给侧联动性不足，支付改革对医疗资源的配置能力难以激发。中国目前的医药卫生改革呈现分散化局面，不同程度地存在联而不动、动而不联的情况，难以形成有效改革合力。一方面，基本药物制度不完善，药品流通市场不规范[16]，药价虚高、医药行业重流通轻研发等问题存在，全国多地医保基金长期承压，运行效率不高，医保支付改革受到阻碍。另一方面，各级各类医疗机构之间缺乏合理的分工安排，医疗服务体系呈现出碎片化、断裂化的服务状态。医保支付方式在促进不同类型医疗机构分工、推动分级诊疗、引导基层卫生机构开展健康管理服务等方面的作用还不明显，改革的目标效果受到制约。

这是由于医保付费管理与医疗、医药服务质量管理之间缺乏有效对接，进而对支付改革的目标效果形成影响。支付改革作为医疗保障深化改革的重要内容，以DRG为主要工具进行付费改革，但由于其在医保部门与医疗机构中所侧重的管理目标、应用环境及使用理念存在差异，导致基金控费与服务质量提升的双目标在实际运行中互相干扰。而且，目前尚未建立相对统一且与患者满意度相挂钩的医疗服务质量绩效评价体系，医疗服务质量缺乏有效监管，加之缺乏医保支付方式改革评价体系，既影响支付改革落实和改进，又影响医疗机构自主创新服务。

(四)保障体系发展不充分制约待遇保障效应

全人群全方位全周期的医保体系仍未形成，多层次保障效应不足。一方面，表现为多层次保障体系发展不充分。中国多层次医保发展进程缓慢，基本医保的主体框架虽已基本确立，但其他多种形式补充保险和商业保险体系建设不足。另一方面，是预防性医保制度的缺失。预防性医保制度的缺失会加剧高风险人群陷入因病致贫返贫的风险，也会使得待遇保障的提升与健康促进的整体行动无法在一个系统内实现，容易产生社会整体的医疗健康风险处理成本上升，加剧弱势群体的脆弱度和风险度，这种局面会对医保待遇改革形成负面影响。

从多层次医保的具体待遇实践来看，造成待遇保障效应不足的因素是多维度的。首先，体制机制障碍仍未疏通，基本医保与商业健康保险还未建立起科学合理的协作机制，缺乏对商保机构经办医保的法规和政策性引导，地方排斥商保机构参与的现象仍有存在。这使得整体保障效应有限，既加重了基本医保制度的负担，也限制了社会资源发挥满足人民群众多样化、多层次医保需要的作用。其次，基本医疗保险、大病保险和医疗救助之间的边界仍不清晰，不同制度的功能重叠和功能缺位现象并存，医疗救助与医疗保险保障内容与待遇水平存在相互挤占和重复保障。伴随基本医疗保险制度保障范围的不断扩展，关于“保大病”还是“保基本”、“特惠”还是“普惠”等问题在理论和实践中成为广受关注、却又难以清晰回答的问题。此外，配套政策的缺失和宣传的乏力则对有获取灾难性医疗费用保障和医疗救助需求的人群形成了不利影响。一方面，审核门槛不合理和监督约束的模糊，制约了贫困群众获得灾难性医疗费用保障的机会；另一方面，政府的医疗救助政策宣传不到位提高了困难群众获取医疗保障的成本，导致一些低收入群体很难依托社会救助政策分散因病致贫风险。

五、关键机制与政策建议：“五合”机制与“五性”目标

为促进医保待遇调整与支付改革协同联动，进一步推动医保高质量发展，需要着力建立全民参保、统筹共济的制度整合机制，上下联动、统筹决策的管理磨合机制，全面优化、结构调整的运行耦合机制，技术创新、数据集成的资源聚合机制，多元参与、韧性效能的治理融合机制，着力增进医保待遇与支付的公平性、适度性、稳定性、有效性和协同性。

(一)加强制度整合，增进待遇与支付公平性

建立全民参保、统筹共济的医保制度整合机制，增进医保待遇与支付的公平性。以制度公平保障人民群众的权利公平，协调城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的筹资标准，逐步改革基本医疗保险二元分割局面，逐步缩小城乡、地区、人群间医疗保障公共服务和待遇标准差异，最终实现以一个统一的医保制度覆盖全民，促进社会公平。基于全民参保登记计划的全面实施，做实医保参保率，避免漏保、重复参保现象。坚持科学筹资、合理分担的权责匹配原则，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的可持续筹资机制，建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，建立权利与义务相结合的缴费待遇机制，均衡各方主体缴费负担与费用分担，明确医保待遇清单，理性引领医保预期。明确多层次医保体系保障边界，促进医保待遇改革覆盖全方位全周期全人群，重点关注流动人口、儿童、低收入人群、老年人等弱势群体，促进制度目标实现应保尽保。促进基本医保在不同生命阶段和不同统筹区域的权益转换，提高基本医保的流动性与可携性。坚持社会保险风险共担原则，最大化释放“一个制度”的互助共济功能，明确全体参保人共享医保基金的共识。

(二)深化管理磨合，增强待遇与支付适度性

建立上下联动、统筹决策的医保管理磨合机制，增强医保待遇与支付的适度性。发挥顶层设计优势与地方探索特色，提高医保决策层次，理顺管理体制机制，形成权责清晰的医保经办管理机构，有序适度扩大保障范围。完善基本医疗保障三大目录动态调整机制，针对人民需要的、形势迫切的、治理难度大的内容，开展高层次统筹层面的充分讨论和灵活策划，实现政策范围内的报销比例稳步上升。在统一国家法定医保基本待遇清单的普遍性基础上，协商增加特定人群待遇，疏解灾难性医疗支出带来的后顾之忧。有选择地保留地方医药卫生传统及特色，为民族医药发展保留适当的空间。通过医保管理的磨合，在全国范围内统一纠正保障过度与保障不足的问题，稳步增强医保待遇与支付的适度性。

(三)促进运行耦合，提升待遇与支付稳定性

建立全面优化、结构调整的医保运行耦合机制，提升医保待遇与支付的稳定性。医保改革不仅需要制度普惠和总量提升，更需要制度层面的结构调整。在制度内部，将医保基金池内的资金流向进行结构重组，从预防保健、门诊治疗和住院治疗三方面对参保成员进行保障，提高参保人群病前预防控制、门诊医疗保障和住院费用报销的水平，真正全方位发挥医疗保险健康管理和风险保障的作用。在地区之间，建立医疗保险统筹基金调剂机构，设立统筹补偿调剂金与转移接续调剂金，重点补助在医保统筹提升、转移接续过程中引发的利益分配问题，平衡医保各统筹区、转移接续双方的基金收支，保障统筹区人群待遇均衡与跨统筹区流动人口有保可参，确保参保人转移接续期间保障落实到位。在不同时间状态，优化医疗保障在常态与非常态环境下的运行机制，建立适配度更高、更灵活的待遇保障体系，切实保障特别时期、特殊群体、特定疾病的用药、缴费、垫付、报销和结算，保障待遇服务的可获得性、及时性，以及待遇调整在不同阶段的适容度。

(四)推动资源聚合，强化待遇与支付有效性

建立技术创新、数据集成的医保资源聚合机制，强化医保待遇与支付的有效性。夯实医保基础工作，推进医保标准化和信息化建设，加强医疗服务路径和医保基金运行数据关联，促进个人自付比例和基金支出方案的科学制定。借助大数据手段，提升医保基金支付的政策效度，在宏观上科学划分医保资金在人群、病种、地区的分配比例和支付力度，在中观上进一步弹性安排医保报销与个人自付比例，在微观上研究制定个性菜单式报销方案，发挥医保资金的最大效益。以数据分析倒逼流程改造升级，建立监控规则库、开发监控系统，避免资源浪费，提高基金使用效率。健全政策报销过程内容要素，促进报销层次科学合理、报销过程高效规范。推进精算评估工作，不断缩减测算误差，为合理确定待遇水平、优化支付算法提供可靠支撑，切实保障基金安全和待遇可持续发展。

(五)坚持治理融合，加强待遇与支付协同性

建立多元参与、韧性效能的医保治理融合机制，加强医保待遇与支付的协同性。医保制度的高质量发展，不仅需要医疗保险一方在筹资、待遇、支付等范畴中推进改革，还需要通过强化市场治理、激活社会治理、改善行政治理，推进公共卫生、医药供应、医疗服务与医疗保障等健康保障体系内部的要素整合、相互间的协同配合与整体的结构优化，组合出优质可及、经济可支付的健康服务产品，通过大健康的共建共治共享，激励参保者的健康促进行为、医护人员的健康管理行为、利益相关者的健康适宜行为，推动健康中国建设[17]。因此，应当鼓励更多的市场力量参与到医疗服务市场竞争当中，鼓励涉医商保产品创新，支持商保机构优化投保与服务流程，实现“医保—商保”互补互融，满足群众多层次医疗保障需求，也能降低公共财政的压力。同时，要促进各级各类医疗机构协同合作，整体提升医疗服务质量，还要加强药品生产、供应、流通、使用等各个环节的控制，完善药品质量和成本管理。通过医保与医药间医保药品目录谈判来优化医药质量与价格，实现医疗与医药的各自优化。最终，通过医保与医疗间医保费用支付机制来提高服务效率，通过医疗与医药间药品招标采购制度来治理药价虚高，通过支付方式的完善来平衡病后报销和病前预防，从而发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用、对健康结果的激励效应，推动强化医保在医改中的基础性功能。