以肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的应用

亚明宏 黄绍丽 何永靖 汤婷 张颖佳 郭群

[摘要]目的：探讨以肋软骨皮质作为鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的应用效果。方法：2017年6月-2019年6月，应用肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物修复鼻尖形态126例，切取右侧第6或7肋部分软骨，再取肋软骨皮质雕刻皮质片插入鼻中隔前后角两侧，以作鼻小柱支撑移植物。根据患者鼻部情况，利用其余的肋软骨皮质或髓质塑造鼻尖形态，膨体或硅胶假体雕刻固定抬高鼻背行鼻综合整形术。结果：本组126例患者均取得良好效果。随访3～12个月，鼻尖外形保持良好，鼻尖表现点明显，鼻头、鼻小柱手感柔软，效果满意。结论：以肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植是鼻尖整形中一项良好的手术技术。

[关键词]肋软骨皮质;鼻小柱支撑移植物;鼻尖整形;鼻综合整形术

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0050-03

Application of Graft Supported by Costal Cartilage Cortex as Columella in Tip Rhinoplasty

YA Ming-hong1，HUANG Shao-li2，HE Yong-jing3，TANG Ting3，ZHANG Ying-jia3，GUO Qun3

（1.Kunming Beauty Cube Medical Cosmetology Hospital，Kunming 650101，Yunnan，China;2.Department of Plastic Surgery，Yunnan Dermatology Hospital，Kunming 650101，Yunnan，China;3.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of using costal cartilage cortex as support graft the nasal columella in tip rhinoplasty. Methods  From June 2017 to June 2019， 126 cases of nasal tip reconstruction patients were treated with costal cartilaginous cortex supported graft. The 6th or 7th costal cartilage on the right side was cut off and the costal cartilage cortex was carved to support the columella. According to the nasal conditions of the patients， the nasal tip was shaped by the other costal cartilage cortex or medulla， and augmentation of nasal dorsum with expanded or silicone prosthesis for comprehensive rhinoplasty. Results  All 126 patients achieved good results. The patients were followed up for 3-12 months， and the nasal tip shape was kept good， the nasal tip showed obvious signs， the nasal tip and nasal columella were soft， and the results were satisfactory. Conclusion  It is a good surgical technique to use costal cartilage cortex as nasal columella support for tip rhinoplasty.

Key words： costal cartilage cortex; support graft of the nasal columella; tip rhinoplasty; comprehensive rhinoplasty

鼻整形手術需要对鼻尖部进行改善，而鼻小柱支撑移植物的选择及应用对手术的效果起着关键作用。Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理论是指导鼻尖整形的有力工具。东方人由于鼻翼软骨发育不良，尤其是内侧脚的发育更差。要依据三脚架理论来调整鼻尖，就必须加强或者重建三脚架的结构，鼻小柱支撑移植是通过将有支撑力的软骨插入鼻翼软骨内侧脚间来加强中间脚架的有力手段。所以鼻小柱支撑在鼻尖整形中起着相当重要的作用。本研究以肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物，探讨其在鼻尖整形中的应用效果。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择笔者医院2017年6月-2019年6月收治的126例鼻整形手术患者，年龄18～48岁，平均年龄30岁，均为女性。126例患者均有不同程度的鼻背及鼻根低平、鼻尖圆钝肥大、鼻尖塌陷，其中合并鼻尖歪斜18例、鼻骨基底宽大36例、重度鼻短缩9例，鼻整形手术失败二次修复患者27例，所有患者均采用自体肋软骨皮质支撑鼻小柱，其余的肋软骨皮质或髓质塑造鼻尖形态，加强鼻尖三角支撑的强度。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：采用气管插管全麻，手术切口浸润肿胀麻醉。

1.2.2 肋软骨皮质切取：于右侧胸部，选择第6或第7肋软骨体表投影位置，长约2.0cm斜形切口，依次切开皮肤、皮下组织，触摸第6、7肋软骨选取其中一条，切开肌肉筋膜钝性分离肋软骨上肌肉，切开肋软骨膜，剥离软骨膜，暴露肋软骨;切取3～4cm的肋软骨，彻底止血，生理盐水灌注切口腔隙正压通气验证明无胸膜损伤后，3-0可吸收线分层缝合肌肉筋膜、皮下组织，6-0尼龙线间断缝合皮肤。雕刻取出的肋软骨，分别切取近皮肤面和近脏层胸膜面的肋软骨皮质，并将两片肋软骨皮质修剪为长约2.5～3cm、宽约0.8～1.2cm、厚约0.1cm，放入生理盐水中浸泡30min[2-3]备用。见图1。

图1  切除的肋软骨皮质片、软骨膜

1.2.3 鼻部切口设计：均使用开放式入路，鼻小柱切口设计成倒“V”形，并向鼻小柱两侧延伸与鼻翼软骨间切口相连续。

1.2.4 鼻小柱支撑塑形：沿切口设计线切开皮肤后，在软骨膜上分离，暴露双侧鼻翼软骨、上外侧软骨及充分剥离鼻背腔隙，沿鼻翼软骨内侧脚之间分离，并分开膜性鼻中隔，直达鼻棘分离至鼻中隔前角，剥离鼻中隔黏软骨膜，显露鼻中隔软骨。将修整的两片软骨皮质片插入鼻中隔前角左右两侧，形成两片肋软骨皮质夹着鼻中隔，肋软骨皮质片的髓质面与鼻中隔软骨相贴，肋软骨皮质片底端与梨骨接触，两片移植物高度在鼻翼穹隆张力范围之内，并且使上唇的前倾角度与理想美学鼻唇角95°～100°吻合。之后用5-0 PDS线将两片肋软骨皮质、鼻中隔贯穿缝合固定，形成牢固、坚定的鼻小柱支撑移植物（见图2）。根据患者实际情况完成鼻尖成形术、鼻背隆起术、短鼻延长术、驼峰鼻截除术等。

1.2.5 术后护理：术后每日鼻部切口换药，观察鼻部血液循环。术后第2天拔出鼻部引流管，第5天拔出鼻部填塞物，术后7d拆线，拆线后使用瘢痕凝胶预防瘢痕增生。

2  结果

本组126例患者均取得良好效果。术后随访3～12个月，鼻尖突出度、旋转度良好，鼻尖表现点明显，鼻头、鼻小柱柔软效果满意。126例鼻部外观均得到明显改善，其中1例患者因自覺鼻孔处瘢痕相对明显，术后效果未达到期望值而不够满意，其余患者对手术结果均较为满意。典型病例见图3。

3  讨论

鼻尖突出的主要支撑结构是鼻翼软骨的内侧脚，其长度及强度对鼻尖的前突程度起着至关重要的作用，鼻小柱支撑移植物通过加强鼻翼软骨内侧脚的支撑力，从而解决鼻部突出度不够的问题[2-3]。鼻小柱支撑可使鼻翼软骨和鼻中隔尾侧端保持精确稳固的关系。在达拉斯鼻整形中，几乎所有的鼻尖重建都使用鼻小柱支撑以固定三脚架的尾侧腿，从而对抗瘢痕，组织收缩或肿胀产生的错位[4-5]。

目前鼻小柱支撑材料可选用自体鼻中隔软骨、自体耳软骨、自体肋软骨、生物代用品（硅胶、膨体）、异体软骨等，每种材料均有各自优缺点[6-7]。选择材料时，应该综合考虑材料的组织相容性、大小、弹性和强度，确保手术有效性。自体鼻中隔软骨、自体耳软骨、自体肋软骨均属于自体组织，前两者的取材量均受到明显限制，对于鼻中隔软骨及耳软骨发育不良的患者首选自体肋软骨[8-9]。自体肋软骨可提供足够的软骨量塑造鼻尖三脚架。目前在肋软骨隆鼻术中，常切取肋软骨髓质作为鼻小柱支撑移植物，由于肋软骨髓质较硬，用髓质支撑鼻小柱术后鼻头、鼻尖手感生硬，真实度降低，鼻头活动度差。

本组病例中，笔者均采用肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物。肋软骨皮质与鼻翼软骨均为透明软骨，具有良好的组织相容性，且肋软骨皮质属于自体组织、性质稳定、不发生排斥等反应;肋软骨皮质的厚度、强度、弹性可加强或重建鼻小柱支撑，同时可增加鼻尖部的支撑及延伸;肋软骨皮质与鼻翼软骨质地比较接近，有弹性。术后鼻头、鼻尖部手感真实、外观自然。本组病例中的皮质片是含有薄层髓质的皮质片，其皮质片虽然较薄，但是比常规使用的髓质片宽一倍以上，并通过两片皮质片夹持鼻中隔前后脚形成鼻小柱支撑移植物。两片肋软骨皮质放置在鼻中隔两侧，形成“三明治”样，而且软骨片插入至梨骨，这样缝合后可提供足够的力量支撑鼻小柱，而且PDS线吸收后，因软骨片与梨骨接触，也不容易下沉、移位，大大降低术后远期鼻尖下旋、鼻尖突度下降。肋软骨皮质提供的量比较充足，其长度和宽度均可在切取肋软骨时进行评估[10]。

肋软骨皮质切取及固定要点：切取肋软骨皮质时需力度均衡、厚薄均匀，两片皮质的厚度不易过厚，否则会造成术后鼻小柱过宽，每片皮质厚约1mm;两片皮质与鼻中隔软骨尾端及后角部位对合衔接，下端修剪成斜面整好与梨骨倾斜度吻合，调整鼻唇角，并用5-0 PDS线贯穿缝合固定，并矫正其弯曲;两片皮质与鼻中隔后角须稳固缝合，这样可防止术后鼻小柱及鼻中隔的偏曲。对于鼻中隔发育差、短鼻、挛缩鼻等需要坚强支撑的患者，可以再修剪两片厚1mm的肋软骨皮质片作鼻中隔撑开、延伸移植物。在进行鼻小柱头部修剪时，应斜形切削且稍高出鼻翼软骨穹隆部，并覆盖软骨膜，使鼻尖更加立体圆润，同时可防止后期鼻尖显形[11-12]。本组病例中的肋软骨皮质片实际上是含有少量髓质的肋软骨皮质片，然而肋软骨皮质吸收率国内外尚无报道，远期应加强这方面的研究;过宽的皮质片夹持鼻中隔，远期是否会导致被夹持的鼻中隔吸收还需要在以后的工作中观察研究。

综上所述，笔者认为，鼻小柱支撑在鼻整形中极为关键，应用肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物可以改善鼻小柱短小、鼻小柱退缩、鼻尖塌陷、鼻尖歪斜等问题，同时可提高鼻尖部的真实感及旋转度。应用肋软骨皮质做支架，可以节省肋软骨，多余的肋软骨髓质可以原位放回。该方法在自体肋软骨隆鼻术中值得推广应用。

[参考文献]

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[收稿日期]2020-07-02

本文引用格式：亚明宏，黄绍丽，何永靖，等.以肋软骨皮质为鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的应用[J].中国美容医学，2021，30（6）：50-52.