点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏治疗瘢痕疙瘩临床分析

周玲 杨云 吴雨 雷淑英 陈昌望

[摘要]目的：探討点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏对瘢痕疙瘩改善程度、胶原纤维及热休克蛋白47的影响。方法：选取2017年1月-2019年1月笔者医院收治的60例瘢痕疙瘩患者，采用随机数字表法分为实验组（n=31）和对照组（n=29）。对照组采用点阵CO2激光治疗，实验组在对照组的基础上给予积雪苷霜软膏治疗。对比两组患者在治疗前和治疗第1个、第2个疗程时瘢痕疙瘩改善程度、胶原纤维及热休克蛋白47的水平。对比两组患者治疗后临床疗效和不良反应。结果：治疗后，实验组在第1个疗程和第2个疗程VSS评分显著低于对照组（P<0.05）;实验组在第1个疗程和第2个疗程总胶原像素面积差显著低于对照组（P<0.05）;实验组在第1个疗程和第2个疗程热休克蛋白47显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗后，实验组总有效率74.19%，显著高于对照组的48.27%（P<0.05）;实验组不良反应发生率35.48%，显著低于对照组的65.51%，差异具有统计学意义（P>0.05）。结论：点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏可有效改善患者的瘢痕、胶原纤维和热休克蛋白47，疗效较好，能降低不良反应发生率。

[关键词]点阵CO2激光;积雪草;瘢痕疙瘩;疗效;胶原纤维

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0090-04

Clinical Observation of CO2 Dot Array Laser Combined with Centella Triterpenes Cream in Treating Keloid

ZHOU Ling1，YANG Yun1， WU Yu1，LEI Shu-ying1，CHEN Chang-wang2

（1.Department of Dermatology;2.Department of Gastrointestinal Surgery，Enshi Central Hospital， Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract： Objective  To study the effects of fractional CO2 laser combined with Centella asiatica on keloids improvement， collagen fibers and heat shock protein 47. Methods Sixty patients with keloid admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into experimental group （n=31） and control group （n=29）. The experimental group was treated with Centella Triterpenes Cream on the basis of the control group， and the control group with fractional CO2 laser. The keloid improvement， collagen fibers， and heat shock protein 47 before treatment and during the first and second courses of treatment， the clinical efficacy and adverse reactions after treatment were compared. Results After treatment， the VSS scores of the experimental group in the first and second courses were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.The difference between the total collagen pixel area of the experimental group in the first and second courses was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The difference in shock protein 47 between the first course and the second course of the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （74.19%  vs. 48.27% ， P<0.05）. The adverse reaction rate of the experimental group was significantly lower than that of the control group （35.48% vs. 65.51%， P>0.05）. Conclusion  Fractional CO2 laser combined with Centellaasiatica can effectively improve keloid， collagen fibers and heat shock protein 47with good efficacy， which can reduce adverse reactions.

Key words： fractional CO2  laser;centellaasiatica; keloids; efficacy; collagen fiber

瘢痕疙瘩是因为皮肤伤口的愈合或者某些未知因素造成皮肤受损恢复后产生的生长异常的瘢痕组织[1]。点阵CO2激光是治疗瘢痕疙瘩的一种手段，可以改善患者的瘢痕状态，但会产生明显疼痛感、灼烧感和水疱等[2]。积雪苷霜软膏是一种从积雪草提炼而成的药物，可以起到消肿解毒、预防色素沉着，抑制纤维细胞增生的功效[3-4]。本研究选取笔者医院近年来收治的60例瘢痕疙瘩患者临床资料进行分析，探讨点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏治疗瘢痕疙瘩的临床疗效，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年1月笔者医院收治的60例瘢痕疙瘩患者为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组31例。实验组：男15例，女16例，年龄21～52岁，平均年龄（43.27±4.38）岁;病程2～7年，平均病程（4.78±1.31）年;瘢痕宽度1～5cm，平均瘢痕宽度（3.12±0.21）cm;瘢痕长度4～12cm，平均瘢痕长度（7.23±2.41）cm;对照组：男15例，女14例，年龄21～53岁，平均年龄（43.31±4.41）岁;病程2～7年，平均病程（4.75±1.24）年;瘢痕宽度1～5cm，平均瘢痕宽度（3.09±0.23）cm;瘢痕长度4～12cm，平均瘢痕长度（7.26±2.39）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。本研究所有入选患者均为自愿参与，且签署知情同意书，本研究已经笔者医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合瘢痕疙瘩的诊断标准[5];②患者精神意志正常;③瘢痕疙瘩未经治疗者;④皮损位于躯干部。排除标准：①合并高血压、脂肪肝等慢性疾病;②合并心、肾、肺等重要器官疾病;③合并慢性、免疫性疾病;④有皮损并伴有感染。

1.2 方法：对照组：仅给予点阵C02激光治疗，治疗前皮损处消毒处理，并予以复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司国药准字H20063466）涂抹至皮损处，并进行密封敷膜1h，行激光治疗前清理利多卡因并再次消毒，采用浙江华睿科技有限公司的点阵C02激光治疗仪进行治疗，激光波长10.6μm，低介模式，脉冲脉宽600μs～1ms，点阵覆盖率3%～70%，连续治疗1～3次。扫描图形方式根据患者的瘢痕形状进行决定，采取线行方式进行激光照射，禁止连续治疗同一治疗区。术后使用胶原蛋白贴，并使用冰袋冷敷30min，在3d内不处理伤口，如出现伤口感染等不良反应采取抗感染治疗。每4周治疗1次，3次1个疗程，连续治疗2个疗程;实验组：在对照组基础加以积雪苷霜软膏（上海现代制药股份有限公司国药准字号Z31020564）外用，在术后第1天开始使用，涂抹至伤口，3～4次/天。

1.3 观察指标：对比两组患者在治疗前和治疗第1个、第2个疗程时瘢痕疙瘩改善程度、胶原纤维及热休克蛋白47的水平。对比两组患者治疗后临床疗效和不良反应。

1.3.1 两组患者治疗前、治疗第1个、第2个疗程时瘢痕疙瘩改善程度比较：参照温哥华瘢痕量表（Vancouver scarscale，VSS）对患者瘢痕改善程度进行评分，共四项：①颜色：0分为近似肤色，1分为与肤色有稍微区别，2分为颜色混合，3分为颜色较重;②柔软度：0分为与正常皮肤相当;1分为在最小阻力下可使皮肤变形;2分为在压力下可使皮肤变形;3分为可抵抗压力但不变形;4分为瘢痕处组织表现为绳状，同时伸缩会退缩;③血管分布：0分为近似肤色;1分为略分红;2分为偏红;3分为紫色;④厚度：0分为与正常皮肤相当;1分为较正常皮肤增加1mm以内;2分为增加1～2mm;3分为增加2.1～4mm;4分为增加4mm以上。四项总分为15分，评分越低，瘢痕影响越小。

1.3.2 两组患者治疗前、治疗第1个、第2个疗程时胶原纤维比较：每次治疗时，对患者瘢痕组织进行取材，送病理科制作切片，并采用苦味酸-天狼星染色，并将染色后切片使用图像进行分析，使用偏振光显微镜，对切片的Ⅰ型胶原纤维、Ⅲ型胶原纤维和总胶原纤维采取胶原纤维面积法进行计算。

1.3.3 对比两组患者在治疗前和治疗第1个、第2个疗程时热休克蛋白47：每次治療前，对患者瘢痕组织进行取材，送病理科制作切片，采用免疫组化染色，并将染色为阳性的进行标记，在显微镜下对热休克蛋白47采用免疫组化累积光密度值进行分析。

1.3.4 两组治疗后临床疗效判定及标准：参考《美容整形外科》中疗效标准。显效：患处疼痛、瘙痒感消失，损伤部位大部分恢复正常，1年后随访未见复发;有效：患处疼痛、瘙痒感基本消失，损伤部分50%恢复正常，1年后随访未见复发;无效：患者疼痛、瘙痒感以及损伤部位未见改善甚至加重。总有效率以显效+有效计。

1.3.5 两组患者在治疗后出现的不良反应：记录患者治疗期间出现的色素沉着、色素减退、伤口发炎等。不良反应发生率=（色素沉着+色素减退+伤口发炎）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以（x?±s）的形式表示，组间采用独立样本t检验、组内均采用配对样本t检验;治疗后临床疗效计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后VSS评分比较：治疗前，两组患者VSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VSS评分明显降低，实验组在第1个疗程和第2个疗程VSS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后胶原纤维比较：治疗前，两组患者总胶原像素面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者总胶原像素面积差明显降低，实验组第1个疗程、第2个疗程总胶原像素面积差显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。见图1～2。

2.3 两组患者治疗前后热休克蛋白47比较：治疗前，两组患者热休克蛋白47比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者热休克蛋白47明显降低，实验组第1个疗程和第2个疗程热休克蛋白47差显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。见图3～4。

2.4 两组患者治疗后临床疗效比较：治疗后，实验组总有效率74.19%，显著高于对照组的48.27%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。典型病例见图5～6。

2.5 两组患者治疗期间不良反应比较：实验组不良反应发生率35.48%，显著低于对照组的65.51%，差异具有统计学意义（P>0.05）。见表5。

3  讨论

瘢痕疙瘩是因为真皮成纤维细胞生长过量和分泌过度的细胞外基质堆积而产生的一种组织增生良性病变，临床症状多表现为皮肤愈合处呈隆起红色硬性肿块状，会严重影响患者的美观，同时还会产生严重的瘙痒和疼痛感，影响患者的身心健康[6]。目前，瘢痕疙瘩的致病机制仍不清楚，临床上主要采取压制细胞增生、胶原的合成、血管的产生及促使细胞凋亡等手段，方式包括手术、冷冻、放射及激光治疗等[7-8]。

随着医学技术的发展，激光治疗作为一种新型治疗手段，治疗机理是采取压制纤维细胞的增生和促使细胞死亡等，伴随激光技术的运用，点阵激光仪器逐步取代传统激光仪器，而点阵CO2激光便属于其中一种，主要原理是吸收掉基团为水，运用局灶性光热反应、气化作用和极低的热损伤激活皮肤的修复功能[9-11]。点阵CO2激光较传统的激光治疗更加精准、创伤更小，且恢复更快，对于患者的副作用也更小。积雪苷霜软膏是从积雪草中提取而制作的一种软膏，可以起到活血化瘀、清热解毒和消炎抗感染的功效[12-13]。积雪苷对创面可促进愈合，增加成纤维细胞的产生。积雪苷也可以起到去除皮肤色素的作用，压制黑色素的产生，同时积雪苷可以增加角质形成细胞的分化与增生，防止伤口愈合而产生晚期瘢痕[14]。胶原纤维是由胶原蛋白、甘氨酸及脯氨等构成的纤维。人体各个脏器和皮肤均有大量胶原纤维[15-16]。在伤口愈合时，会生成大量的胶原纤维，而由于某些因素造成成纖维细胞异常增多，导致瘢痕疙瘩的产生。有研究表示，点阵C02激光联合积雪苷霜软膏会影响患者的瘢痕情况和胶原纤维[17]。本研究显示，实验组在第1个疗程和第2个疗程VSS评分、总胶原像素面积显著低于对照组。提示点阵C02激光联合积雪苷霜软膏可有效改善瘢痕疙瘩和降低胶原纤维。热休克蛋白47属于热休克蛋白的一种，处于胶原细胞内部，参与到前胶原蛋白生成和分泌过程中，当伤口正常愈合时，热休克蛋白47也处于正常值，当热休克蛋白47异常表达时会促进胶原纤维的生成进而导致瘢痕的出现[18]。有研究显示，热休克蛋白47能够参与到Ⅰ型、Ⅲ型胶原的合成当中，当热休克蛋白47水平降低时，Ⅰ型、Ⅲ型胶原也会随着降低，而Ⅰ型、Ⅲ型胶原Ⅰ型、Ⅲ型胶原也是影响瘢痕组织的重要指标之一;由于成纤维细胞的活性异常、大量增殖并伴有热休克蛋白47基因高水平转录，进一步翻译了热休克蛋白47，表达在成纤维细胞内质网内，导致成纤维细胞内前胶原的折叠、修饰和转运率升高，胶原分泌量也明显升高，致使瘢痕疙瘩组织内的胶原过多沉积，最后形成瘢痕组织[19]。本次研究所采用的胶原纤维面积法对胶原数量进行测量，采用苦味酸天狼星猩红染色法，使对比度更加清晰，有利于胶原纤维的图像识别，效果较好。本研究表示，实验组在第1个疗程和第2个疗程热休克蛋白47差显著低于对照组。提示点阵C02激光联合积雪苷霜软膏可有效降低患者热休克蛋白47。有研究表示，点阵C02激光联合积雪苷霜软膏疗效佳，但不良反应不明[20]。本研究显示，实验组总有效率显著高于对照组，实验组不良反应发生率显著低于对照组。说明点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏的使用，能够提高治疗效果，降低不良反应，但仍然存在一定的不良反应，所以临床治疗上应同时运用其他治疗手段。

综上所述，点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏可有效改善患者的瘢痕、胶原纤维和热休克蛋白47，疗效较好，能够降低不良反应的发生。

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[收稿日期]2020-07-03

本文引用格式：周玲，杨云，吴雨，等.点阵CO2激光联合积雪苷霜软膏治疗瘢痕疙瘩临床分析[J].中国美容医学，2021，30（6）：90-94.