保留乳头乳晕复合体改良根治术并一期乳房重建对乳腺癌患者治疗效果及生活质量的影响

[摘要]目的：分析保留乳頭乳晕复合体（Nipple-areolar complex，NAC）改良根治术并行一期乳房重建对乳腺癌患者治疗效果及生活质量的影响。方法：回顾性分析笔者医院2016年1月-2018年3月收治且经临床病理确诊的120例乳腺癌患者的临床资料。根据不同的治疗方法分为对照组（未保留NAC的皮下乳腺癌改良根治术）和研究组（保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术）。比较两组患者术后创面情况、患者乳房美观度的满意情况、生活质量及并发症发生率、复发率、远处转移率。结果：研究组FACT评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组引流时间、创面总引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术后乳房美观度优良率为67.44%低于研究组的96.10%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率（20.78%）、复发率（2.60%）及远处转移率（1.30%）与对照组（16.28%、0.00%、2.33%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用保留NAC改良根治术并行一期乳房重建治疗乳腺癌患者有助于保持乳房美观度及功能，提高患者生活质量，且具有较高的安全性和可靠性。

[关键词]乳腺癌;保留乳头乳晕复合体改良根治术;乳房重建;生活质量;美观度

[中图分类号]R737.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）06-0039-04

Effect of Modified Radical Mastectomy with Nipple-areolar Complex Preservation Combined with One-stage Breast Reconstruction on the Treatment Effect and Quality of Life of Patients with Breast Cancer

ZHONG Shan-qiong

（Department of Breast Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To analyze the effect of modified radical mastectomy with nipple-areolar complex （NAC） preservation combined with one-stage breast reconstruction on the treatment effect and quality of life of patients with breast cancer. Methods  The clinical data of 120 patients with breast cancer admitted to our hospital from January 2016 to March 2018 and confirmed by clinicopathology were retrospectively analyzed. According to different treatments， they were divided into the control group （modified radical mastectomy without NAC preservation for subcutaneous breast cancer） and the study group （modified radical mastectomy with NAC preservation and first stage breast reconstruction）. The wounds， the satisfaction of patients with  breast aesthetics， the quality of life and the incidence of complications， recurrence rate， and distant metastasis rate between the two groups were compared. Results  The FACT score of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no difference in drainage time and total wound flow between the two groups （P>0.05）. The excellent rate of aesthetics of postoperative breast in the control group was 67.44%， which was significantly lower than that of the study group （96.10%， P<0.05）. The incidence of postoperative complications （20.78%）， recurrence rate （2.60%） and distant metastasis rate （1.30%） in the study group were similar to that of the control group （16.28%， 0.00%， 2.33%）， and there were no statistical differences between the two groups（P>0.05）. Conclusion  The modified radical mastectomy with NAC preservation combined with one-stage breast in the treatment of patients with breast cancer helps to maintain the beauty and function of breast， improve the quality of life of patients， and has higher safety and reliability.

Key words： breast cancer; modified radical surgery with NAC preservation; breast reconstruction; quality of life; beauty

乳腺癌是我国女性最为常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%[1]。乳腺癌多发女性，男性只占1%，多发45～55岁，尤其以更年期和绝经期前后的女性多见。近年来，临床上治疗早期乳腺癌患者多采用保乳治疗，但仍有部分患者因肿瘤大小、肿瘤根治性等问题需进行全乳切除，使其术后生活质量大大下降[2]。随着乳房重建术的不断进步与发展，全乳切除的乳腺癌患者乳房可在一定程度上恢复原始外观，但人们对美观的要求仍在不断提高，即使行全乳切除并重建，仍需考虑手术的美观效果[3-4]。乳头乳晕复合体（Nipple-areolar complex，NAC）是女性乳腺的重要组成部分，在进行乳腺手术中若能予以保留，将能有效改善乳房美容效果，提高患者术后生活质量。20世纪80年代初有国外学者首先提出在治疗早期乳腺癌时采用保留NAC的全乳切除术的手术方法，且手术美观效果良好，但对其术后效果及肿瘤根治性方面仍未达成一致[5]。因此，本次研究回顾性分析了保留乳头乳晕复合体改良根治术并行一期乳房重建对乳腺癌患者治疗效果及生活质量的影响，以此改善患者预后，提高其生活质量。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析笔者医院2016年1月-2018年3月收治的120例乳腺癌患者的临床资料。根据不同的治疗方法分为对照组和研究组。对照组43例，均为女性，年龄26～51岁，平均（35.45±8.27）岁;肿瘤原发灶，病理淋巴结和转移（Tumor node metastasis，TNM）分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期20例。研究组77例，均为女性，年龄25～50岁，平均（34.43±7.61）岁，TNM分期：Ⅰ期41例，Ⅱa期36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

纳入标准：①所有患者均无免疫性疾病史、风湿性疾病史;②临床各方面资料完整;③无乳腺炎;④所有患者均经临床病理确诊为乳腺癌[6]。排除标准：①合并其他恶性疾病者;②术前进行放疗、化疗及内分泌治疗者;③合并高血压、糖尿病、先天性心脏疾病者;④凝血功能差者;⑤依从性极差者。

1.2 治疗方法：研究组采用保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术。具体如下：根据患者肿瘤所在位置选择乳晕旁切口、乳房外侧缘切口、腋下弧形切口及放射状切口。一般情况下，根据术前设计，保留患者NAC，术中取乳晕下方基底组织做病理活检，术中取样快速冷冻检测结果为癌细胞浸润，则无需保留NAC。沿胸大肌外侧切开，钝性分离胸大肌与胸小肌间隙至乳房下缘，腔隙下缘、内侧缘要充分游离，下至乳房下皱襞创面彻底止血纱布填塞观察5min确定无活动性出血后，根据术前乳房大小选取合适体积的硅凝胶乳房假体（Mentor 乳房假体），一般125～200ml。将硅凝胶假体置入后，胸大肌外侧缝合关闭，腋窝、胸壁分别放置引流管（见图1A～D），最后缝合固定。与对侧乳房比较，重建乳房应略大（见图1E）。术后为防止假体上移，术闭重建侧乳房上方加压包扎固定。

对照组采用未保留NAC的皮下乳腺癌改良根治术，具体如下：全麻，术中将乳腺组织全切，置负压引流管2根于皮瓣下多侧孔，随后加压包扎。术后两组患者引流量持续72h小于20ml拔除引流管。

1.3 观察指标：比较两组患者创面情况，包括引流时间和创面总引流量。术后对所有患者进行2年随访，随访内容主要包括：①两组患者复发和远处转移情况;②两组患者生活质量。采用生活质量评分表（Functional assessment of cancer therapy，FACT）进行评估，其中主要包括5个维度，分别为健康状况、功能健全状况、情绪稳定状况、生理健康状况及附加注意事项，共39个项目，采用5分制评分法，分数越高则受影响程度越低;③两组患者对乳房美观度的满意情况。乳房美观度根据患者主观感受评估：优，患者非常满意，对社交、性生活无影响;良，较为满意，对社交、性生活影响不大;差，不满意，严重影响社交和性生活[6]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%;④统计术后两组血肿、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学分析：本研究数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析，两组患者创面情况、生活质量评分等计量资料采用均数±标准差（x?±s）描述，采用t檢验;术后优良率、复发率、转移率及并发症发生情况等计数资料通过率或构成比表示，采用χ2检验;当理论频数<5时，采用Fisher确切概率法检验;以P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面情况及生活质量评分比较：研究组FACT评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;但两组引流时间、创面总流量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术后乳房美观度比较：对照组术后乳房优良率为67.44%，研究组为96.10%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后复发及远处转移情况比较：对照组术后未出现复发患者，1例出现远处转移，占2.33%;研究组术后2例复发，占2.60%，1例出现远处转移，占1.30%。两组术后复发率和远处转移率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：对照组并发症总发生率为16.28%;研究组并发症总发生率为20.78%，略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，对女性身心健康造成严重影响，据调查统计，全球每年约120万女性检查出乳腺癌。手术是目前临床上治疗乳腺癌的主要方法，乳房重建是乳腺癌治疗的一部分，并非是单纯的美容整形问题[7]。据以往文献显示，乳腺癌保乳治疗或乳房切除加乳房重建均可明显减少如常切除后给患者身心带来的损害[8]。

保留乳头乳晕复合体的全乳切除术是由传统乳房切除术衍生而来的。与传统乳房切除术和保乳术比较，可实现乳房重建过程中组织结构的连续性，保留了患者的乳头乳晕，在一定程度上改善乳房重建的效果[9]。然而，针对保留NAC改良根治术，国内外学者在肿瘤根治性方面仍未获得统一意见。张辉[10]等研究对58例0～Ⅱa期乳腺癌患者行保留NAC改良根治术并一期重建，结果发现，手术效果良好，术后仅3例患者出现乳头坏死，患者满意。李文斌等[11]研究对118例患者行保留NAC改良术后即时重建，患者乳头未见坏死，且乳房重建效果好，未出现萎缩。本组研究通过对比保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术和未保留NAC改良根治术的临床疗效，亦取得较好的效果，结果显示，两组引流时间、创面总引流量比较差异无统计学意义（P>0.05），但行保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术治疗的研究组患者对乳房美观度更为满意，满意度高达96.10%，对照组患者对术后满意度较低，仅占67.44%。FACT主要包括患者的社会/家庭健康状况、功能健全状况、情绪稳定状况、生理健康状况以及附加注意事项五个维度，全面评定患者状态，本组研究结果发现，研究组术后FACT评分显著高于对照组，表明采用保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术治疗乳腺癌更具优势。

近年来，Makiguchi T等[12]研究发现，乳腺癌患者经乳头乳晕复合体改良根治术并行一期乳房重建治疗后，其复发率高达23.17%，而Mota BS等[13]研究发现，乳头乳晕复合体改良根治术并行一期乳房重建与传统乳房手术对复发、总生存期的风险比分别为0.28、0.72。本研究中，对照组和研究组复发与远处转移率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。可从一定程度上解释早期乳腺癌患者行乳头乳晕复合体改良根治术并行一期乳房重建治疗肿瘤安全性的问题，其并不增加术后复发及远处转移的风险。

此外，保留NAC改良根治术并行一期乳房重建术导致NAC缺血坏死的争议仍还存在。乳头坏死是该手术方法术后常见的并发症之一，而手术的关键在于保留的乳头是否存活。既往大多数研究表明，NAC整体坏死率不超过10%，部分坏死率不超过28.2%[14]。本研究中，研究组部分乳头坏死者占6.49%，结痂脱落，可能原因是皮瓣游离厚度不适引起。程冲等[15]研究亦表明，乳头坏死发生率与NAC皮瓣厚度选择密切相关。目前临床研究基本达成共识，认为NAC的血液供应一般由浅部血液系统和深部血液系统提供，前者来自乳腺腺体深部，后者位于乳晕真皮层下血管网[16]。在手术过程中，皮下腺体切除时通常切断了乳腺腺体深部的血管，此时NAC只能依靠毛细血管网供血，而毛细血管网距乳晕表皮约0.3～0.5cm，离乳晕越远越不易受到损伤。所以在术中应注意保护乳晕皮下动脉网供血，尽可能使保留的乳晕下皮瓣厚度不低于0.5cm。

综上所述，采用保留NAC改良根治术并行一期乳房重建治疗乳腺癌患者有助于保持乳房美观度及功能，提高患者生活质量，且具有较高的安全性和可靠性。

[参考文献]

[1]韦美德，董家书，周格琛，等.乳腺癌患者血清PPAR-γ基因甲基化qPCR检测及临床意义[J].分子诊断与治疗杂志，2018，10（4）：472-474.

[2]白杰，张晓宇，靳丽君，等.乳腺癌根治术后即刻乳房再造对患者生存质量和生存时间的影响[J].临床误诊误治，2018，31（10）：31-35.

[3]王冬梅，徐亮，苗海敏，等.连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对乳腺癌根治手术患者应激反应的影响[J].解放军医药杂志，2019，31（6）：3728.

[4]谢瑾，张馨，李泊.急性髓系白血病异基因骨髓移植后乳腺浸润1例[J].保健医学研究与实践，2016，13（5）：95-96.

[5]Nemir S，Moliver CL.Commentary on： nipple reconstruction after autologous or expander breast reconstruction： a multimodal and 3-dimensional analysis[J].Aesthet Surg J，2017，37（2）：188-189.

[6]何煦，陳杰，叶尚勉，等.雌激素受体核酸适配体在乳腺癌免疫组织化学检测中的应用[J].四川大学学报（医学版），2019，50（3）：100-104.

[7]厉子杰，张培，张薇，等.保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后即时重建的肿瘤学安全性和预后影响因素分析[J].中华肿瘤杂志，2018，40（9）：690-695.

[8]贾海军.乳癌保留乳头乳晕复合体加大网膜充填乳房重建的临床研究[J].中国药物与临床，2019，19（18）：1344-1346.

[9]Paulinelli RR，Filho J，Ribeiro L，et al.Abstract P4-17-04： Results of the continuing education program in oncoplasty and breast reconstruction of the Brazilian Society of Mastology at Araujo Jorge Hospital in Goiania[J].Cancer Res，2017，77（4）：14-17.

[10]张辉，林孟波，王金泗，等.早期乳腺癌行保留乳头乳晕全乳切除术并一期乳房重建的治疗效果[J].外科研究与新技术，2018，23（1）：10-14.

[11]李文斌，湯晗，邹洁雅，等.保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌的安全性[J].国际肿瘤学杂志，2017，45（1）：1324-1325.

[12]Makiguchi T，Nakamura H，Fujii T，et al.Quantitative assessment and risk factors for nipple-areolar complex malposition after nipple-sparing mastectomy[J].Breast Cancer，2019，26（1）：58-64.

[13]Mota BS，Riera R，Ricci MD，et al.Nipple-and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，11（11）：CD008932.

[14]崔智淼，骆成玉，杨齐，等.乳腔镜辅助保留乳头乳晕复合体改良根治术治疗早期乳腺癌的临床研究[J].北京医学，2018，40（1）：34-37.

[15]程冲，祝旭龙，马刚，等.乳腺癌保留乳头乳晕切除即刻乳房重建术后患者生活质量的评价[J].现代肿瘤医学，2018，26（16）：65-68.

[16]Zkurt E，Mustafa Tükenmez，Erdem Güven，et al.Favorable outcome with close margins in patients undergoing nipple/skin sparing mastectomy with immediate breast reconstruction： 5-year follow-up[J].Balkan Med J，2018，35（1）：84-92.

[收稿日期]2020-08-01

本文引用格式：钟善琼.保留乳头乳晕复合体改良根治术并一期乳房重建对乳腺癌患者治疗效果及生活质量的影响[J].中国美容医学，2021，30（6）：39-42.