消渴脑病的中医病机隐喻分析*

吕敏，王旭，2

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029； 2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

“消渴”狭义上代指西医糖尿病，该病若出现神经化学、形态学、电生理及行为学等中枢神经系统方面的异常改变，患者表现为注意力差、学习理解及记忆能力降低、甚至智能减退等，则为糖尿病认知功能障碍[1]，中医称之为“消渴脑病”，其精神及思维方面的异常类似于中医学“痴呆”“健忘”“呆病”等。消渴脑病之为病，是承消渴阴虚燥热之基础，本于脏腑亏虚，清阳不升不布，浊阴不降不化，脑窍失养；或浊邪阻滞脑络；或热与浊邪胶结，化为浊毒甚至火毒，上犯脑窍。笔者总结发现，各家所言消渴脑病之病机有相关、续贯之处，遂引入隐喻认知的语言学概念，就病机之涵义分析之，并尝试以水垢形成过程为始源域建立隐喻模型，综合阐述消渴脑病的中医病机。

1 消渴脑病概述

1.1 消渴脑病《兰室秘藏·消渴门》记载消渴可出现“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢疹弱……喜怒善忘”；《圣济总录》载：“消渴病……健忘怔忡，筋骨羸劣。”古籍所言“健忘”“怔忡”“喜怒”等神志、认知方面的异常均为消渴脑病之特征性表现。消渴脑病现代医学对应糖尿病认知功能障碍，临床可见记忆力、反应力、理解力的下降及情志异常等表现，导致患者学习、理解、记忆、语言、运动协调能力下降，出现精神淡漠、怔忡等神机失用的表现，甚至发展为严重的痴呆[2]。现代医学对糖尿病认知功能障碍的机制研究尚待完善，尤其是多因素作用机制的研究。目前主要就胰岛素信号传导通路异常、氧化应激、胆固醇代谢异常等方面发病机制的探讨较为详实[3]。

1.2 消渴与消渴脑病《儒门事亲·三消当从火断》云：“消者，烧也，如火烹烧，物之理也。”《圣济总录》认为“健忘怔忡”可由“消渴日久”导致。消渴证候本就复杂多变，加之病情迁延，日臻复杂，累及脑髓，转为顽疴痼疾，形成情况更为复杂的消渴脑病。消渴脑病冠以消渴之前提，是其在消渴阴虚燥热的病机基础下产生脑病的特异性表现，有别于消渴，属于消渴变证。其变证一为病位，消渴脑病病位明确在脑，可与其他脏腑相关，主要在脾、肾二脏之亏虚。其二，消渴脑病强调脑之神机失用，脑窍或为失养，或为阻滞。前者因脑髓不充而亏损，与肾虚最为相关；后者因邪气闭阻，如痰、瘀、热、火等，更强调标实之患，故治疗上多标本同治，扶正与祛邪并驾齐驱。其三，若日久正气愈亏，邪气猖獗，痰、瘀等浊邪与热邪胶结成毒，攻伐脑络，转为顽疴，如丛生之蔓草难除。

2 中医隐喻概述

隐喻，又称暗喻，是语言学上用于润色语言的一种修辞概念，通过对喻体之于本体一致性的直观而生动的描述，使读者对所描述的主体有具体而形象的认知，故而引申为认知学的概念。传统中医学取象比类思维与隐喻有共通之处。隐喻的本质是人类对自然界规律的最为质朴直观的印象对应疾病表现特点的映射，类似于喻体对本体的类比描述，是用观察、实践得来的认识去解释未知并指导新的医学实践。中医独特的取象比类思维形成了古籍辑录中医理论思维的独有特点，具有“天人一体”的自然整体观的艺术思维[4]。从隐喻认知角度研究中医是最为追本溯源的研究，通过喻体之于本体的相关性，剖析中医理论的本质。常用的中医理论隐喻认知模型有管道隐喻、容器隐喻、战争隐喻等。近年来，从隐喻认知角度解读中医语言的研究论著如雨后春笋，通过与身边熟知的自然界始源域建立映射，对于中医基础理论、疾病辨证论治体系等的剖析入木三分。例如将自然界中的“风、湿、火”等熟知现象投射到致病六淫的抽象概念上[5]；从“疫病是战争”的隐喻角度分析新冠肺炎的病名、病机、病程及辨证治疗[6]；以潮汐、瀑布等自然现象为始源域，从隐喻认知角度探寻月经的生理、病理机制[7]等。

3 消渴脑病病机挈要及隐喻解析

3.1 津亏燥热，本于脏虚，藏器所盛所化之精微亏耗，似容器管道不充或不畅刘完素认为：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。人体诸干枯滞涩，缘于津亏液少之燥，兼见气血流通不畅[8]。元代经学家吴澄认为，久病脏腑虚损者，虚火烁津，精神羸弱。消渴脑病津亏燥热，源于脏腑虚损日久，病位在奇恒之腑。《汉语大辞典》释“藏”与“府”均为储存之所，有容器空间之义，是为隐喻。脏藏腑泄，精微纳布如存取物件有收有取，必有探器取物之通路以连接、沟通，故中医常并用管道及容器与内容物作隐喻之类构建认知体系。《黄帝内经》言“头气有街”，刘完素创“玄府气液理论”，均将脑窍比作气血津液等精微通行之道路门户，是为管道隐喻。脑腑内布脑络，为气血充盈、通畅之管道[11]，且精微充盈至脑腑作髓海，是神机正常的物质基础，故而脑有运有藏，有动有静，为奇恒之腑。脾为水谷受盛之官，肾藏精，二脏为化生、藏纳精微之源，又为精微输布周身之源泉，是为容器隐喻。脾、肾、脑为承载精微之脏器或精微输布之管道，皆赖于精微之充盈、通行、濡养，精微不充，或输布不畅，脏腑失养失用而病生。《素问·调经论》言：“阴虚则内热”，此热不同于流金铄石之实热盛热，李东垣认为此为“阴火”，源自脾虚失运，精微不散，日久清阳之气下陷而燔灼肾水，肾燥致消渴益甚。《外台秘要·消渴消中》将“肾气虚耗”所致消渴解释为下焦热生，肾燥致渴。肾气亏虚，命门之火不得潜敛，转为逆气浮火，散而侵扰周身。阴火可达五脏六腑、四肢脉络，是消渴及变证之关键，若潜藏血络，热灼络脉而精行不畅，日久可化生痰、瘀[12]等浊邪；若阻于脑络，则发为消渴脑病。综上，消渴脑病虚实并见，本脏虚而标实，可见热、火、痰、瘀等。田国庆[9]认为，消渴脑病发病根本在于先天不足和后天失养，肾脾两虚为病机之本、发病关键[10]；标实主要表现为痰浊、气滞血瘀阻滞脑络[13]。《外经微言》载：“命门盛衰即脾土盛衰”，先后天互相滋养。张锡纯《医学衷中参西录》言：“消渴证起于中焦而极于上下”，表明消渴诸证是多脏腑病变，不可分而论之。李娟[14]认为，消渴脑病患者最本质的特征为肾虚，胰(脾)是发病始动因素，以脑为轴心的“胰(脾)脑肾轴”学说可以概括消渴脑病的病理机制。

3.2 因虚致实，痰、湿、瘀等浊邪阻滞脑络，似水中混浊之物沉积于水流经之所，阻碍清水畅流水谷精微输布百脉，络脉似分流之川滋养周身，是以水流及相关自然象作喻。万物分阴阳，水亦有清浊之分。水之清者枢转不息不腐，或化气先散于无形，复归于活水之源而生生不息，或流于百川滋养百脉。水之浊者不能被利用而沉积于水流行经之所，阻碍清水流通，如人体络脉阻塞，精微不布。清澈的水利用率高，浑浊的水利用效率低，可用水之“清”者来映射人体内可以被利用的营养物质，水之“浊”者映射到人体就是不被吸收利用的废弃物质[15]。以水作始源域，水之清者映射脏腑、脑络中正常运行输布的精微物质，水之浊者映射精微不化酿生的痰湿、瘀血等浊邪。精微亦分阴阳：脾阴亏耗或肾精不足，属阴者精微不足，如乏源之水，不能输布周身，出现本脏及其他诸官窍失养表现，滋润濡养不足，可见津亏之燥；脾气不足不能运化，或肾气不足推动力乏源，或肾阳虚衰蒸化不及，属阳者不能化气通行为用，反酿生浊邪阻于本应输布精微之处，若水流动力不足，流速缓慢更易裹挟泥沙沉积。浊邪郁久甚则化热，灼烁津液而加重燥热，可生瘀结。王旭[18]师承国医大师周仲瑛，其“三热致消论”认为：消渴初起，热结中焦，津液亏损，湿热中生，日久成瘀。脑为主灵机记性之奇恒之腑，为消渴脑病之病位所在，其有藏有泄。浊邪阻滞脑窍，道路不得通达，脑络壅塞不得泄，则神机运转失常。消渴脑病言本虚标实者，本于脏虚，实为脑络壅塞，脑腑失泄，历代医家多引此治疗神机失用之病[16-17]。王旭通过实验研究证实，肝肾阴精，心脾气血亏虚为本虚之机，风、痰、瘀阻于脑络为标实之机。功专补益脾肾，祛痰化瘀为主的“糖脂清”可以通过调节海马内质网应激相关因子及降血糖、改善胰岛素抵抗等改善糖尿病认知功能障碍[19]；且可以通过保护海马体神经元提高大鼠的学习记忆能力[20]。

3.3 热浊并行，毒损脑络，似炽盛之热裹挟腐败浊物，甚或火毒炎上消渴并发症之变，多强调无形之阴虚燥热演变到有形浊邪，阻滞官窍致病。消渴脑病热势较消渴前期相对炽烈，常热、浊并行，阻于脑络，使疾病胶着难解。国医大师周仲瑛教授的“三热论”认为，消渴病在其阴虚燥热的基本病机上，还应夹杂湿热、瘀热之热与浊邪胶结的情况。王旭[21]认为，消渴中后期合并并发症时常出现瘀热证，且病性为实者常并见燥热、湿热。消渴脑病患者多久病，消渴中后期，本虚之热本易灼耗营阴致瘀，夹之邪气郁久所化之热入络，亦可生瘀[22]，故瘀、热不可以孤立存在。究消渴之源，“二阳结谓之消”。消渴者素喜肥美，助生湿热，损及脾胃，在脏腑虚损之前已有“热”之隐患，久之更易灼伤津液，病程日久，热势愈演愈烈。中焦受盛水谷，受胃热腐熟，水谷精微不化，反腐败酿生痰湿等浊邪败物，类似于气温升高，水谷容易腐败臭秽。王永炎院士针对呆病提出“毒损脑络”学说，毒秉燥烈肃杀之性，对人的影响较剧，且具有浸润性、蔓延性，痰、瘀等浊物与热内蕴日久，郁蒸腐化成“毒”，常具有重浊胶黏之性，故其所致疾病往往缠绵难愈，易形成顽病痼疾[23]。此处言热，较前两条提及的虚损所生的燥热，称之为火更为合适。火为热之盛，更为剧烈，故可裹挟炽热熏蒸的腐败浊物，借上炎之势，形成火毒，乘犯至脑。此过程可类比作自然之火乘上炎蒸腾之势上袭，火焰上方可夹见燃烧所化之乌浊。

4 以水垢形成的过程为始源域建模分析消渴脑病的病机

人们常将一个自然界的象作思维发散，形成对未知新事物的认知类比，形成基于自然象的隐喻认知。类似“提壶揭盖”理论，笔者在此借助容器隐喻，试将人体比作水壶，类比水垢形成的过程解释消渴脑病的形成。

水壶煮水，冷水经过火之温热而蒸腾，有蒸汽上达，一部分接触壶盖冷却后滴落回壶中，一部分通过气孔排出壶外。水壶正常煮水，水、热源、壶盖的通气孔缺一不可。这类似人体正常津液精微的循环输布，依靠阳气的温煦推动，且通过孔窍与外界相通。长久使用的水壶会结生水垢，而新壶不会；水垢多集中在壶底和壶的侧壁，壶盖少见，但过去炉灶上煮水，因为火旺、水满而溢触，壶盖上也多见水垢结成，而现代人们习饮净化水，壶中水垢几乎都很少见到，是因为水中的杂质被净化，无法结垢。可以发现，水垢生成有如下几个要素：水壶久用，水有杂质，若要见壶盖结垢，还需要火旺水沸，水满上溢。

类比消渴脑病的形成机制，消渴日久导致健忘怔忡等消渴脑病的表现，起病隐匿，发现较晚，病程一般相对较长，生病起于过用，久病则脏腑亏虚日甚，对应结垢水壶之久用。水中杂质对应精微不能运化输布，反酿生阻滞局部的浊邪。脑为至高之府，是主司神机之“玄府”，负责与外界沟通。人常言思路通透为“开窍”，类比壶盖与外界相通，亦并将瘀阻脑络之浊邪类比水中杂质于壶盖所结之垢。若壶盖结垢，则考虑火旺盛，水满溢的情况。“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。“满而上溢”为消渴病机之一，患者喜食肥甘化热，奠定了热之基础；中消消渴善饥，水谷引而食之，但脾虚者运化不能，受纳相对偏过，受盛之物不能及时运化而致中满，或可郁而热甚，水谷精微不能化，内生浊邪趁热势上溢。因浊为阴邪，其性趋下，若邪犯上位，必借火热上炎之势。本虚之燥热日久，若热势愈演愈烈，与痰、湿、瘀等浊邪胶结，化为火毒，上犯脑窍，此时病情更加胶着难解。

5 结语

中医语言中的隐喻现象普遍存在。在这个多元文化理论并驾齐驱的时代，从隐喻角度分析研究中医理论，有利于形成语言学、哲学、逻辑学、认知科学、心理学等多学科交叉现代化发展中医的新模式[24]。中医学的隐喻认知研究有助于中医理论的诠释重构，被称为发展和复兴中医的“第三条路径”[4]，是研究中医的新视角，可以揭示中医学说的本质，是促进中医走向现代化、走向全世界的新途径。从隐喻认知角度，以中医取象比类的思维方式为媒介，深化拆解分析、解读中医语言，有助于从本质上多层面、多角度剖析各家学说的始源，是一种返璞归真的学术研究方式。消渴脑病病机的始源域和目标域可概括如下表(见表1)，其病机变化可以用水垢形成过程作隐喻。消渴脑病之为病，源于脏腑亏虚，精微不布，可使脑窍失于濡养；亦可内生浊邪，阻塞脑络；或虚火丛生，灼烁津液，津亏燥热，甚或热浊胶结成毒，上犯脑窍。消渴脑病常病程较长，起病隐匿，发现较晚，各类病机有关联性及续贯性，由脏虚到标实。随着疾病迁延，热势逐渐加重，致热浊并行，甚至毒损脑络，虚实夹杂，致病机理层层递进，可反映疾病的进程进展变化，故临证需持整体、动态观念把握，辨析标本虚实之轻重缓急，依主次权衡施以扶正固本、化瘀通络、化痰祛湿、清热解毒等治法。

表1 消渴脑病病机的始源域和目标域