早期修补成人外伤后颅骨缺损的临床疗效分析*

张安龙，张占阅

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心)

颅骨修补术是一种常见的神经外科手术。对于颅骨缺损的患者进行颅骨修补术不仅是为了恢复大脑结构的屏障，更是为了恢复脑脊液和血液正常流动动力学及减轻脑水肿、减少癫痫等并发症的发生，也是促进大脑的代谢和促进神经康复的需求[1]。修补颅骨缺损的材料包括自体骨、人工材料等，目前应用最多的为人工材料。颅骨修补术可能有显著的并发症，主要并发症发生率在5 %～33 %，包括皮下积液、切口感染、癫痫、颅内出血等[2]。然而，颅骨修补术的时机可能对手术并发症及病情恢复有一定的影响。常规颅骨修补时间为首次手术病情平稳后6个月后。目前，早期的颅骨修补术越来越多地被提倡，这可能会加速神经功能的恢复[3]。本研究的目的是评价早期颅骨修补疗效和判断颅骨修补术对神经功能的影响。

1 对象与方法

1.1一般资料 在2015年1月～2019年1月期间， 80例因外伤导致颅骨缺损的成年人进行颅骨修补手术的患者，经医院伦理委员会审核批准，按照手术的时间不同，即距离受伤后完全愈合的时间开始到再次入院进行颅骨修补的时间段，分为早期组(3～6个月)和晚期组(6个月以上)各40例。早期组中，男24例，女16例，年龄31～74岁，平均年龄(42.62±10.84)岁；晚期组中，男22例，女18例，年龄40～71岁，平均年龄(45.62±11.24)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。纳入标准：(1)年龄≥18周岁且<80周岁的成年人患者；因外伤手术后出现的颅骨缺损患者；签署知情同意书；颅骨缺损最大直径超过3 cm。排除标准：现患恶性肿瘤者；需同期行脑室腹腔分流手术的者；凝血功能障碍者；有慢性感染者；GCS评分<8分者；临床资料不全者；严重心、肺功能不全者。

表1 两组患者基本情况比较

1.3手术方法 两组患者入院后，完善术前常规检查，明确手术适应症，排除手术禁忌症；复查头颅CT，完善颅骨缺损数据，根据三维重建制作颅骨缺损所需修补材料的大小及形状，最后个性化定制可植入人体的金属钛网。常规预防应用抗生素。全麻满意后，常规消毒铺巾，按原切口或稍沿切口外缘切开皮肤、皮下，辨别皮肌瓣与硬膜层，小心分离并暴露骨缘，在皮肌瓣与硬膜之间安装钛网，数枚自攻螺钉固定，皮肌瓣原位缝合，放置皮下引流管1枚，伤口加压包扎。术后1～2日拔出引流管后嘱患者下地活动，对症治疗，严密观察病情变化。

1.4观察指标 对两组患者术后的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score， GOS评分)、手术前后神经功能缺损评分(NIHSS)和术后并发症发生率情况进行对比评价。对两组患者的进行观察NIHSS 评分术前及术后 3 个月采用 NIHSS 评分评估患者的神经功能，分数越高，患者神经功能越差[4]。术后 3 个月采用格拉斯哥预后分级(GOS)评价治疗效果，分为恢复良好、轻度残疾、严重残疾、长期植物生存状态、死亡，优良率=[(良好+轻度残疾)例数/总例数]×100 %[5]。

2 结果

2.1两组GOS评分对比 治疗前，两组GOS评分对比差异不显著(P>0.05)；治疗后，早期组GOS评分优于晚期组，差异有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组颅骨修补患者术前及术后GOS变化对比

2.2两组治疗前后NIHSS评分对比 治疗前，两组NIHSS评分对比差异不显著(P>0.05)；治疗后，早期组NIHSS评分优于晚期组，差异有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分对比

2.3两组手术后并发症发生情况 早期组术后并发症为7.5 %；晚期组术后并发症为20.0 %。早期组术后并发症明显低于晚期组，差异有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术后并发症发生情况(n，%)

3 讨论

大部分去骨瓣的患者术后皮肤、皮瓣凹陷会导致头颅外形不对称，这种外观异常可能对患者心理健康产生很大的影响。颅骨修补术既能重建颅骨的外形，又恢复颅骨的保护功能，同时又能促进患者心理健康的恢复。颅骨缺损的重建的是神经外科常见的手术，对于颅骨修补的最佳时机和指南规范目前无统一的定论。颅骨修补的手术时机因人而异，必须经过充分的治疗，并排除颅内以及任何全身感染之后排除手术相关禁忌才能进行，包括术前的切口必须愈合良好、周围组织必须血管化、如C反应蛋白和红细胞沉降率以及影像学检查均无手术禁忌症[6]。传统上，减压后颅骨修补术颅骨切除术后约6个月，有足够的时间进行神经学检查和医疗康复，但最佳颅骨修补时间仍有争议[7]。从技术上讲，早期颅骨修补术在5～8周可以更容易的辨别组织层次，从而减少二次手术在组织分离过程中的并发症。早期颅骨修补可以恢复脑脊液动力学、颅内软组织对压力的顺应性、颅内血流动力学，从而对神经功能、认知能力的恢复更有利[8]。

神经功能、心理因素、脑积水的发生与否、皮瓣凹陷综合征、手术时间、手术技巧等因素均对二次修补手术有一定影响。颅骨修补术的并发症会给患者带来经济和临床负担，故把握好手术适应症同时尽量减少并发症的发生是医生和患者所期望的。颅骨修补术后感染常见手术部位感染包括修补材料的排异导致感染及伤口不愈合，硬脑膜下积液导致颅内感染、皮瓣下积液、皮瓣感等，如果发生感染，轻者需要清创，重者需再次手术去掉感染因素，给患者造成灾难性的后果。同时，围手术期癫痫发作的发生率也较高，有一部分患者可能是因为去骨瓣后发生癫痫而不得行颅骨修补术，可能与去除骨瓣和颅骨修补后颅内脑脊液的循环、颅内压力改变有关，所以早期行颅骨修补可在一定程度上减少上述症状的发生。

本文通过病例对照研究，表明早期对因外伤导致颅骨缺损的成年人进行颅骨修补具有更好的疗效。但是，关于颅骨成形术的最佳时机在病理生理和神经功能恢复方面的变化仍有未解决的问题，需要多中心研究来解决这些问题，更有助于指导神经外科医生的临床决策。