喉罩与气管插管用于全麻俯卧位手术的安全性Meta分析

承萍萍，姚卫东

(皖南医学院弋矶山医院麻醉科，安徽 芜湖 241001)

脊柱手术、后背损伤、跟腱修复等各种特殊手术都需要患者处于俯卧位[1-3]。俯卧位患者的管理对麻醉医师来说是一个相当大的挑战，患者处于俯卧位时气道相对难以控制，意外拔管的风险也增大。临床上通常采用仰卧位麻醉诱导后行气管插管，然后翻转患者置于俯卧位的方法。然而，这个方法存在两个潜在的局限性，一是耗时较长，且需要额外的人员参与，可能延误紧急气道的管理；二是在搬动患者的过程中容易对患者造成潜在损伤。并且根据手术类型的不同，可能会导致更多的术后并发症[4]。目前，有研究对俯卧位手术患者气道管理作出改变，患者入室后在清醒状态下自行俯卧位，麻醉诱导后置入喉罩来控制气道，由有经验的麻醉医师来管理，被证明是安全且有效的，这打破了以往认为喉罩不能安全应用于需要俯卧位的全麻手术的认知。因此，本文通过对全麻俯卧位手术应用喉罩进行气道管理的安全性及可行性的随机对照试验进行Meta分析，为临床工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 资料来源 计算机检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方数据库。检索时限为建库至2021年3月。

1.1.2 文献纳入标准

1.1.2.1 研究类型 随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT)。

1.1.2.2 研究对象 计划于俯卧位状态下行全身麻醉手术的患者。

1.1.2.3 干预措施 气管插管。

1.1.2.4 对照措施 喉罩。

1.1.2.5 结局指标 首次插管成功率、气道压峰值、插管后心率变化、术后咽痛发生率。

1.1.3 文献排除标准 随机分配方法不合理，非中英文文献，无法获得全文的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 使用主题词与自由词结合的方式，同时追溯参考文献。英文检索laryngeal mask airway，tracheal intubation，prone position，airway management，中文检索词包括喉罩、气管插管、俯卧位和气道管理。

1.2.2 文献筛选与资料 提取2名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献，提取资料后交叉核对，如有异议通过讨论或本文通信作者仲裁解决。提取内容包括：①文献作者、发表年限、发表国家及研究对象；②是否随机分配与分配隐藏；③研究对象的基线情况及样本量；④干预与对照措施；⑤结局指标；⑥脱落率及原因分析。若研究数据缺失，联系通信作者获得。

1.2.3 文献质量评价 依据 Cochrane 协作网风险评估标准[5]对纳入文献进行方法学质量评价。其内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③盲法的实施；④不完整报告数据；⑤选择性报告数据；⑥其他偏倚来源。

1.3 统计学方法 采用RevMan 5.4统计软件进行Meta分析。对有序数据进行了累积比数模型转换。依据I2值评价研究异质性，当P≥0.1，I2≤50%时，采用固定效应模型；当P<0.1，I2>50%时，说明研究间异质性较高，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索和阅读参考文献共获得文献208篇，经过逐层筛选后，最终纳入7篇文献进行Meta分析，均为对照试验。文献检索及筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 纳入的7篇文献中，英文文献3篇，中文文献4篇，纳入研究的基本特征和偏倚风险评价见表1、表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究偏倚风险评估结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 首次插管成功率 3项RCT[8，11-12]报道了首次插管情况，共330例患者，喉罩组164例，气管插管组166例。各研究结果间无统计学异质性(I2=0%，P=0.85)，组间差异无统计学意义(OR=0.65，95%CI：0.26～1.65，P=0.36)。见图2。

图2 喉罩与气管插管组首次插管成功率的森林图

2.3.2 气道压峰值 4项RCT[6-9]报道了俯卧位气道压峰值，共249例患者，喉罩组128例，气管插管组121例。各研究结果之间轻度统计学异质性(I2=16%，P=0.31)，喉罩组气道压峰值低于气管插管组，组间差异有统计学意义(WMD=-1.80，95%CI：-2.60～-0.99，P<0.05)，见图3。

图3 喉罩与气管插管对气道压影响的森林图

2.3.3 插管后心率 3项研究[6，8-9]报道了插管后心率变化，共209例患者，喉罩组108例，气管插管组101例。各研究结果之间有统计学异质性(I2=83%，P=0.003)，采用随机效应模型。喉罩组插管后心率明显低于气管插管组(WMD=-14.05，95%CI：-17.49～-10.60，P<0.05)，见图4。

图4 插管后心率变化的森林图

2.3.4 术后咽痛发生率 共6个RCT[6-8，10-12]报道了术后咽痛情况，共469例患者，喉罩组237例，气管插管组232例，各研究结果间轻度统计学异质性(I2=22%，P=0.27)，喉罩比气管插管的术后咽痛发生率低，组间差异有统计学意义(OR=0.36，95%CI：0.18～0.73，P<0.05)，见图5。

图5 喉罩与气管插管术后咽痛发生情况的森林图

3 讨论

3.1 俯卧位放置喉罩气道压低，安全有效 虽然在仰卧位手术中使用喉罩已经被广泛的接受，但是在俯卧位手术中的使用还存在很多争议[13-14]。传统的俯卧位手术通常采用仰卧位诱导麻醉随后置入气管导管，再将患者翻转为俯卧位，增加了诱导准备时间，且提高了意外拔管的风险。然而有研究表明，俯卧位置入喉罩与仰卧位置入喉罩一样简单易操作，因为舌体受重力作用向前下坠，这为喉罩的置入提供了良好的开放空间[15-16]。本Meta分析结果显示：俯卧位放置喉罩的成功率与气管插管相近，简单易操作，插管成功率高，两者无统计学差异。就俯卧位的气道压结果而言，喉罩组的气道压是低于气管插管组的，表明喉罩在俯卧位通气是安全有效的。

3.2 喉罩比气管插管术后并发症少 喉罩的特点是它属于声门上气道装置，对气道刺激小，引起的血流动力学波动小。在以往的使用中已经得到证明，而很少有临床试验来研究在俯卧位时是否也有相同的优势。本次分析纳入的6个RCT都比较了喉罩与气管插管引起术后并发症的发生情况，术后咽痛是最常见的并发症，本Meta分析结果显示与气管内插管相比，喉罩对气管黏膜、气道损伤小，插管期间血流动力学稳定，术后拔管后的咽痛发生率低。

3.3 研究的局限性 由于各结局指标纳入的RCT研究数量较少，研究结果可信度受到一定程度影响；本Meta分析纳入条件为中英文文献，结果代表性可能存在一定局限性。

本次Meta分析结果显示，在全麻俯卧位手术患者中应用喉罩进行气道管理是安全且有效的，简单易行，对位良好，气道密闭性好，与气管插管相比插管期间血流动力学稳定，术后咽痛及其他并发症发生率低。在择期手术患者不考虑存在困难气道的情况下，鼓励使用俯卧位插入喉罩建立气道。建议未来开展高质量、多中心、大样本的RCT，为喉罩在俯卧位手术中的安全使用提供科学依据。