医疗服务定价机制:现状、挑战与改革路径

苏泠然

(中国人民大学 公共管理学院,北京 100872)

一、医疗服务价格是未来医改的重点

健康权是每个公民的基本权利,基本医疗服务关系到大众身体健康与疾病治疗,是健康权的重要保障。医疗服务的供给必然存在一定成本,这些成本根据服务定价向使用者收费得到部分补偿。本文讨论的关键问题:医疗服务价格,指的是医疗机构为患者提供的医疗服务项目的收费标准,包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等的收费价格。我国的医疗服务供给主体主要有公立医疗机构与私营医疗机构两种,根据提供医疗服务的需求层次可将医疗服务分为基本医疗服务和特殊医疗服务。本研究更加关注具有普惠性质的基本医疗服务定价,聚焦于公立医疗机构的医疗服务定价,也就是公立医疗机构在为患者提供门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等服务时的收费标准。基本医疗服务具有非排他性和非竞争性,属于公共物品、具有明显的正外部性,理应由国家主导提供,其定价对国民健康、社会稳定具有广泛影响,应当通过政府规制方式提供标准给予约束。基本医疗服务是一定人力资源、医疗设备、医疗耗材等多种资源共同投入的产物,不同类型的医疗服务所包含的各类资源比例各不相同,大致可分为人力资源主导型和医疗设备主导型两种。门诊、住院、治疗、检验、手术等服务由于主要依靠医疗工作者的专业知识与从业经验,属于人力资源主导型医疗服务;而各项检查虽然也需要一定的人力资源投入,但是对医疗设备的依赖程度相对较高,属于医疗设备主导型医疗服务。

纵观历史,在中华人民共和国成立初期,我国基本医疗服务由国家财政全额支持,全民享有免费医疗。但是,随着20 世纪80 年代开始的医疗市场化改革,基本公共医疗开始逐渐背离其公益性质,医药及耗材定价承担了一部分弥补医疗机构运营成本的任务。在意识到市场化医疗体制改革并不成功之后,2009 年开始的新一轮医疗体制改革旨在扭转之前市场化带来的医疗定价扭曲问题,进而从根本上解决“看病难”“看病贵”的痼疾[1]。

价格是资源配置的调节手段,尽管医疗服务定价不同于完全的市场化定价,但是也同样具有引导资源配给的作用。所谓“看病难”,反映的是患者就医需求无法得以满足的现状。客观来说,我国公立医疗服务的总供给与总需求相差并不大,但是由于不同等级公立医院在医疗设备、医生素质、诊断水平等方面存在较为明显的差异,且在医疗服务定价维度并不存在很大差别,因此,高等级公立医院资源挤兑现象较为突出,优质医疗服务长期以来供不应求,逐渐演变成广受诟病的“看病难”问题。与大城市三甲医院一床难求景象同时存在的,是基层公立医疗机构的门可罗雀与人才流失。现有医疗服务资源的布局无法充分满足民众的需求,资源挤兑与资源浪费同时存在,为进一步深化医疗体制改革提出了挑战。再来看“看病贵”的问题。尽管一些福利国家实行全民免费医疗制度,但是患者需要承受长时间等候、无法及时获得诊断及手术治疗的代价,基本的健康权难以获得充分保障。从医疗服务定价水平上来看,我国医疗服务的定价在全球范围内并不高,也就是说,“看病贵”的问题是一个由患者及家庭主观感受所延伸出的社会问题,其存在于一定的社会环境与经济发展水平等时代背景之下。现实中,的确存在一些重大疾病需要高昂的治疗费用的情况,导致一些家庭因病致贫;同时,计划经济医疗服务定价水平影响了民众对于医疗服务收费的心理接受程度与预期,故而会在现实与心理预期差别较大时产生医疗服务收费过高、医疗经济压力过大的主观判断。因此,不难得出,解决“看病贵”的问题重点在于降低民众对于医疗服务的心理负担。现阶段,我国在医疗服务定价上实行不同层级医疗机构差别定价制度,但是不同等级医院医疗服务的定价差异不够明显。面对自己或家人的病痛,绝大多数居民依然选择投奔高等级医院寻求高质量的及时救治。可以说,一部分“看病贵”问题是由于医疗服务资源分配不尽合理造成的。除此之外,由于绝大多数居民享有城镇职工、城镇居民或者农村居民医疗保险,接受医疗服务后仅需支付个人承担的部分,对其看病感受影响最为直接的是自费部分的收费水平。因此,“看病贵”问题还与医保支付比例有关,提升医保报销比例将有利于减轻患者经济负担。总而言之,降低医疗服务定价或者提高医保支付比例,均会降低患者自费压力,缓解”看病贵”的问题。

2009 年新一轮医改以来,我国先后实行了取消药品加成试点、全国推广药品零加成、耗材集中带量采购、耗材零加成销售等举措。一系列改革紧锣密鼓展开,药品和部分耗材价格显著降低,降幅之大引起社会广泛关注。对于公立医疗机构而言,其主要收入在新一轮医改之前主要由药品销售收入、医疗服务收入和财政补贴三部分构成。在取消药品及耗材销售加成之后,只能依靠财政补贴和医疗服务收入维持日常运转。根据政策规定,财政补贴仅弥补因取消加成造成的收入损失的八成,剩下两成由调整医疗服务价格及提高医院管理水平予以内部消化。长期以来,我国医疗服务机构的管理精细化、科学化水平较为有限,绝大多数公立医院难以在短期内通过改善内部管理有效降低成本、弥补损失。在这种情况下,往往只能依靠上调医疗服务价格来弥补运营损失。公立医疗机构虽然具有公益性质,但是其运营成本同样是一笔不可忽略的大额支出,如长期入不敷出,医疗服务的供给势必受到巨大影响,进而有损公民权益。

取消药品加成已经在全国推广,并有效降低了药价水平。作为医疗体制改革的先手棋,药品价格改革为新一轮医疗体制改革奠定了良好的基础。与药品相比,医用耗材品种繁多、参数复杂,改革难以一步到位。但是,集中带量采购的基调已经奠定,技术较为成熟、治疗效果明显的医用耗材将逐步纳入国家集中采购目录。在全新的采购模式中,医疗保障局代表广大患者,通过其超大采购体量优势与医疗耗材供应商进行谈判,通过及时回款等优厚条件换取耗材价格的大幅降低。在中国巨大市场的吸引力下,国内外许多厂家纷纷放低姿态,大幅降价,摆出谈判合作的诚意,最终在保障供给能力与产品质量的前提下,达成双赢。在采购模式的转型中,医疗机构和患者均有所获益,医疗机构将获得医保的提前支付、减轻经济压力,此外,因为耗材的降价,医患关系也更为和谐,治疗效果有所改善。对患者而言,则可以在经济承受范围内,接受疗效确切的介入性治疗,经济负担明显降低,基本医疗服务可及度显著提高。在取消药品加成全面实施与医用耗材降价稳步推进的背景之下,医疗服务定价的改革必将成为未来医改的重点与难点[2]。这一改革既关系着公立医疗机构的资源配置、医疗工作人员的动员激励,亦关系着医疗服务供给的充分性与可及性、医保支付压力等方方面面,可谓“牵一发而动全身”。

二、现阶段医疗服务的主要定价模式

医疗服务商品除了具有一般商品特性外,还有其特殊性,其定价的基本原则应遵循:保本性、补偿性、人民性、灵活性、自主性和竞争性等原则。一般而言,医疗服务定价方法可分为成本导向定价法、需求导向定价法和竞争导向定价法三种类型。其中,以成本为基础的定价方法较为传统,多用于非营利性医院,基本医疗服务项目直接按成本定价。我国医疗服务定价有着较为深远的历史渊源,与新中国成立之初提倡基本医疗服务的公益性密切相关。在国家财政承担全部基本医疗服务的时代,医疗服务的定价仅为象征性质,着重考虑国家财政承受能力及医疗服务的公益性质,与医疗服务的技术及专业价值并无直接关系。尽管之后进行了两轮医疗体制改革,医疗服务定价的基本原则并没有变化。但是,随着时代的发展以及对国际先进经验的借鉴,我国根据实际情况在不同地区进行了医疗服务定价方式的试点,全国并无统一定价机制。总体来说,我国实践中主流的医疗服务定价模式包括成本定价、价值定价和参考定价。

(一)成本定价法

成本定价法指的是依据医疗服务成本测算的结果进行定价,其主要依据是2001 年原国家发展计委委员会、原卫生部制定的 《医疗服务项目成本分摊测算办法 (试行)》。在具体操作层面,成本定价法将医院医疗服务成本测算分为医院成本测算、科室成本测算和服务项目成本测算三个层次。医院总成本由医疗服务成本和药品经营成本构成,其中包括行政和后勤科室费用在内的管理费用,按照医疗和药品部门的人员比例分摊计入到医疗服务成本和药品经营成本中。为了便于分摊医疗服务成本,根据科室服务功能,将医院医疗科室分为医疗辅助、医疗技术、临床等三类。在测算出医院总成本之后,将成本分摊到各医疗科室。医疗科室分为直接成本科室和间接成本科室,直接成本科室为直接产出医疗服务项目的科室,间接成本科室不直接产出医疗服务项目。直接成本科室包括临床和医疗技术两类科室,间接成本科室为医疗辅助科室。为了测算医疗服务项目成本,将间接成本科室的成本分摊到直接成本科室,得到各直接成本科室的总成本。间接成本科室包括消毒供应室、门诊办公室、门诊部、挂号室、门诊收费处、住院处、住院病案室、住院收费处等医疗辅助科室和手术室。

成本定价法较为科学,将医疗服务成本作为价格评估的主要因素,得到的医疗服务价格可以在一定程度上反映出医疗服务的价值。但是,这种定价方法操作较为复杂,且在操作环节将更多精力集中于人员工资、房屋设备折旧等有形资本,缺乏对医疗工作人员技术成本的测算,而这恰恰是医疗服务的灵魂与核心[3]。从这个角度来看,成本法并未充分体现医疗服务的价值,通过这种方法得到的医疗服务价格与服务价值有所背离,不利于激发医务工作者提高业务能力、改善治疗水平的热情和动力。

(二)价值定价法

价值定价法的主要法律依据是2012 年颁布的《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》,以医疗服务项目所包含的价值要素为定价基础,这些要素包括人力资源、技术、物质消耗与医疗风险等。这一定价方法考虑到了医疗服务的特殊性质,将人力资源、医疗技术与风险作为重要因素进行全面考察,相较于成本定价法而言是巨大的理念进步。在具体执行层面,不同地区有着不同的操作方法,有些地区参考美国的做法,将人力资源、医疗技术和医疗风险三类非物质消耗成本请专家分别打分,将其总体占比设置为100%分别赋予比例,综合不同专家意见核算出每项的点值,用于最终医疗服务价格的评估。还有一些地区根据《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》中给出的定价模型,根据当地具体情况带入参数值进行价格评估,在计算时纳入医生的标准劳动成本 (包括人力耗时、技术难度和风险程度等)、项目的标准辅助成本 (包括卫生材料、折旧、工资、租金以及管理成本等)、工资水平地区差异调整系数、辅助成本地区调整系数和不同级别医院的价格调整因子等内容。

价值定价法更加重视医务工作者专业服务的价值,同时将医疗服务特有的风险因素纳入定价影响因素综合考虑,更为准确地体现了医疗服务的专业特点,也使得定价更为接近医疗服务的真正价值。但是,由于医疗工作者的技术水平等信息难以直接获得,在具体操作环节将其用职称这一显性标准进行替代,损失了评估的公平性与真实性,对于年轻的医务工作者而言具有反向激励作用。此外,对于医疗风险的评估依据来自历史统计数据,具有明显的经验主义导向,无法做到具体医疗服务具体分析。由此可见,价值评估法虽然较成本评估法更为科学,但是仍然无法全面真实体现医疗服务的真正价值,由此产生的医疗服务价格与其价值存在一定程度偏离。

(三)参考定价法

参考定价法是由药品定价的参考法发展而来,其核心思想是将治疗效果相近的一组药品组成参考药品组,选择其中的一种或者一组药品构成参考药品组的药品参考价格。沿此思路,在医疗服务定价上,参考定价法是将某一医疗服务与参考组医疗服务进行比对,如果可以对接则继续沿用原有价格,如果无法对接则重新定价。

参考定价法便于操作,但是不够严谨,虽然能保证医疗服务价格的稳步调整,提高患者接受程度,但是其严谨性与科学性面临较为突出的挑战。如果参考服务价格与医疗服务价值存在较大背离,则以此为依据的医疗服务价格也必然无法体现价值。

总体而言,我国基本医疗服务的定价模式整体上遵循了成本定价法的思路,基于对服务成本的测量、结合医保储备与患者经济承受程度综合考量进行定价。成本定价法采取由整体到部分、倒推分摊定价的思路,能够更为有效地实现医疗服务定价的成本补偿功能,但是对公立医疗机构的整体运营成本并未进行全面审视与认真鉴别,容易造成成本居高不下、管理难以科学优化、患者负担持续增长的问题。价值定价法更加关注医疗服务对于保护患者生命健康的核心价值,从理念上与基本医疗服务定价的理想模式更为契合。但是,由于评估手段所限,很多深层次的服务价值,特别是与人力资源有关的无形价值难以通过较为简单高效的方法予以测量评估,这也必然影响到价值定价的准确程度。参考定价法在世界范围内得到较为广泛的使用,是对新型医疗服务进行快速科学定价的优化方法,其使用范围具有明确限定,需要成本定价法的基础性铺垫,无法独立使用。

三、医疗服务利益相关者诉求分析

(一)利益相关者理论

利益相关者理论最初源自20 世纪60 年代的西方企业管理领域,在20 世纪80 年代之后发展较为迅速,并在其他领域产生了广泛而深远的影响力。广义而言,利益相关者是指能够影响一个组组目标的实现或者能够被组织目标实现过程所影响的个体或群体。狭义而言,利益相关者则指在企业内部投入了实物资本、人力资本、财务资本或其他有价值资本并且需要承担一定风险的个人或者群体。现阶段,广义的利益相关者概念使用较为普遍,被用于分析一些多元主体的合作行动与策略选择。对于基本医疗服务供给这一具有公共服务性质的活动而言,其涉及的利益主体众多,包括政府、医疗机构、医疗工作者和患者等,改革过程中的政策出台需要综合权衡不同利益主体的诉求和风险承受能力。因此,本研究在利益相关者分析框架之下对我国医疗服务定价机制的现状和存在问题进行系统分析。

(二)不同主体的核心利益诉求

我国新一轮医疗体制改革是在中央政府主导下的系统工程,改革的目的在于解决长期以来存在的基本医疗服务供需不平衡、费用偏高问题。政府的核心诉求在于稳步推进改革,维持社会稳定,减轻患者的经济负担。行政机构改革中新成立的医疗保障局在本轮医改中担当重要角色,统筹多方资源、促进不同部门间的沟通与合作,力争在社保资金可承受范围内,尽可能利用社保基金的体量优势代表广大患者提出诉求,与医疗服务供给方进行博弈,在确保服务质量和供给水平的基础上,尽可能降低医疗服务社保支出,同时不增加患者的经济负担。公立医疗服务机构虽然具有明显的公益性质,但是其产权拥有者与管理者的利益诉求并不完全一致。对于产权拥有者而言,更在意公立医院的公益性质能否完全践行,可否为本地区提供充分、优质的基本医疗服务,改善当地患者的健康状况。公立医疗机构的管理者则更具经济理性,他们将公立医院作为盈利性商业组织进行管理运营,希望其保持良好的社会声誉、吸引更多的优秀人才、接待更多患者、拓展业务规模、完善基础建设和硬件配套,在良性循环中获取更多的经济收益,为员工提供更为优越的报酬。医务工作者作为医疗服务的终端供给主体,更在意其社会地位与工作价值的认可度,希望通过专业技能换取较为丰厚的经济回报,维持体面的生活水平。患者作为医疗服务的接受者,在医学与药学信息严重不对称的情况下,希望及时获得准确诊断与及时救治,同时不希望整个家庭因个人疾病而陷入经济窘迫的境地。

四、医疗服务定价存在的问题

从利益相关者角度来分析,无论采取哪一种定价机制,我国现阶段医疗服务定价机制都无法准确反映其价值。

在现实情况中,低估医疗服务价格、不同级别医疗机构服务定价差异较小的情况普遍存在,政府难以通过定价机制引导基本医疗服务资源的有效配置,医疗机构与患者较容易形成共谋造成医保资金的浪费,医保机构利益受损。对于公立医疗机构而言,医疗服务价值被低估,为了维持机构平稳运营,只能默许医生通过开大处方、重复检查等不道德手段谋求基本收入以外的经济利益,并以此吸引专业人才与更多患者[4]。对医务工作者而言,现行医疗服务定价机制严重低估了其专业知识与服务的价值,无法形成激励效应;在医院管理较为宽松的环境下,他们有动机与医院合谋,利用信息不对称来诱导患者接受过度诊疗,以获取与其服务价值与社会地位相匹配的收入回报。患者在医疗机构与医务工作者面前处于绝对弱势地位,在疾病面前缺少专业知识与选择空间,大部分情况谨遵医生建议接受检查与治疗,难免存在小病大治、承担不必要医疗费用负担的情况[5]。由此可见,在现有医疗定价机制之下,各利益相关者利益均受到不同程度的损害,在缺乏有效沟通渠道的情况下,各方利益难以调和。

在取消药品加成、耗材带量集采的背景下,公立医疗服务机构的收支差距明显增大,医疗服务收费作为弥补公立医疗机构运营成本的主要渠道肩负着重大责任。我国医疗服务定价总基调长期以来坚持公益性,顾及民众承受能力,与医疗服务价值存在较为明显的背离。在现阶段控制医疗服务价格总体水平、调整价格结构的要求之下,医疗服务价格的调整空间依然较为有限,现阶段的改革也只能称为过渡阶段,无法从根本上解决医疗服务定价机制的问题。

(一)医疗服务价值无法体现

成本评估法与参考定价法在定价起点上就忽略了医疗服务中人力资源、技术与服务风险等重要因素;价值评估法虽然对关系医疗服务质量的人力与技术因素有所考虑,但是评估方法较为简单粗糙,无法体现每位医疗工作者实际技术水平对医疗效果的影响,容易引发负向激励。在成本评估法基础之上的参考值法只是根据比较思维将未列入参考组的医疗服务与既有医疗服务进行简单比较,通过系数微调或者重新评估来确定价格,从本质上而言评估思路没有发生变化。医疗服务是一项经验性专业工作,医务工作者的学识基础、判断能力、诊疗经验与应急反应在很大程度上决定了治疗效果,这些无形的影响因素难以通过显性指标予以量化,故而现有医疗服务定价机制难以准确反映这种特殊劳动的真实价值。

(二)公立医疗机构运营成本难以弥补

长期以来,我国公立医疗机构的定位均为公益性质事业单位,不以盈利为目的。在这样的指导原则之下,医疗服务价格具有明显的行政导向色彩,为适应居民支付能力进行了大幅让步,远低于医疗服务成本和价值。在国家财政全额补助的时代,医疗服务的过低定价并未引发负面影响和社会关注。随着财政压力的增大,医疗服务定价过低对公立医院所带来的经济压力日益凸显;在政策有所放松的时代下,以药补医、以耗材、检查补医的情况十分普遍,影响了公立医疗机构的公信力与公众形象,加重了患者负担,造成医患关系紧张。尽管过去允许药品与医疗耗材加成销售,但是当时的疗服务价格依然严重低于其成本和价值,医生的专业劳动难以通过服务定价获得认可,无奈之下只能通过开具大处方、增加检查项目等过度医疗手段予以自我补偿以维持工作动力,这无疑是一种社会影响恶劣的策略选择。新一轮医疗体制改革以来,医疗服务价格作为弥补因为取消药品和耗材加成所带来损失的重要筹码,被推向前台引发全社会高度关注。即便在允许上调的政策环境下,医疗服务价格的上浮空间依然有限,囿于医疗机构所减少的收入范围所限,即便顶格上调,有些医疗服务定价依然严重低于其成本和价值。在现实情况中,医疗服务价格上调幅度是有所限制的,只能在原来价格基础上上浮5%～15%,不同项目上浮幅度有所不同,很多医疗机构还需要通过优化内部管理、加强耗材管理和人员培训等多种手段节约成本以维持基本运转。仅依靠调整医疗服务价格,难以弥补公立医疗机构的收入损失,财政压力和医院自身压力不容小觑。

(三)对医务工作者激励力度有限

医疗服务是专业性极强的技术性工作,对于就业人员的培养年限、实习年限、临床经验、心理素质等综合素质具有较高要求,医务工作者在世界很多国家都属于社会精英,拥有极高的社会地位。目前,我国医疗服务定价在人力资源成本方面大多通过职称、工龄、学历等硬性可量化指标作为评估依据,这种评估规则一方面将医术水平过度简化,另一方面,对于年轻医务工作者来说十分不公平。在实际操作过程中,无法鼓励年轻医生利用业余时间继续学习充电、提升业务能力,无助于形成积极向上的行业风气。科技不断进步,人类对于疾病的认知逐渐深入,疾病谱系也因人们生活习惯的变化而发生一定演变,这些变化都对医生自我提升动机与能力提出了很高要求,医疗服务行业也急需为专业人才提供正向激励,医疗服务定价应当成为一个有力抓手。

(四)医保资金使用未达最优

医疗保障资金来自用人单位与劳动者,具有普惠性质,是对居民基本医疗服务需求的有力保障,关乎社会稳定与国计民生。由于医保资金有限,提高资金管理及使用水平至关重要。在现行医疗服务定价模式下,公立医疗机构的运营成本难以得到有效控制,容易造成规模扩张的恶性循环。政府相关部门虽然会通过医疗服务定价目录形式对公立医疗机构服务定价予以约束,但是由于信息不对称广泛存在且调研难度过高,在短期内难以掌握基本医疗服务的实际成本。对于医疗服务定价,医保部门多是被动接受,缺乏博弈空间,对公立医疗机构无法形成倒逼压力。如果定价过程中对于医疗机构的资源浪费采取默认态度,医保资金的浪费则不可避免,民众的整体利益必然受到损害。

(五)难以维护患者核心诉求

患者普遍缺少医学专业知识并且没有渠道进行意见表达,因此在接受基本医疗服务过程中处于完全被动的地位,只能选择听取医生建议接受治疗。在现有医疗服务定价机制下,患者的利益并非考虑的重点,医疗服务价格具有明显的成本补偿取向。尽管患者的经济承受能力会被酌情考虑,但是也无法扭转定价机制对于公立医疗机构运营成本的顾及。医疗服务是刚性需求,患者利益这一本该作为核心考虑要素的变量,在实践中难以得到尊重,其健康权无法得到全面保障。

五、未来改革的方向

未来的医疗服务定价改革应当尊重不同利益相关者的核心诉求,并通过机制构建为其提供发表意见、沟通协调的平台和渠道,减少信息不对称性带来的效用损失,力争实现合作共赢。医疗体制改革是一项关系多方利益相关者的系统工程,需要综合考虑各方利益与资源分配,权衡整体公共价值。在医药与耗材价格改革已经明确方向、稳步推进的今天,医疗服务价格的改革应当兼顾“稳”与“改”。

(一)突出不同等级公立医疗机构医疗服务定价差异

基本医疗服务是人民健康的重要防线,基本公共服务均等化要求不同地区的居民享受到大致相同的医疗服务,这就要求公共医疗卫生资源能够在全国范围内形成较为平均的分配。在目前大多数优质医疗资源集中于省会城市或直辖市的情况下,短期内从总体上进行资源平均分配并不现实。不同疾病的严重程度与治疗难度各不相同,分级诊疗的理念有助于合理分配医疗资源,避免优质医疗资源的挤兑。但是,目前基层医疗机构医疗服务定价与高等级医疗机构服务定价差异并不明显,患者在面对疾病所带来健康威胁的情况下依旧宁愿选择投奔高等级医疗机构。价格是资源分配的重要信号,分级诊疗的落实还需要在不同级别医疗机构服务定价上做文章,对于症状明显、诊断简单、治疗技术成熟的疾病,应当尽可能由基层医疗机构予以解决,在定价方面突出不同等级医疗机构的价格差异,通过较低的诊疗价格将患者引导至基层医疗机构。一方面,充分利用基层医疗机构的硬件资源,避免资源空置浪费;另一方面,提高基本医疗服务的可及性,确保患者及时得到治疗,充分发挥基层医疗机构健康守门人的作用。对于病情复杂、诊断与治疗难度较大的疾病,应当突出优质医疗资源的独特优势,在医疗服务定价方面充分考虑疾病治疗难度与风险、医术水平、行医经验与综合判断能力,让定价充分体现医疗服务价值、给予医务工作者专业技术与经验以充分尊重。在价格信号的筛选之下,患者可以对自身病情进行理性判断并选择是否接受高等级医疗机构的医疗服务,避免小病占用优质紧缺医疗资源的情况,引导资源合理分配。对于治疗难度极大的疑难杂症,则更需要体现医生服务的独特价值,进行单独定价,鼓励医务工作人员钻研业务、提升技术水平、丰富病例积累。

(二)抓准改革时机区分轻重缓急

在医疗体制改革解决“看病难”与“看病贵”问题的目标定位下,医疗服务价格的改革在短期内应当保持较为保守的节奏,控制调整幅度。“看病贵”问题曾经广受诟病,在医疗体制改革进入深水区的今天更加引人注目,所有改革举措必须十分慎重。在药品与耗材取消加成改革的今天,适当调整医疗服务价格具有较为成熟的时机条件,容易被患者接受。在医疗机构收入损失范围内适当通过上调医疗服务价格予以经济弥补,是提高财政补贴之外最为有效的解决办法,也是维持现有医疗服务供给能力的重要保障。未来短期内,应坚持适度调整公立医疗机构医疗服务价格的导向,优先调整定价与价值背离程度较高的医疗服务,尽可能给予医疗工作者以经济补偿与认可。在调整过程中,将医务工作者的医术水平、判断能力、风险预判与应急能力等因素纳入考虑,细化定价方案,尽可能降低定价与服务价值的背离。

(三)让医疗服务定价逐渐回归服务价值

从长期来看,医疗服务定价机制改革的方向应当是尽可能接近服务价值。医疗服务与医药、耗材定价存在较为明显的差异,难度也更大,许多关系医疗服务质量的无形因素难以通过恰当指标予以量化并体现为定价。医疗服务的最终目标是提高居民健康水平、降低疾病发病率、提高治愈率,医疗服务的价值也应当通过某一地区居民健康状况的改善程度予以衡量,而非仅评估收治人数、住院人数与治愈率。医疗的最高境界是“治未病”,也就是健康教育与疾病预防。现有医疗服务定价机制使得高等级医疗机构陷入医术高超-口碑良好-患者众多-扩大规模的扩张怪圈,医疗机构为了保持行业先锋的形象,争先通过高薪引进基层医疗机构的优秀人才,通过商业贷款不断进行基建与硬件升级,客观上扩大了与基层医疗机构的差距并在一定区域范围内形成虹吸效应,加剧了医疗服务资源挤兑的局面。未来,应当从根本上改变思路,根据不同地区居民健康状况与疾病发生情况,赋予不同医疗机构以不同系数,鼓励在疾病预防、卫生教育方面作出突出贡献的医疗机构与医务工作者。吸引越来越多医疗工作者投入到疾病预防工作之中,从认知观念与基本医疗知识方面提高普通居民的觉悟水平,通过改善生活习惯、选择适当锻炼方式提高身体素质,降低疾病发生率,从根本上节约医疗资源。未来,应在考虑医疗服务价值、医术水平、治疗风险等因素的基础上,以年度为单位通过对不同医疗机构为疾病预防所作出的贡献予以不同水平的财政奖励,形成正向激励,回归医疗本质。

(四)提高医疗保障机构在医疗服务定价中的话语权

医疗体制深化改革中所伴随的行政机构改革从组织层面起到了重要推动作用,医疗保障局的成立为强化医保资金管理力度提供了有力保障。在药品价格与医疗耗材定价改革过程中,医疗保障局通过其对广大患者支付能力的代表及其巨大的资金体量形成谈判筹码,通过采购谈判、优化支付方式等方法维护了最广大人民的利益。未来,在深化医疗服务定价改革中,依然需要充分发挥医疗保障机构的独特优势,通过多样化的支付方式倒逼定价机制回归医疗服务的核心价值、维护患者的核心利益。

(五)建构患者利益诉求的畅通渠道

患者既是医保资金的缴纳方又是基本医疗服务的接受方,其双重身份决定了其对医疗服务性价比的追求。在构建服务型政府的今天,基本医疗服务质量同样需要接受广大患者的评判与反馈。未来,在对基本医疗服务进行定价的过程中,应当通过规范的信息平台广泛收集患者意见,使其诉求得以顺畅表达并给予重视、及时答复。信息交流的过程本身就是丰富患者知识的过程,必然会在日积月累中改善普通患者缺乏基本医疗知识、不了解定价模式的现状,增进医患理解,减少社会矛盾。

六、结语

医疗体制定价的利益相关者众多,改革任重道远,医疗服务价格机制改革绝非一蹴而就。未来,应当坚持稳字当先、小步快走的改革节奏,兼顾多方诉求,构建沟通渠道,逐步理顺定价思路,引导医疗服务价格回归医疗核心价值;提高居民健康水平,缓解医疗资源挤兑情况;通过价格信号引导作用优化资源配置,提高基本医疗服务的可及性,提高人民的获得感与幸福感。