探讨公立医院内部控制风险分析及应对措施

鲁妍 北京市和平里医院 对外经济贸易大学国际商学院在职人员高级课程研修班学员

引言

新一轮医药卫生体制改革实施至今，着重强调公立医院作为公益性社会机构的属性，以人民健康为中心，引导医疗机构向内涵质量效率型发展，逐步切断公立医院的逐利机制，切实从医疗质量、成本控制、运行效率等方面提高效益。公立医院应从内部运营管理着手，强化竞争意识，加强精细化管理，提升运行效率，推进综合医改进程，全面提升群众就医获得感，实现共同发展的目标。

一、公立医院面临的主要风险

（一）经营风险

2009年开始，国家相关部门为了进一步深化综合医改，陆续推出一系列政策，如取消药品加成、取消医用耗材加成等，这些改革措施对医院的经营收入带来了重大影响；财政部门要求坚持“过紧日子”思想，控制财政拨款规模，公用经费等只降不增；私立医院迅速崛起，如专业口腔医院、妇产医院等，给传统公立医院的医疗业务带来巨大冲击；2020年突如其来的新冠肺炎疫情，也造成公立医院业务量的大幅下降和运行成本的快速提升。

（二）财务风险

“新医改”和2019年实施的政府会计制度，对会计信息质量、资产与负债管理、成本控制、预算绩效管理等均提出了更高要求，而目前公立医院财务人员很多并不是会计专业出身，缺乏系统的相关理论知识，对权责发生制下经济业务的职业判断受限，预算绩效管理不到位、信息沟通不及时等问题也易诱发多重财务风险。

（三）医疗质量管理风险

在当下深化医改进入深水区和攻坚期之际，公立医疗机构不合理用药、过度医疗、违反物价规定收费、病例延迟等问题时有发生，患者投诉量也居高不下，医疗质量安全管控与医患关系矛盾问题依旧是社会各界重点关注的内容。

二、公立医院内部控制风险问题分析

（一）整体内部控制意识有待加强

公立医院整体在内控方面的管理意识有待加强，主要体现为公立医院作为事业单位的非营利属性，导致竞争意识较为薄弱，“提高公共服务效率效果”的内控目标难以实现；医院很多管理层人员来自教学、临床等岗位，尽管拥有高超的医学技术水平，但管理经验相对不足，同时缺乏内控管理的专业知识，导致对内控的认知有偏差，认为内控管理属于领导班子或者财务部门的工作，进而影响到内控在实际工作中的执行和落实。

（二）医院内控制度亟待完善

严谨且规范的内控制度是确保内部控制各项工作顺利开展以及实现风险有效控制的基础保障，然而目前公立医院的内控制度仍亟待完善。2016年大部分公立医院按照北京市财政局的工作要求，自行梳理或聘请第三方机构建立了本单位的制度汇编、业务流程图、规范手册等。近年不断出台的医药卫生体制改革和医耗联动综合改革等政策，以及政府会计制度实施等因素，导致原有的制度及流程出现许多不适用。受限于内控建设成本高，梳理工作量庞大，缺乏专业有力的指导和牵头部门，导致整体内控制度的修订及完善不及时。

（三）关键业务环节控制不足

公立医院的内部控制重点体现在医疗活动及医务人员工作的规范性、预算绩效的合理性以及资产管理的有效性等方面，目前关键业务环节风险控制不足之处有：

（1）医疗质量控制手段不足。医保作为居民生活中必不可缺的社会保障制度，医保预付款也是医院医疗收入的最重要来源。但近年来过度医疗和用药乱象频出，由于控制手段单一，未能及时发现风险，不少医疗机构受到了医疗保险事务管理中心的黄牌警告，医保拒付也时有发生。这不仅有损医院的利益和形象，也对正常的医疗业务运行带来严重影响。

（2）医疗信息不对称。医患之间的信息不对称是导致医疗纠纷产生的重要原因之一。患者医疗知识匮乏，对疾病的治疗效果和医疗服务质量的评价相对感性，加之医院宣传引导工作不到位，难免出现挂错号、排错队、等待时间过长等情况，导致患者就医体验不佳，甚至引发医疗纠纷。

（3）预算绩效管理运用不足。公立医院预算精细化程度不足，使得预算在医院运营管理中的计划、控制、协调等作用难以充分发挥，预算执行进度不理想，引导运营管理、提供决策支持方面作用不突出；一线人员对医疗绩效内容不够了解，预算申报绩效目标质量偏低，导致后期项目绩效考核难以落实，无法完成项目的闭环管理。

（4）资产管理“重买轻管”，未重视资产的全寿期管理及使用效率。目前公立医院资产更新购置率较高，但使用效率偏低，尤其许多价值较高的先进医疗设备，如医用磁共振成像设备、高清电子结肠镜、双能X线骨密度测试仪、盆底肌电生物反馈仪等，由于后期门诊量少，使用时缺乏相关引导和配套管理措施，导致资产使用效率不高，未达到预期的经济效益。

（四）内控监督评价不到位

内控监督评价是医院内部控制的要素之一，要想全面保障内控工作的顺利开展，首先应当加强内部审计的有效性和监督性，才能从根源上遏制违规违纪、舞弊腐败等行为。然而部分公立医院由于受到部门机构设置、人员编制等制约，个别审计部门没有从财务部门分离出来，或者由其他部门兼任内部审计工作，导致内审工作的精力投入、独立性与权威性不足，无法第一时间发现内控工作中的漏洞，同时削弱了内控本身的监督职能。

（五）信息与沟通不畅

信息与沟通顺畅是公立医院组织正常运转、业务项目有序开展、经济活动顺利推进的必要前提之一。由于信息化建设是一项长期性工程，前期需要投入大量的资金，部分医院由于预算资金不足，信息化建设进程受阻，导致沟通机制缺失，造成了信息传递不及时、信息不对称现象频发，甚至还会面临“信息孤岛”的局面。医院业务层面的信息系统如医保首信系统、门诊HIS系统、住院电子病历系统等均未能实现互通和共享；预算软件、资产管理软件、库房管理软件等也未能与财务软件相连通，导致相关信息资源不能及时共享和监督。此外，公立医院管理层级多、组织结构链条长、内部关系复杂，科室间、部门间对于部分信息共享程度较低，一般以文件或口头方式进行信息沟通，可能出现传达不及时、传达不到位、表述错误等人为因素导致的问题，信息准确性与效率性不高。

三、公立医院应对内部控制风险的具体措施

（一）强化内控意识，加强内控学习培训

公立医院内部控制工作的实施者为全体医务人员，内控有效性与全体人员的行为息息相关，因此医院应强化全员的内控意识，从领导层到基层职员，都必须正确认知内部控制，严格遵循内控规范，端正个人行为，保障内控有效[1]。首先，加大内控规范宣贯力度，领导层带头示范，各部门负责人以身作则，先从思想层面真正重视内部控制，并逐渐将内控成果体现在运行效率的提升；其次，加大培训力度，创新培训形式，通过专题视频、多媒体小视频、专家讲座、交流学习座谈、问卷调查等学习方式，组织以内部控制、风险管理等为主题的轮训，要求全员积极参与、主动学习、提升自我，以便加深个人对内控管理的正确认知，重新定位内控在医院运营管理中的地位；最后，加强文化建设，营造良好的氛围，在领导的带领下，实现全员参与、全员执行、全过程管理，将理论层面的认知上升为精神理念，渗透到各个环节，逐步夯实医院全员的内控思想基础，形成医院的内控文化。

（二）建立规章制度，完善医院内控体系

公立医院要想从根本上降低风险，必须建章立制，加强内控制度体系建设，并不断完善相关制度，提升管理能力与风控水平。第一，针对重点制度，严格以内控规范为指导，加强制度建设与优化管控流程，增强制度的针对性与可行性，对制度贯彻实施情况进行定期检查，以及时发现问题，并不断调整与完善；第二，通过“以评促进”“以报促建”方式逐步完善医院内控体系。由于整体内控重建成本高，工作量大，而单位内控自评和内控报告填报的成本低、开展难度小，可利用每年的内控风险自评、内部控制报告等将信息披露压力的作用于促进内控制度完善的行为上[2]，从而达到健全医院内部控制体系的目的。

（三）提升医疗质量，降低风险发生概率

为进一步提升公共卫生服务能力，缓解医患紧张关系，公立医院应当立足于实际，合理控制医疗风险，提升医疗服务质量，降低风险发生率。

（1）建立健全医疗质量安全制度，降低医保拒付和处罚风险。医院应充分发挥医疗质量委员会作用，利用风险预警机制，增设风险预警岗位，并对以往的重大医疗事故建立资料库并展开实例分析，及时识别风险、预防风险。此外，利用医院绩效考核为契机，重点考核医疗质量、服务满意度评价等方面，促进医疗质量的标准化、专业化和精细化管理，切实改进医疗服务质量，杜绝虚假就医、不合理用药、过度医疗、不合理收费等医疗乱象，规范就诊流程，维护医保制度的严肃及公平性。

（2）综合医院被投诉案例看，主要的问题是费用及态度等问题，而非疾病被治愈本身。一方面，对此医院应该针对集中投诉的问题进行认真核实、整改，进一步加强医务人员的服务意识，换位思考，积极创造和谐融洽的就医环境和工作环境。另一方面还要通过不同平台及时发布专业且可靠的就医信息，加大宣传与引导力度，与患者进行双向沟通，增进理解与信任，解决信息不对称问题，提高患者的就医体验及满意度。

（3）大力推行预算绩效管理，实现全员参与、全面覆盖。绩效管理以优化资源配置、控制节约成本、提高公共服务质量为目的，将绩效管理的理念和方法深度融入预算的编制、执行、决算、监督全过程，强化预算约束，保障医院经济运行安全。绩效考核可适当搭建奖惩力度，牢固树立“花钱必问效、无效必问责”的机制。

（4）医院固定资产占整体的资金及资源比重巨大，并且数量随着医院不断发展及业务量的增加而不断增长，必须重视资产的全寿期管理及使用效率，改变“重买轻管”的理念。公立医院购置大型医疗设备之前，应充分进行项目立项和考察，并结合实际门诊、住院业务量及需求量，按照成本效益原则做好规划。资产采购后从管理、使用、维护到最后的资产报废进行全过程管理和跟踪，并落实责任到人，定期考察使用效率，最大程度发挥医疗设备的作用，提高资金配置的经济性、效率性和效益性。

（四）强化内部督查，建立内控评价体系

医院内部控制工作中，内外审计体系起到极为重要的作用。为此，医院应该积极部署内部审计工作，尽早设立独立的审计机构，配置专业审计人员，由审计部门主要负责监督检查与评价工作，持续监督与独立评估并用，常规审计与专项审计相结合[3]。在信息技术的支撑下，审计手段可以积极利用计算机软件、人工智能等，并通过信息系统对日常经营业务展开全面监督。此外，内部审计另一个作用还在于要及时发现可能导致权力运行效率低下的缺陷，避免内控体系演变为对权力的“层层枷锁”，影响决策的有效性。

（五）确保信息与沟通顺畅，构建多元化信息沟通方式

最理想的信息一体化应该是财务信息与业务信息相连通的系统，业财融合打通内部沟通渠道，实现信息资源共享[4]。然而实际情况是在北京市财政局每年布置的内控报告工作中，大部分行政事业单位的扣分点都集中在信息化建设上。一方面信息化搭建需要投入巨额资金，并且是一项长期工程，三级及以下规模的医院没有足够经费，也不符合成本效益原则；另一方面，根据一些规模较大单位进行信息化建设的先驱经验来看，信息化建设还需要进一步探索和完善，不能够一蹴而就。对于目前状态下的公立医院而言，要想实现成本控制与获得即时效果，应当结合实际情况，探索更多元化的信息与沟通方式。例如定期对各部门、各科室之间的沟通情况进行考核，并设置相应的考核指标，与医务人员绩效工资、岗位晋升等相挂钩，增强各部门的沟通积极性；通过企业微信、QQ等线上交流平台，建立内部沟通群，由各部门负责人为群管理员，制定沟通机制，将实际工作中遇到的问题反馈至沟通群，加强交流与沟通，共同商讨、及时解决。

结语

综上所述，“新医改”背景下加强内控风险管理是保障公立医院改革发展的重要举措，关系着医院内部资源优化配置、资产使用安全、医疗质量安全等各个方面。公立医院应该对内部控制与风险管理有正确认知，明确加强内控的必要性，结合医院特殊属性与经营现状，分析内控风险问题，采取强化内控意识、完善内控制度、加强关键业务环节风险控制、强化内部监督检查等措施，针对性地解决问题，提高内控风险管理水平，实现风险可控与效益提升，从而推动公立医院高质量发展，更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，为建设健康中国提供有力支撑。