超声引导下前锯肌与竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除手术中应用效果比较

朱宁 谭庆闽 王雄 朱辉宇

1福建省光泽县中医院麻醉科 354100；2福建省泉州市第一医院麻醉科 362601

近年来，随着环境污染、人们生活习惯的改变，肺部肿瘤发病率不断上升，现已成为胸外科常见病，对患者生命健康威胁极大。目前，胸腔镜肺叶切除术是临床治疗肺部肿瘤的常用方法，虽具有微创、术后恢复快等优势，但术后疼痛管理依然是麻醉医师面临的一大难题［1］。近年来，临床常将超声技术应用于患处的准确定位中，防止损伤病灶周围的重要组织与器官［2］。国内相关报道指出［3］，超声引导下神经阻滞有助于减轻患者术后疼痛感，减少不良反应、并发症的发生，其中超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）与竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）在胸腔镜肺叶切除术中的应用率较高。为进一步探讨超声引导下神经阻滞对胸腔镜肺叶切除手术患者的影响，本研究比较了SAPB、ESPB 在胸腔镜肺叶切除术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性研究方法，将2019 年9 月到2020 年8 月在光泽县中医院行胸腔镜肺叶切除手术的80 例患者按随机数字表法分两组，各40 例。A 组中男27例，女13例；年龄范围为50～79岁，年龄（62.14±9.27）岁；肿瘤位置：左上叶12 例，左下叶8 例，右上叶7 例，右中叶5 例，右下叶8 例；基础疾病类型：高血压16 例，高脂血症9 例，冠心病 4 例，糖尿病 2 例。B 组中男 25 例，女 15 例；年龄范围为48～78 岁，年龄（62.11±8.35）岁；肿瘤位置：左上叶 11 例，左下叶 7 例，右上叶 8 例，右中叶 9 例，右下叶 5 例；基础疾病类型：高血压15 例，高脂血症10 例，冠心病3 例，糖尿病3 例。两组性别、年龄、肿瘤位置及基础疾病类型相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 （1）纳入标准：①美国麻醉医师协会分级标准为Ⅰ～Ⅱ级；②配合度较好者；③患者或其家属对本研究内容完全知情，自愿签署同意书。（2）排除标准：①对本研究中所用麻醉药物有过敏反应者；②长期服药止痛药物者；③有凝血功能障碍者；④有精神或意识障碍者；⑤有严重心、肝、肾功能障碍者；⑥术中因故改变术式者。

1.3 方法 术前指导两组患者常规禁饮、禁食，到达手术室后进行常规生命体征监测，包括心率、血压、血氧饱和度等，然后给予麻醉诱导，即采用2.00 mg/kg丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20133138）+0.60 mg/kg罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103235）+0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433）+0.40µg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）进行静脉推注，插双腔气管导管后，给予麻醉维持，即持续泵注0.10～0.20 µg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197），4.00～8.00 mg/（kg·h）丙泊酚，1.00µg/（kg·min）顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202），并视其心率、血压等作出合理调整，使脑电双频指数保持在45～60 之间，并确保其血流动力学稳定。另外，A 组给予SAPB：采用超声探头进行定位，取患者手术侧第5 肋间和腋中线交叉位置作为进针点，平面内进针，长度为50 mm 的22G 神经阻滞针，待针头到达前锯肌表面后注射 30 ml 浓度为 0.333% 的罗哌卡因（Astra Zeneca AB，Sweden，进口药品注册证号：H20140763）。B 组给予ESPB：采用超声探头进行定位，探查患者的第4 胸椎棘突，然后将探头外移2 cm 左右到第5胸椎横突部位，平面内进针，刺入第5 胸椎横突下，用神经阻滞针在第5 肋横突韧带扎2 个孔，再退针到竖脊肌下，至第5 胸椎横突上注射30 ml 浓度为0.333%的罗哌卡因，等待20 min 后采用冰块法检测阻滞平面。手术结束前半小时用静脉镇痛泵。配方为0.9%生理盐水96 ml+舒芬太尼100 mg，维持剂量2 ml/h，患者自控镇痛量为2 ml/次，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标 （1）术后恢复情况：比较两组术后苏醒时间、拔管时间及住院时间。（2）术后疼痛程度：术后2 h、4 h 时采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对两组患者的疼痛程度进行评估［4］。（3）心率、动脉压：比较两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术开始30 min 时（T2）、手术结束时（T3）的心率、动脉压的变化。（4）不良反应：比较两组出现恶心呕吐、寒战、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应的发生率。

1.5 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料均符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后恢复情况 B 组术后苏醒时间、拔管时间及住院时间均短于A 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者术后恢复情况比较（）

表1 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者术后恢复情况比较（）

注：A组采用引导下前锯肌平面阻滞，B组采用竖脊肌平面阻滞

组别A组B组t值P值住院时间（d）8.13±1.55 6.93±1.20 3.872＜0.001例数40 40苏醒时间（min）11.78±2.85 8.83±1.59 5.717＜0.001拔管时间（min）15.12±3.50 10.57±2.16 6.997＜0.001

2.2 术后疼痛情况 术后 2 h、4 h 时，B 组VAS 评分均低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者术后2 h、4 h时VAS评分比较（，分）

表2 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者术后2 h、4 h时VAS评分比较（，分）

注：A 组采用引导下前锯肌平面阻滞，B 组采用竖脊肌平面阻滞；VAS为视觉模拟评分法

4 h 4.10±0.78 3.73±0.75 2.163 0.034组别A组B组t值P值例数40 40 2 h 4.55±1.03 4.02±0.93 2.416 0.018

2.3 心率、动脉压 T1～T3 时，B 组心率、动脉压均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者不同时间点心率、动脉压变化情况比较（）

表3 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者不同时间点心率、动脉压变化情况比较（）

注：A 组采用引导下前锯肌平面阻滞，B 组采用竖脊肌平面阻滞；T0 为麻醉前，T1 切皮时，T2 产手术开始30 min 时，T3 为手术结束时；1 mmHg=0.133 kPa

心率（次/min）动脉压（mmHg）组别A组B组t值P值例数40 40 T3 66.83±10.78 78.33±12.17 4.474＜0.001 T0 74.50±12.35 74.93±10.77 0.166 0.869 T1 68.10±8.73 72.35±7.28 2.365 0.021 T2 67.25±9.72 73.29±10.65 2.649 0.010 T3 68.33±10.83 73.90±11.23 2.258 0.030 T0 78.93±13.10 79.25±11.80 0.115 0.909 T1 70.22±12.55 81.14±12.15 3.954＜0.001 T2 69.34±11.10 79.10±10.75 3.995＜0.001

2.4 不良反应 B组不良反应发生率为10.00%（4/40），低于A 组的12.50%（5/40），差异无统计学意义（χ2=0.125，P=0.724）。见表4。

表4 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者不良反应比较[例（%）]

3 讨 论

现阶段，临床上术后镇痛的方式较多，包括静脉自控镇痛、椎旁阻滞镇痛、持续硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞及竖脊肌平面阻滞等，虽均有着良好的镇痛效果，但也存在一定缺点。比如静脉自控镇痛易致使患者出现恶心、呕吐及头晕等不良反应；椎旁阻滞镇痛可引发血气胸及硬膜外腔阻滞；持续硬膜外镇痛易引发低血压，且还需要患者的凝血功能状态正常；前锯肌平面阻滞是近年来新兴的一种阻滞镇痛技术，有诸多研究证实了其镇痛效果的可靠性；竖脊肌平面阻滞最早被应用于慢性神经性疼痛的临床镇痛中，具有操作便捷、临床安全性高等优点，现已被广泛应用于乳腺手术、胸腔手术的临床镇痛中，且被认为属于一种前景较好的镇痛技术［5］。

近年来，随着超声技术的不断发展，超声引导下神经阻滞因具有可视化的特点，可清晰地探查到需阻滞的神经，以及周围的组织、器官等，有效防止盲穿造成的神经损伤等并发症，近年来在临床上的应用率不断上升，并获得了广泛性好评［6］。本研究结果显示，B 组术后苏醒时间、拔管时间及住院时间均短于A 组；术后2 h、4 h时，B组VAS评分均低于A 组，提示在胸腔镜肺叶切除手术中应用ESPB 较SAPB 可更有效减轻术后疼痛程度，促进身体恢复。廖强［7］研究指出，在乳腺癌根治术中应用ESPB可有效降低患者围术期出血量、维持其生命体征稳定，减轻术后疼痛程度，减少术后不良反应、并发症的发生，并有助于缩短住院时间，减轻患者经济负担，应用效果较SAPB 更理想，与本研究结果有一定相似之处。究其原因在于ESPB 时麻醉药物可顺着竖脊肌、肋间肌扩散，对脊神经背侧支有直接作用，同时还可扩散到椎旁间隙，对交感神经、腹侧支及交通支进行阻滞，具有较大范围的阻滞平面，进而有助于发挥更理想的镇痛效果［8］。而SAPB主要阻滞胸长神经及肋间神经。

本研究结果显示，T1～T3 时，B 组心率、动脉压均高于A 组。与 T0 相比，T1～T3 时，B 组心率、动脉压变动幅度比A 组小。提示在胸腔镜肺叶切除手术中应用ESPB 较SAPB可更有效地维持其心率、动脉压稳定。这可能是由于ESPB中仅有部分局麻药物对交感神经有阻滞作用，而且有较大阻滞平面，镇痛效果更好，术中用的麻醉药更少等原因。所以对患者心率、动脉压的影响较小［9］。另外，本研究结果显示，B组不良反应发生率与A组相比，差异无统计学意义，提示在胸腔镜肺叶切除手术中应用SAPB、ESPB 的安全性相当。值得指出的是，因本研究受时间限制，加之所收集的样本数量较少，所得结果可能会有一定偏倚，临床需延长研究时间、扩大研究规模做进一步探讨。

综上所述，相比于SAPB 而言，在胸腔镜肺叶切除手术中应用ESPB可更有效地维持患者术中生命体征稳定，减轻患者术后疼痛程度，促进术后身体恢复，值得临床实践应用。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。