不同浓度罗哌卡因在椎间孔镜术中腰麻的应用效果

梁玉柱，张 琳

（1南阳市中心医院，河南南阳 473000； 2河南省人民医院，河南郑州 450003）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是临床常见疾病之一，且发病率较高，据相关报道［1］，目前我国LDH的发病率已高达53.2%，给患者日常生活带来极大的影响。LDH的治疗方法较多［2］，随着微创外科及治疗理念的发展，现多采用椎间孔镜下腰椎间盘摘除术进行治疗。椎间孔镜下进行手术，手术视野及操作空间较小，且手术中为了避免损伤神经，需与患者在手术过程中进行交流，故极少使用全身吸入性麻醉，多采用腰麻进行手术，同时腰麻具有镇痛效果较好、起效时间快等优点。在腰麻的麻醉药品选择中，罗哌卡因具有其自身独特的优势［3］，对心脏及中枢神经的毒性较其他种类麻醉药品低，同时罗哌卡因对运动神经的阻滞较感觉神经慢，能够产生运动与感觉分离的效果。但目前临床中对于罗哌卡因的使用浓度意见不一致，本研究旨在探究不同浓度罗哌卡因在经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discec⁃tomy,PTELD） 腰麻中的效果，寻求最佳浓度，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年 1月—2020年 3月，共 128例拟行PTELD的患者纳入本研究，依据术前医患沟通结果将患者分为三组。分别采用0.1%、0.15%、0.2%的罗哌卡因浓度进行腰麻。三组患者术前一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者完善相关术前准备，禁食水、留置导尿等。进入手术室后建立静脉通道。腰麻穿刺点位于L2～L3间隙之间。腰椎穿刺针刺破皮肤后沿腰椎间隙进入，两次落空感后抽出针心，见脑脊液流出后开始注入麻醉药物罗哌卡因，注入速度控制在0.1 ml/s。注射用药均为1%罗哌卡因稀释至相应浓度后注入，注入药量均为5 ml。0.1%组患者给予0.1%罗哌卡因，0.15%组患者给予0.15%罗哌卡因，0.2%组患者给予0.2%罗哌卡因。取出腰穿针后常规留置硬膜外导管，当出现手术时间过长后经硬膜外导管注入0.3%罗哌卡因3～5 ml维持至手术完全结束［5］。

1.3 评价指标

记录感觉神经阻滞情况，包括感觉神经阻滞起效时间、麻醉平面、痛觉阻滞时间、麻醉持续时间。此外，记录神经阻滞情况、运动神经阻滞恢复时间、下肢运动神经阻滞综合评分。采用国际Bromage评分评价运动阻滞［6］，0分为运动神经完全阻滞，1分为仅踝关节以下可动，2分为仅膝关节以下可动，3分为下肢可抬起但不能维持，4分为下肢可抬起并维持，5分为运动神经完全无阻滞；<2分为完全有效，2～4分为有效，>4分为无效。

观察记录所有患者术中疼痛程度，分为无疼痛，主动配合手术；轻度疼痛，能承受及配合手术；中度疼痛，仍能耐受及配合手术；重度疼痛，完全不能配合手术。

观察记录所有患者肌松效果，优秀为术中无肌张力影响，良好为术中仅有少许肌张力影响，较差为术中严重肌张力影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料组间比较采用x2检验或连续纠正x2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感觉神经阻滞

三组患者感觉神经阻滞起效时间及阻滞时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。0.2%组患者麻醉平面达T10，而0.15%组在T11～T12，0.1%组在L1～L3。在麻醉持续时间方面均呈剂量依赖性递增（P<0.05）。

2.2 运动神经阻滞

三组患者运动阻滞起效时间呈剂量依赖性递减（P<0.05），运动阻滞恢复时间呈剂量依赖性递增（P<0.05）。运动阻滞效果Bromage评级呈剂量依赖性（P<0.05）。三组患者麻醉相关指标比较见表1。

表1 三组患者麻醉相关指标与比较

2.3 疼痛程度情况及肌松效果比较

0.2%组疼痛程度明显优于其余两组，同时0.15%组明显优于0.1%组，差异有统计学意义（P<0.05）；0.2%组肌松效果明显优于其余两组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

PTELD成为了最热脊柱微创手术，该手术方式具有手术创伤小、出血少、术后康复较快及有效维持脊柱稳定性等优点。但PTELD对于手术过程中麻醉要求较高，且具有独特的麻醉要求［7］。首先在镇痛效果满意的前提下，还需满足手术过程中双侧下肢运动神经不能够被阻滞，以达到防止术中对神经根的损伤。故使用最小剂量麻醉药物达到最佳麻醉效果是PTELD的麻醉关键［8］。罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，对于心脏及中枢神经的毒性较其他种类麻醉药物低，同时低剂量罗哌卡因就能够对感觉神经起到强烈的抑制作用，达到镇痛的目的，并且罗哌卡因对于运动神经的阻滞起效更慢，能够产生明显的感觉与运动分离的情况，能够很好的达到PTELD的要求［9］。罗哌卡因对于人体的毒性与其浓度及剂量呈现出正比关系，浓度越高、剂量越大对于神经系统的损伤就越严重。

本次研究结果表明：0.15%罗哌卡因麻醉平面为T11～T12，已能够满足PTELD的麻醉平面要求。整个手术过程中患者取俯卧位，从解剖体位分析相当于将运动性脊髓前根处于腹侧的低位，而感觉性脊髓后跟处于背侧的高位，所注入的罗哌卡因主要集中于脊髓的后跟，使得感觉神经被阻滞，而运动神经的阻滞则时间较短，恢复较快，达到手术要求［10，11］。0.2%组患者使用罗哌卡因的浓度最高，能够在镇痛及肌松效果中达到最优，但存在浓度较高，神经损伤较严重的矛盾，故对于肌松要求并不高的PTELD浓度偏高。腰麻用于腰椎手术过程中最大的危险在于运动神经的完全阻滞，所以对于浓度选择既要满足镇痛的要求，但又不能一味的追求高浓度而造成运动神经阻滞［12，13］。据相关研究显示［14，15］，单纯型罗哌卡因对于感觉神经的阻滞明显高于对运动神经的阻滞，同时罗哌卡因的脂溶性明显高于同类其他药物如布比卡因，并且罗哌卡因在穿透髓鞘时速度较慢，能够在低浓度时出现感觉与运动分离的情况，为临床手术提供更为有利的条件。

综上所述，0.15%罗哌卡因即可满足PTELD的麻醉要求，同时能够使得麻醉药物罗哌卡因对于神经系统的损伤降到较小，是完成PTELD的最佳浓度，同时具有镇痛效果明显，对运动神经阻滞轻，对血流动力学影响小等优点，临床可行性及安全性较高。