突发公共卫生事件视角下全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标构建

张含之 ，金花 ，4，刘怀磊 ，彭杨杨 ，郭爱珍 ，于德华 ，4*

本文要点：

（1）新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，由于全球医疗资源容量的紧张，全科医生在社区的首诊作用变得更为重要，其对分担疫情期间精神心理疾病负担有更大潜力。（2）在当前全科医生自身诊治能力薄弱、与精神心理卫生协作缺乏有效机制的情况下，构建全科医生对于社区精神障碍患者的有效识别策略尤为重要，是其及时、有效转诊精神病患者，尤其是处置急重症患者的前提。（3）经德尔菲专家咨询论证，全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的评估指标包含精神症状、精神疾病诊断、精神疾病严重程度、人格异常、躯体情况、家庭社会背景共6个方面的24项具体指标内容。

突发公共卫生事件，如新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情，给社区精神障碍的诊治和管理带来巨大的挑战，主要表现为社区精神心理问题的诊治需求和疾病负担增大，而全科医生对其的诊治却存在较多欠缺。突发公共卫生事件作为人们遇到的无法按照通常方法应对的严重紧急事件，会对公众情绪产生深刻影响。如新冠肺炎作为骤然出现的烈性流行传染病，可引发恐惧、焦虑、抑郁、疑病、崩溃等一系列负面情绪［1］。一项对新冠肺炎流行期间浙江省心理帮助热线的调查显示，2020-01-25至2020-02-29的来电有65.31%与疫情流行相关，其中26.50%是直接关于心理健康的［2］。另一项对于新冠肺炎疫情期间英国索尔福德地区医疗档案的调查显示，2020年3—5月常见心理障碍的诊断较之前年份有所下降，提示疫情影响导致疾病未被诊断或被延迟诊断［3］。国内还有报道新冠肺炎疑似或确诊作为重大心理应激源，导致患者出现急性短暂性精神病性障碍伴自杀行为的案例［4］。这提示作为突发公共卫生事件的新冠肺炎疫情下，社区患者出现包含隐匿或急症发病的精神障碍增多，精神疾病在社区的诊治难度和负担增大。

全科医生在诊治和管理社区精神障碍（包括重型精神疾病）患者方面具有提高诊断率和经济性的特点［5-6］。ROHILLA等［7］认为，新冠肺炎疫情防控期间，由于全球医疗资源容量的紧张，全科医生在社区的首诊作用变得更为重要，其对分担疫情期间精神心理疾病负担有更大潜力。然而，当前全科医生在开展该项工作中存在较多不足，包括：全科医生自身的诊治水平和意识欠缺［8］，不足以独立识别和管理社区精神障碍患者，尤其是急重症者；全科医生在诊治门诊精神障碍患者方面，与精神科缺乏有效协作，社区就诊患者未能获得及时有效的转诊［9-10］。由此可见，突发公共卫生事件视角下，如新冠肺炎疫情给全科医生诊治社区精神障碍患者带来了更多的需求和更大的挑战。而在当前全科医生自身诊治能力薄弱、与精神心理卫生协作缺乏有效机制的情况下，构建全科医生对于社区精神障碍患者的有效识别策略尤为重要，是其及时、有效转诊精神病患者，尤其是处置急重症患者的前提。故本研究旨在构建系统、直观且有效的评估指标来帮助全科医生高效、及时地治疗或转诊急重症患者，避免病情延误，危及患者生命。

1 对象与方法

1.1 指标初步构建 通过德尔菲专家论证构建全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的系统指标。具体研究过程如下：首先在文献查阅的基础上［8-11］，由包含全科、心理学和管理学专业背景的课题组成员发现全科医生对社区门诊急重症精神障碍患者的识别不足且存在识别障碍和策略缺乏，并根据全科与专科协作的意义、需求与策略，提出“情况-处置”理论框架：全科医生判断社区门诊患者符合有需紧急处置的情况指标—需立即对患者进行紧急处置—处置的方式可包括系统性的协作模式，如区域内建立对急重症患者的转诊和收治等绿色通道，以及其他可及的如全-专联合诊疗等。以此课题组成员初步提出全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的体系框架和潜在指标。其中一级指标来源于精神心理评估的项目：精神症状、精神疾病诊断、严重程度、人格异常、躯体情况、家庭社会背景［12］。二级指标内容参考精神心理相关著作、指南和专家意见［13-15］。具体的体系框架和潜在指标见图1。

图1 全科医生需紧急处置的社区门诊精神心理障碍患者的体系框架和潜在指标Figure 1 Systematic framework and initially determined indicators of the system for identifying community-dwelling outpatients with mental disorders needing emergency management amid a public health emergency by general practitioners

1.2 德尔菲法

1.2.1 专家遴选 为满足对指标体系构建的德尔菲函询实施需求，制定专家纳入标准：（1）中级以上职称；（2）从事全科医学、精神心理卫生医学的临床工作；（3）有参与精神及社区卫生领域研究或管理的经历；（4）愿意参加本研究。最终选取15名包括从事全科医学、精神心理卫生医学的专家进行两轮专家函询。

1.2.2 函询的实施 全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的指标调查问卷在对2名全科医生和2名精神科医师预试验调查的基础上进行了修正，并确定函询内容设置为：第一部分为问卷说明，即解释本研究的背景、目的、方法，问卷填写相关说明及注意事项，研究人员的联系方式等；第二部分为专家一般资料调查表，即专家姓名、所在单位、学历、工作领域、职称、工作年限、年龄等一般资料及专家对本研究内容的熟悉程度与判断依据；第三部分为问卷主体，即全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的评估判断指标，请专家对每项指标条目进行重要性评分，并设置修改意见专栏，专家可对每项指标提出删除、补充或修改意见。

采用“问卷星”进行调查问卷发放，函询共分为两轮。第一轮函询为对潜在指标进行评估。对第一轮函询结果进行整理、汇总、分析，原则上保留重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的指标，并结合专家提出的意见进行指标筛选和完善，形成第二轮函询问卷。第二轮咨询问卷是在总结、修改第一轮专家咨询意见的基础上形成，请专家再次进行指标的重要性打分和筛选，最终确定指标。各指标重要性的判断采用Likert 5级计分法（5分代表很重要，4分代表重要，3分代表一般重要，2分代表不重要，1分代表很不重要）进行赋值。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016软件进行数据录入，采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，呈正态分布计量资料以（±s）表示。专家积极程度通过两轮问卷回收率表示。专家权威程度釆用权威系数表示，权威系数越大表明研究结果越可靠，一般认为权威系数的可接受范围为>0.7。权威系数由判断依据和熟悉程度决定，权威系数=（判断依据+熟悉程度）/2。本研究专家的判断依据主要包括工作经验、理论分析、参考国内外资料和个人感觉，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同的量化值，见表1。专家对本研究的熟悉程度分为很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉5个等级，分别赋值为0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。专家意见协调程度通过协调系数和变异系数反映，变异系数取值越小，说明专家意见一致性越高，本研究以变异系数<25%作为指标筛选标准；协调系数取值范围为0～1，得分越高则表明协调程度越好，即专家对指标内容的一致性越高。采用χ2检验比较专家协调系数。

表1 专家判断依据赋值Table 1 Assignment of experts' judgment

2 结果

2.1 专家情况 15名专家平均年龄（41.3±6.5）岁；平均工作年限（16.9±6.9）年；5名职称为中级，5名为副高级，5名为正高级；2名学历为本科，8名为硕士研究生，5名为博士研究生；9名工作领域为全科，6名为精神科；4名工作单位为社区卫生服务中心，5名为精神卫生中心，6名为综合性医院。

2.2 专家积极程度和权威程度 （1）专家积极程度：本研究两轮专家函询均发出15份问卷，回收15份问卷，且均为有效问卷，有效回收率均为100.0%。（2）专家权威程度：6个一级指标的专家权威系数均>0.70，见表2。

表2 紧急处置指标的6个一级指标的专家权威系数Table 2 Authority coefficients of experts in assessing six domains

2.3 专家意见的协调程度 第1、2轮二级指标的重要性协调系数分别为0.245（χ2=73.597，P<0.001）和0.278（χ2=100.197，P<0.001），第二轮大于第一轮，经过两轮咨询专家协调程度有所提高，意见趋于一致。

2.4 两轮专家函询结果及指标调整

2.4.1 第一轮专家函询结果及指标调整 经过第一轮评议，各级指标的均值、满分率和变异系数情况见表3。经过第一轮评议，未达到重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的指标包括一级指标“4.人格异常”“6.家庭社会背景”，二级指标都达标。由于“4.人格异常”“6.家庭社会背景”下二级指标都达标，故未删除这两项一级指标，并在第二轮评议向专家阐述时提醒其注意一、二级指标的关联性。根据专家补充的指标内容，增加指标及调整内容如下：（1）为一级指标“3.疾病严重程度”补充注释“3.疾病严重程度（包含自杀、攻击行为）”；（2）一级指标“3.疾病严重程度”下增设二级指标“3.7外跑”“3.8患者主观感受和意愿（如自觉极度痛苦急需治疗）”；（3）一级指标“4.人格异常”下增设二级指标“4.3冲动型人格”；（4）一级指标“5.躯体情况”下增设二级指标“5.3精神药物所致严重副作用”；（5）一级指标“6.家庭社会背景”下二级指标“6.2涉及虐待、侵害等犯罪情况”调整为“6.2涉及虐待、侵害等犯罪的严重恶劣家庭关系”。

表3 第一轮专家函询指标评分情况Table 3 Scores of indicators rated by experts in the first-round mail or email survey

2.4.2 第二轮专家函询结果及指标调整 第二轮专家函询后各级指标的均值、满分率和变异系数情况见表4。第二轮评议中，二级指标“1.2短时间情况恶化（1个月内）”“2.1各类急性精神障碍（包括急性应激障碍）（1个月内）”“3.3自杀想法”“3.4自杀行为”“3.5暴力想法”“3.6暴力行为”“5.1需紧急处理的躯体问题”都获得较高评分，其均值均>4.7分，满分率均>70%，并且这些指标的变异系数均<10%。经过第二轮评议，各项指标调整如下：（1）一级指标“4.人格异常”“6.家庭社会背景”相较于第一轮评议，其重要性赋值提高，变异系数均<25%，故予以保留；（2）第一轮评议后增设的二级指标“3.7外跑”“3.8患者主观感受和意愿（如自觉极度痛苦急需治疗）”“5.3精神药物所致严重副作用”都满足重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的要求，故予以保留；（3）二级指标“6.1家庭中出现符合需紧急处理情况”的变异系数为31.33%，故予以删除。

表4 第二轮专家函询指标评分情况Table 4 Scores of indicators rated by experts in the second-round mail or email survey

2.4.3 专家函询评议指标确立 经过两轮专家评议，最终确立6项一级指标、24项二级指标。最终的指标体系见表5。

表5 全科医生需紧急处置的社区门诊精神心理障碍患者的指标Table 5 Final indicators of the system for identifying community-dwelling outpatients with mental disorders needing emergency management amid a public health emergency by general practitioners

3 讨论

3.1 德尔菲法专家情况分析 德尔菲法是一种在意见和价值判断领域内有效的系统分析方法，其中对专家的选择尤为重要。本研究由于涉及全科医学与精神卫生的学科交叉领域，且评议的指标用于全科医生对社区门诊精神障碍患者的诊疗，故选取具有相关临床诊治经验的中级以上职称医师进行评议。同时，考虑邀请部分社区全科医生参与指标评议，故未对职称和学历做较高要求，但要求其具有参与精神及社区卫生领域研究或管理的经历。本次研究中，受邀参加函询评议的15名专家涵盖社区卫生服务中心、精神卫生中心和综合性医院的全科和精神科医师，有13名专家具有硕士及以上学历，10名专家为高级职称，平均工作年限在16年以上。

专家积极程度方面，本研究中发出的15名专家的函询均有反馈，问卷回收率100.0%，反映专家对参与本研究较为积极。专家权威程度方面，专家权威系数平均值为0.83，均超过0.7，指标的权威系数较高，表明专家对咨询内容较为熟悉。专家协调程度方面，第一轮和第二轮专家协调系数分别0.245、0.278，有所提高，提示经过两轮评议，专家意见有所趋于一致，但整体一致性程度一般。分析其原因：本研究涉及全科与精神医学交叉部分的内容，缺乏相应的指标研究，且受邀专家涉及全科、精神科不同领域，故其对各项指标的评议存在不同意见。其中一级指标“4.人格异常”下设的所有二级指标变异系数都超过20%，一级指标“6.家庭社会背景”下设的二级指标“6.1家庭中出现符合需紧急处理情况”超过25%。

3.2 评议指标确立和调整情况分析 经过两轮咨询，最终确立的二级指标“1.2短时间情况恶化”“2.1各类急性精神障碍（包括急性应激障碍）（1个月内）”“3.3自杀想法”“3.4自杀行为”“3.5暴力想法”“3.6暴力行为”“5.1需紧急处理的躯体问题”都获得较高评分，其均值都>4.7分，满分率都>70%，并且这些指标的变异系数都<10%。提示专家认为突发的精神疾病或病情变化、严重的躯体问题及患者存在自杀、暴力倾向或行为都必须纳入紧急治疗或转诊范畴，其意见较为一致。结合本研究发现全科医生对于躯体问题、自杀和暴力风险关注和评估不足，提示全科医生需加强对这些内容的紧急评估关注和技巧。而相较于以上指标，“2.5社会心理危机（重大灾害、事故，严重传染病流行）”的均值为4.4分，满分率为53.33%，变异系数为16.75%。这提示在突发公共事件，如新冠肺炎疫情下，全科医生对于社区门诊精神障碍患者的紧急处置，还需结合事件性质和可协调公共资源等，进行患者的进一步分层管理，如对疫情下合并精神障碍的疑似或确诊感染者进行针对性的转诊隔离和治疗。

指标调整方面，第一轮评议后增设的二级指标“3.7外跑”“3.8患者主观感受和意愿（如自觉极度痛苦急需治疗）”“5.3精神药物所致严重副作用”，经第二轮评议都达标，被保留。这提示社区门诊精神障碍患者的紧急处置取决于患者的内在自我感受和具体外在行为，同时需注意药物不良反应。在第一轮评议中一级指标“4.人格异常”“6.家庭社会背景”未能同时满足重要性赋值均数>3.5分、变异系数<25%、满分率>20%的要求，经第二轮问卷中提示专家注意评分时一、二级指标的关联性后，其评议结果达标。而这两项一级指标“4.人格异常”“6.家庭社会背景”下设的二级指标，除“6.2涉及虐待、侵害等犯罪的严重恶劣家庭关系”外，变异系数都超过20%，提示在对社区患者进行精神评估时，人格和家庭社会背景的紧急评估方面可能仍有一定争议。第二轮评议中二级指标“6.1家庭中出现符合需紧急处理情况”的重要性赋值虽达到4.00分，但变异系数为31.33%，最终删除。这可能是由于全科医生服务覆盖患者家庭成员的职能［16］，导致各专家对社区全科门诊中患者的家庭成员出现精神问题是否需全科医生紧急处置存在意见不一致。有研究对国内某地区重型精神病患者家属进行情绪问题调查时发现，其比普通人群存在更加明显的焦虑、抑郁情况［17］。这提示关于患者家庭情况的相关紧急评估指标的定义和范畴也有待进一步深入研究。

值得注意的是，二级指标“2.4儿童和青少年的心理问题”的重要性赋值为3.87分，满分率为26.67%，总体评分偏低。后续访谈调查发现社区全科门诊中很少有儿童和青少年因精神问题前来就诊，这可能影响了其紧急评估的重要程度。但有研究提示，对于青少年、儿童的心理问题，全科诊治方面的关注度较高，但缺乏青少年、儿童心理问题的全科指南［18］，故相关问题值得继续深入研究。

综上，经德尔菲专家咨询论证，全科医生需紧急处置的社区门诊精神障碍患者的评估指标包含精神症状、精神疾病诊断、精神疾病严重程度、人格异常、躯体情况、家庭社会背景共6个方面的24项具体指标内容。其中，对于部分评估指标，如人格异常、家庭社会背景及儿童和青少年的心理问题的评估方式和指标范畴，以及本研究确立评估指标的应用价值有待今后进一步研究，如整合区域内可及资源对社区急重症患者的转诊和收治等干预模式进行构建和评估，进而对全科医生识别社区门诊精神障碍患者的紧急处置指标进一步分层和完善。

作者贡献：张含之、于德华负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；张含之、刘怀磊、彭杨杨、郭爱珍负责数据收集和整理；张含之、金花负责统计学处理；张含之负责论文撰写和论文修订；于德华对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。