WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》要点介绍及对我国的启示

董丽丽，梁涛，杨浩杰

2018年世界卫生大会第WHA 67.19号决议积极呼吁WHO和各成员国改善缓和医疗（palliative care）在各国的可及性，这是第一个关于缓和医疗的全球决议，重点是将缓和医疗整合至初级卫生保健和社区/家庭护理［1］。我国老龄化形势严峻，癌症等慢性病高发［2-3］，缓和医疗需求与日俱增。当下，我国正大力推行分级诊疗制度，努力完善基层医疗，因此，同样十分迫切将缓和医疗整合至初级卫生保健系统中。但是缓和医疗在我国发展时间尚短［4］，如何具体在初级卫生保健系统中实施缓和医疗缺乏明确的实施指南。因此，本文拟对2018年WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》［1］进行要点介绍，并为我国缓和医疗政策制定者和实施者提供相关建议。

1 指南发展背景

近年来，社区缓和医疗在一些中低收入国家的实践表明，仅用一些廉价、基础的药品和医疗设施就可以缓解患有严重疾病患者的痛苦，提高患者生活质量。因此，2014年，第67届世界卫生大会再一次重申实施缓和医疗是医疗系统必须承担的“道德责任”，是保证可持续发展目标实现的重要途径，提出将缓和医疗纳入全民健康覆盖（universal health coverage），同时强调卫生服务要以公平的方式提供缓和医疗，以便在全民健康覆盖的框架内满足患者的需求；同时号召所有成员国家积极实施以疾病预防、健康促进、连续照护和缓和医疗为主的“以人为中心”的照护，并且将这些照护理念积极融入各级医疗保健中。初级卫生保健是最容易获得的医疗服务，多项研究显示患有严重疾病的患者更偏向于在家中度过生命的最后阶段［5-7］。基于这些背景，2018年，在WHO服务提供安全司（WHO Department of Service Delivery and Safety）的组织和协调下，由来自威斯康星大学、印度喀拉拉邦缓和医学研究所、爱丁堡大学、黎巴嫩巴尔萨姆收容所、哥斯达黎加卫生部、麻省总医院和哈佛医学院的专家学者共同制定了本项指南，目的是为各国将缓和医疗整合到初级卫生保健体系中提供指导。

2 指南基本内容框架

本指南是2016年WHO发布的《计划和实施缓和医疗服务指南》［8］延续，这是第一部阐述如何将缓和医疗服务融合至初级卫生保健的指南，该指南首先从缓和医疗和初级卫生保健的定义出发，深刻阐述二者整合的重要意义，然后详细阐述了如何将缓和医疗整合至初级卫生保健系统，主要突出社区基本医疗资源配置、药品管理、工作人员核心能力及社区健康工作者的作用，最后介绍了亚洲部分国家成功整合的经验。

3 指南要点内容

3.1 缓和医疗和初级卫生保健相互整合的理论依据本指南对于缓和医疗的定义仍遵循2004年WHO制定的最新定义：为患有无法治愈疾病的患者，提供整体照护的一种照护方式，强调从疾病确诊开始就将根治性干预与姑息性干预有机结合，通过积极预防、评估和有效控制疼痛和缓解其他躯体症状，并且妥善处理心理、社会、精神、宗教等方面的一系列问题，同时关注照顾者，以达到最大可能提高患者及其照顾者生活质量的目标。该定义强调缓和医疗实施的尽早性、连续性和整体性，指出缓和医疗覆盖了疾病整个周期，而非局限于疾病终末期。本指南对初级卫生保健的定义也依然遵从1978年的《阿拉木图宣言》，即依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎的方法和技术，通过社区、个人和家庭积极参与，并且家庭能够普遍负担得起的一种基本卫生保健［9］。可见，初级卫生保健和缓和医疗存在密不可分的关系：（1）二者均遵循“公平性、多部门合作及社区参与”的原则；（2）二者均确保所提供的服务是社会可接受的、普遍可获得的、负担得起和科学可靠的；（3）二者的服务特点均强调照护的可持续性，并同时重视患者及其家庭。

3.2 如何将缓和医疗整合至初级卫生保健 本指南主要强调整合过程中社区基本医疗资源和人力资源的配备、工作人员的核心能力要求和服务项目及重点药品的管理，并且强调社区健康工作者在整合过程中的重要作用。

3.2.1 基本医疗资源和人力资源配备 本指南规定初级卫生保健机构实施缓和医疗服务必须配备的医疗资源包括基本药品、基本医用耗材和基本人力资源配置，见表1。其中，缓解症状的基本药物配备标准，采用2015年WHO制定的基本药品清单目录，含20种常见药物。人力资源配备主要包括经过基础缓和医疗培训的全科医生、护士和社区健康工作者。

表1 初级卫生保健提供缓和医疗的医疗资源配置Table 1 Allocation of healthcare resources（medicines，equipment，and human resources） for implementing palliative care in primary health care

3.2.2 初级卫生保健人员提供缓和医疗的核心能力要求和服务项目 本指南规定的初级卫生保健人员须掌握的缓和医疗核心能力主要包括：（1）识别早期的各种痛苦；（2）预防和处理常见的症状，如疼痛、呼吸困难、疲乏/虚弱、恶心/呕吐、腹泻、便秘、嘴唇干燥、瘙痒、出血、伤口、焦虑/担心、抑郁心情、精神错乱、痴呆；（3）能够判断转诊到更高级别照护的时机；（4）提供精神支持和预立医疗照护计划。另外，本指南也对不同种类的初级卫生保健人员提供的缓和医疗服务项目有所侧重，具体见表2。其中，社会支持和灵性照护主要由接受过培训的社区健康工作者完成，社会支持主要是给予服务对象物质和经济上的帮助，服务对象仅限于极度贫穷或者没有照护者的患者，物质支持包括住房支持、学费、丧葬费、食品包装费及其他实物支持（如毛毯、肥皂、牙刷、牙膏）等。

表2 初级医疗机构工作者可以提供的缓和医疗服务Table 2 PHC workers who can provide specific palliative care services

3.2.3 药物使用原则 本指南规定了初级卫生保健机构药物使用原则：（1）所配备的药物应该能够预防和缓解社区人群常见的痛苦症状；（2）药物开具人员必须是接受过专科缓和医疗药物培训的医务人员；（3）要充分考虑药物的临床效果、安全性和可及性。此外，指南中也针对吗啡用药做出详细说明：（1）使用对象为任何患有晚期呼吸困难或中重度疼痛的患者，包括癌症患者和非癌症患者；（2）无论是注射用还是口服用吗啡，都必须凭借医院处方获得，但口服用吗啡可由初级卫生保健机构的医生或护士开具；（3）本指南不再强调剂量的严格限制，而是强调要给有需要的服务对象开出足够量的吗啡以减少就诊次数；（4）吗啡必须储存在带锁的容器中，每天记录剩余数量，并详细记录为服务对象配发的数量、浪费或退回的数量，在犯罪率比较高的地区，则需要采取额外的预防措施。

3.2.4 社区健康工作者的来源、工作范畴和培训要求社区健康工作者也属于社会医务工作者的一个分支，其在缓和医疗服务过程中扮演着重要角色。本指南中建议了社区健康工作者的来源、工作范畴和培训要求。从来源上看，本指南建议从本社区中招募为本社区服务的社区健康工作者。从工作范畴来看：第一，协助医务人员控制症状；第二，进行需求评估，也是最主要的任务，通过频繁拜访患者家庭，提供情感支持，识别未满足需求，如衣食住行、药物使用不当或者经济问题，并向护士报告评估结果。从培训要求来看，本指南建议社区健康工作者以WHO合作中心印度喀拉拉邦姑息治疗研究所制定的《社区健康工作者、志愿者和家庭护理人员培训工作手册》为教材，接受3～6学时的培训，内容主要包括沟通技能、情感支持、患者评估等。

4 该指南对我国的启示

4.1 加快建立国家层面的缓和医疗行动计划 缓和医疗和社区卫生服务一样，其服务对象广、波及范围大，能够提高服务对象整体生活质量，促进医疗资源合理应用［10］，各国应从国家层面部署缓和医疗计划。本指南中介绍了部分地区和国家的成功经验，如：泰国建立的以护士为主导的缓和照护团队家庭访视项目，该项目最初在泰国东北部实施，试点取得成功后相继覆盖泰国将近95%的缓和医疗照顾中心；乌干达则大力发展非政府组织在缓和医疗中的作用，并且允许注册护士开具止疼药，使得乌干达在2015年世界死亡质量指数排名中成为前50名中仅有的两个非洲国家之一；韩国和印度通过国家政策积极号召将缓和医疗纳入社区基本公共卫生服务，充分发挥社区志愿者和初级卫生保健人员的作用，建立了强大的社区健康服务网络和志愿者网络，重点管理偏远地区的医疗保健［11］。目前，虽然我国2017—2019年相继在全国开展了两批安宁疗护试点工作，但是仍缺乏国家层面的强制实施及具体的行动计划，还未将缓和医疗正式纳入基本公共卫生服务中。未来我国需要建立和完善缓和医疗相关的法律、法规，进一步完善规范化的建设标准和服务项目、服务标准及收费标准等，为缓和医疗的开展提供法律支持。

4.2 制定并完善缓和医疗药物的使用规定 吗啡消耗量是缓和医疗可及性的一个重要衡量指标。国际麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）2018年数据显示吗啡使用率依然存在严重不平衡现象［12］，具体表现为部分发达国家存在吗啡滥用，而中低收入国家则面临吗啡使用不足的问题［13］。近年来，国家对麻醉药品的临床使用量进行了相应调整，使得一些麻醉药品使用量在癌性疼痛的治疗中不受药品说明书规定的极量限制，可根据患者病情按需给药，一定程度上加大了医院麻醉药品的销售量［14］，但我国增长的麻醉类用药剂量主要用于手术麻醉，用于缓和医疗的“口服吗啡”依然没有达到WHO倡导的国际水平［12］，“癌症患者无痛”这个目标依旧处于普及阶段［15］。结合本指南的建议，我国今后在麻醉止疼药物管理方面应制定更加宽泛的规定，全科医务人员加强疼痛评估能力，打破止痛类药物“只能由癌症医生”开具的局限；医院加强管理吗啡使用去向，如记录每次用量，若患者出院后疼痛有所缓解，不再使用药物，鼓励患者将多开具的药物归还医院，医院进行统一检测和处理并详细记录。

4.3 完善社区医疗资源配备，创建社区特色缓和医疗科室 本指南规定了初级卫生保健机构实施缓和医疗须配备的基本医疗资源，从宏观层面上部署了初级卫生保健机构实施缓和医疗的基本设备蓝图。我国目前规定社区卫生服务中心开展的科室主要是临床科室、医技科室、预防接种和妇幼保健科室，功能主要集中在常见病诊疗、健康体检、妇幼保健和疫苗接种，相关政策文件中没有规定开展缓和医疗的科室或功能，可见社区缓和医疗服务在我国缺乏政策引领。目前仅见上海市对社区缓和医疗进行较多的探索，上海市于2012年启动了第一批社区卫生服务机构安宁疗护试点，各机构在安宁疗护实践探索中，对服务内容逐步扩充，发展了中医药等特色服务，还积极探讨是否将心电监测、数字化摄影纳入缓和医疗服务项目中［16-18］。在我国经济社会快速发展的时代，城市、乡镇的基层医疗卫生机构卫生设备配置参照2006年发布的《城市社区卫生服务中心基本标准》和2008年发布的《乡镇卫生院建设标准》，66.2%的社区卫生服务中心、59.3%的乡镇卫生院基本达到了我国基层医疗卫生机构标准化建设要求［19］，但是农村地区的社区卫生诊所医疗设施配置是否达标的相关研究很少。因此，结合本指南的提议和我国国情，未来应积极探索在医养结合机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、二级及以上医院肿瘤科、老年医学科等相关科室开展缓和医疗服务［20］，尤其加大偏远地区社区卫生服务中心的资源分配，真正实现“15 min医疗圈”；另一方面，也要根据地区就诊人群需求，合理探讨缓和医疗新内容，如发展传统中医药疗法在社区人群缓和医疗中的作用（实践表明中医药对养生保健和缓解症状有较好的效果［17，21］），我国日后将缓和医疗整合至初级卫生保健系统的过程中可增设中医相关基础设备和人力资源。

编者的话：

（1）“Palliative Care”可以翻译为“姑息治疗”“缓和医疗”“安宁疗护”“安宁缓和医疗”等，目前学术界尚未统一，而且每个名词都有其特定的意义，有些名词的意思还存在一定的重叠。其实，“Palliative Care”翻译成什么并不重要，关键是其能带来什么。

（2）全科医生是否能成为安宁疗护的主要提供者？全科医生是否应该成为安宁疗护的主要提供者？这些问题值得进一步思考。全科医学在安宁疗护中的作用也需要讨论和进一步定位。

4.4 加快培养医务社会工作者，建立完备的社区健康服务团队 2018年国家卫生健康委员会出台的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）考核指标的通知》指出要进一步完善医务社会工作服务和志愿服务制度［22］。但目前我国文化背景下发展的社区医务工作存在的一个最大问题是其工作内容和护理人员有所重叠，且大部分社会医务工作还只停留在志愿者服务层次上，缺乏专业标准和统一岗位职责［23］。鉴于本指南中对社会工作者任务的界定和培训要求，我国在日后开展医务社会工作时可进一步详细规定医务社会工作者的任务，切实凸显出社区医务工作者在患者家庭和专业医务人员之间的沟通“桥梁”作用；其次，偏远地区患者是医务社会工作者的重点服务对象，我国目前从事社区医务工作的多是退休医生或者护士，虽然其没有接受社会学相关专业知识教育，但是在我国专业社会工作人事普遍缺乏医疗知识的背景下，其可以成为专业社会工作者的医疗知识培训人员。此外，本指南给我国带来的启示还有：选择社区工作者的最好方法是从目标社区中招募对本项工作感兴趣的人员，只有工作人员来源于社区，才能最大限度建立与服务对象的信任关系，才能将该工作对该社区的凝聚力最大限度地使用在医疗社会服务中，促进整个社区的健康服务长远化发展。

综上，本文通过对WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》的要点解读，分别从国家政策、缓和医疗药品使用管理、社区医疗资源配置及社区医务工作者建设4个方面提出针对性建议。基于我国近年来正处于大力发展基层医疗和探索缓和医疗的初步阶段，我国应加快促进二者的整合进程，在推动缓和医疗发展的同时大力完善初级卫生保健，促进全球健康覆盖可持续发展目标的实现。

作者贡献：董丽丽负责文章的构思与设计、文献/资料收集、论文撰写、英文的修订；梁涛负责文章的可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；董丽丽、杨浩杰负责论文的修订。

本文无利益冲突。