鼻喷右美托咪定在儿童牙科患者术前镇静中的应用

叶嘉良 王志林▲ 王 娜 陈洁虹 陈玉婷

1.佛山科学技术学院附属口腔医院 广东省佛山市口腔医院麻醉科，广东佛山 528000；2.佛山科学技术学院附属口腔医院 广东省佛山市口腔医院修复科，广东佛山 528000；3.佛山科学技术学院附属口腔医院 广东省佛山市口腔医院儿童口腔科，广东佛山 528000；4.佛山科学技术学院附属口腔医院 广东省佛山市口腔医院口腔颌面外科，广东佛山 528000

随着人们生活水平的提高及对口腔健康意识的提高，口腔科接诊的儿童比例呈上升趋势，由于患儿在治疗期间需与父母分离，且在陌生环境及需要麻醉等情况，使患儿对治疗产生一定程度的恐惧[1-2]。术前镇静不仅可以降低患儿对治疗活动的恐惧程度，减轻患儿与家长分离的不适，且对临床治疗效果及对患儿的身心健康均有重要意义[3]。有研究显示，右美托咪定有着良好的镇静、镇痛、抑制交感神经等药理作用，因此是目前儿童牙科运用较为广泛的镇静药物[4]。常用给药方式为静脉泵注、口服及鼻喷，作用效果均较为理想，可有效缓解患儿术前的焦虑情况，起到良好的镇静作用。因此，本研究就右美托咪定的麻醉方式不同对下牙病治疗的术前镇静效果进行讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月至2020年10月于佛山市口腔医院儿童牙科门诊收治的行全身麻醉下牙病治疗的患儿120例，根据麻醉方式不同分为对照组（n=42）、观察A组（n=36）及观察B组（n=42）。纳入标准：①患儿年龄3～6岁；②患儿均于我院确诊下牙病，有完整病例记录；③生长发育状态均较好；④根据美国麻醉医师协会分级均为Ⅰ～Ⅱ级[5]。排除标准：①患儿有近期呼吸道感染史；②过敏体质、鼻部有病变、心血管疾病、神经系统疾病；③患儿家属强烈拒绝。三组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

三组均在家长的看护下面罩吸入8%的七氟烷与100%氧气（6 L/min），患儿入睡后建立静脉通路。对照组给予静脉泵注右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H20183220）1 μg/kg，配成 4 μg/ml浓度以 1 μg/kg剂量缓慢静注，持续泵注15 min。观察A组采用鼻黏膜雾化装置（美国Wolfe Tory医疗公司，型号MAD100）处理右美托咪定1 μg/kg，给予患儿鼻喷，双侧鼻腔各两次喷完。观察B组采用同样装置处理右美托咪定2 μg/kg，给予患儿鼻喷，双侧鼻腔各两次喷完。

1.3 观察指标及评价标准

用手持血氧仪监测患儿HR及SpO2，比较三组给药前、给药后15、30 min的HR、SpO2；比较三组给药前、给药后15、30 min的Ramsay镇静评分[6]（Ramsay镇静评分为1～6分，患儿烦躁不安为1分，患儿清醒并安静配合为2分，患儿嗜睡且对指令有反应为3分，患儿处于浅睡眠且可唤醒为4分，患儿入睡并对呼唤反应较为迟钝为5分，患儿处于深睡状态且对呼唤无任何反应为6分。分数越高，镇静程度越好）；比较三组手术时间、拔管时间及苏醒时间；比较三组分离焦虑评分[7]（患儿出现哭闹及挣扎记为1分，患儿在清醒状态下发生哭泣记为2分，患儿嗜睡并保持安静为3分，患儿安静为4分，患儿安静并无任何反应为5分。评分范围为1～5分，分数越高，焦虑程度越低）、儿童麻醉诱导合作评分[8]（患儿无表现出负面情绪，如害怕焦虑等为0分，如患儿出现眼中含泪、哭泣、头转离面罩、表达自己害怕或担心、手推开面罩、手脚对医生及护士进行推开等大动作，手或手臂将口鼻捂住、大声哭闹、尖叫、全身挣扎、需要医生或护士进行身体的束缚、患儿完全被动状态、僵硬或无力等情况均各记为1分，总评分为各分数之和。评分范围为0～10分，分数越高代表依从性越低）；比较三组患儿在苏醒期的不良反应发生率。

1.4 统计学分析

研究中数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿各时间段HR、SpO2比较

三组患儿在给药前、给药后15、30 min的HR、SpO2均处于正常范围内。三组患儿给药前的HR水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组、观察B组在给药后15 min的HR下降幅度大于观察A组，且与观察A组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组在给药后30 min的HR水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组在给药后15、30 min的HR水平与给药前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三组在给药前的SpO2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组、观察B组在给药后15 min的SpO2下降幅度大于观察A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组在给药后30 min的SpO2水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患儿各时间段HR、SpO2比较（）

表2 三组患儿各时间段HR、SpO2比较（）

注：给药前HR比较，观察A组与对照组比较，q=0.041，P=0.968，观察B组与对照组比较，q=0.028，P=0.978，观察B组与观察A组比较，q=0.068，P=0.946；给药后15 min，观察A组与对照组比较，q=2.338，P=0.022，观察B组与对照组比较，q=0.126，P=0.890，观察B组与观察A组比较，q=2.424，P=0.018；给药后30 min，观察A组与对照组比较，q=0.421，P=0.690，观察B组与对照组比较，q=0.115，P=0.909，观察B组与观察A组比较，q=0.506，P=0.614；给药前SpO2比较，观察A组与对照组比较，q=0.027，P=0.978，观察B组与对照组比较，q=0.014，P=0.989，观察B组与观察A组比较，q=0.041，P=0.968；给药后15 min，观察A组与对照组比较，q=3.350，P=0.001，观察B组与对照组比较，q=0.107，P=0.915，观察B组与观察A组比较，q=3.199，P=0.002；给药后30 min，观察A组与对照组比较，q=0.239，P=0.812，观察B组与对照组比较，q=0.132，P=0.896，观察B组与观察A组比较，q=0.114，P=0.910

SpO2（%）给药前 给药后15 min给药后30 min F值 P值 给药前 给药后15 min给药后30 min F值 P值对照组 42 98.60±3.25 95.68±1.79 97.85±2.80 13.410 0.000 97.60±3.25 97.23±1.23 97.41±3.16 0.196 0.823观察A组 36 98.63±3.20 96.75±2.25 98.12±3.15 4.047 0.020 97.58±3.18 98.58±2.25 97.58±3.10 0.239 0.239观察B组 42 98.58±3.24 95.63±1.83 97.78±2.78 13.593 0.000 97.61±3.31 97.26±1.34 97.50±3.10 0.181 0.835 F值 0.002 5.553 0.145 0.000 8.402 0.029 P值 0.998 0.005 0.865 0.999 0.000 0.972组别 n HR（次/min）

2.2 三组患儿各时间段Ramsay镇静评分比较

三组患儿给药前Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），给药后15 min，三组患儿的镇静评分均上升，但三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；给药后30 min，三组患儿的镇静评分均下降，但三组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），各组在给药前、给药后 15、30 min的Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患儿各时间段Ramsay镇静评分比较（，分）

表3 三组患儿各时间段Ramsay镇静评分比较（，分）

注：给药前，观察A组与对照组比较，q=0.541，P=0.590，观察B组与对照组比较，q=0.416，P=0.678，观察B组与观察A组比较，q=0.188，P=0.852；给药后15 min，观察A组与对照组比较，q=0.762，P=0.449，观察 B 组与对照组比较，q=0.315，P=0.754，观察B组与观察A组比较，q=0.680，P=0.499；给药后30 min，观察A组与对照组比较，q=1.261，P=0.211，观察B组与对照组比较，q=0.000，P=1.000，观察B组与观察A组比较，q=1.261，P=0.211

组别 n 给药前 给药后15 min给药后30 min F值 P值对照组 421.23±0.23 2.12±0.54 1.85±0.36 54.341 0.000观察A组 361.26±0.26 2.20±0.35 1.76±0.25 94.575 0.000观察B组 421.25±0.21 2.15±0.30 1.85±0.36 100.3410.000 F值 0.170 0.368 0.932 P值 0.844 0.693 0.397

2.3 三组手术时间、拔管时间及苏醒时间比较

三组患儿手术时间、拔管时间及苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组手术时间、拔管时间及苏醒时间比较（，min）

表4 三组手术时间、拔管时间及苏醒时间比较（，min）

注：观察A组手术时间与对照组比较，q=0.449，P=0.655，观察B组与对照组比较，q=0.344，P=0.732，观察B组与观察A组比较，q=0.120，P=0.905；观察A组拔管时间与对照组比较，q=0.204，P=0.839，观察B组与对照组比较，q=0.104，P=0.918，观察B组与观察A组比较，q=0.101，P=0.920；观察A组苏醒时间与对照组比较，q=0.513，P=0.609，观察B组与对照组比较，q=0.060，P=0.952，观察B组与观察A组比较，q=0.450，P=0.654

组别 n 手术时间 拔管时间 苏醒时间对照组 42 168.58±28.63 5.12±1.32 26.67±11.37观察A组 36 171.36±25.63 5.18±1.27 25.37±10.89观察B组 42 170.65±26.47 5.15±1.33 26.52±11.58 F值 0.114 0.020 0.150 P值 0.892 0.980 0.861

2.4 三组患儿分离焦虑评分、儿童麻醉诱导合作评分比较

观察B组的分离焦虑评分最高，其次是观察A组，三组的分离焦虑评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察B组的儿童麻醉诱导合作评分最低，其次为观察A组，三组的儿童麻醉诱导合作评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组患儿分离焦虑评分、儿童麻醉诱导合作评分比较（，分）

表5 三组患儿分离焦虑评分、儿童麻醉诱导合作评分比较（，分）

注：观察A组分离焦虑评分与对照组比较，q=2.066，P=0.042，观察B组与对照组比较，q=2.500，P=0.014，观察B组与观察A组比较，q=1.440，P=0.154；观察A组儿童麻醉诱导合作评分与对照组比较，q=2.408，P=0.018，观察B组与对照组比较，q=5.240，P=0.000，观察B组与观察A组比较，q=4.685，P=0.000

组别 n 分离焦虑评分 儿童麻醉诱导合作评分对照组 42 2.98±0.41 4.86±0.77观察A组 36 3.16±0.35 4.52±0.38观察B组 42 3.44±1.12 4.23±0.12 F值 4.211 16.309 P值 0.017 0.000

2.5 三组患儿苏醒期不良反应发生率比较

对照组在苏醒期发生了4例心动过缓，观察A组在苏醒期发生了3例心动过缓，观察B组在苏醒期发生2例心动过缓，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组在苏醒期发生了1例低血压，观察A组与观察B组均未发生低血压，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患儿均未发生谵妄。

3 讨论

由于儿童在牙科疾病治疗的过程中容易恐惧，导致治疗效果不当且容易使患儿对牙科疾病的治疗过程产生一定抗拒，镇静药物是低龄儿童的下牙病治疗中必不可少的一部分，因此适当的镇静药物运用对儿童牙科治疗具有积极意义[9-10]。近年来临床上常见镇静药物有异丙酚、咪唑安定、水合氯醛等，主要的给药方式有肌内注射、静脉静滴、鼻内给药等[11-12]。右美托咪定作为一种有效的α2受体激动剂，具有良好的镇静作用，运用于术后镇痛、复苏期拔管、麻醉诱导等临床治疗的各个环节，近年来的研究显示较低剂量运用于儿童牙科具有一定的可行性，但具体的用量仍需继续讨论[13]。

本研究结果显示，2 μg/kg的鼻喷右美托咪定与静脉泵注右美托咪定1 μg/kg对HR及SpO2的影响相当，三组患儿在给药前、给药后15、30 min的HR、SpO2均处于正常范围内，且对照组、观察B组患儿在HR的下降幅度较观察A组均大，对患儿的心率影响相对较大，但三组患儿在治疗中的心率均在正常范围，在药理学角度来看均相对安全。且三组在治疗中的SpO2的变化幅度均不大，2 μg/kg的鼻喷右美托咪定运用对血氧饱和度的影响也较小，在儿童下牙病的镇静中具有较好的效果，且镇静效果优于1 μg/kg的鼻喷右美托咪，与静脉滴注1 μg/kg右美托咪定的效果相当，可以作为临床中的用药参考。鼻喷右美托咪定与静脉注射的方式更容易被儿童接受，方法更为简单，虽鼻喷的给药方式较静脉滴注给药在药物吸收利用率、药物浓度、患儿鼻黏膜状态均有关，也有可能出现从鼻腔流出等情况，但由于剂量较为均衡，且对患儿两个鼻腔均进行给药，药物利用率也较为理想，因此起到了较为可观的镇静作用[14]。右美托咪定作为一种无色无味的α2-肾上腺素受体激动剂，可以通过对脑干蓝斑核内的α2受体产生激动作用，以达到镇静、抗焦虑、镇痛等作用，对交感神经起到抑制作用，减少疼痛物质的传递，且起效快、半衰期也较短，在代谢中会成为无活性的物质，减少在代谢中肝脏的负担，对患儿的心脏功能影响也较小[15]。传统的静脉滴注对牙科治疗患儿的心理上也会造成一定的压力，而鼻滴右美托咪定的方式也显示出观察B组在给药后的各时间段Ramsay镇静评分与对照组及观察A组之间的差异较小，且观察B组的分离焦虑评分、儿童麻醉诱导合作评分情况均优于观察A组与对照组，表面鼻滴给药方式运用儿童牙科患者术前镇定的优势[16]。对治疗中的手术时间、拔管时间及苏醒时间的影响也较小，提示鼻喷右美托咪定对患儿牙病的治疗中起到较好的镇静作用。但本研究中样本量较少，药物剂量也较为限制，今后应开展多病例多中心长时间跨度的研究以在儿童牙科的术前镇静中给予更加优越的给药方式及剂量选择参考。

综上所述，鼻喷右美托咪定在儿童牙科患者术前镇静中有较好的效果，对患儿心率、手术时间、拔管时间及苏醒时间影响小，也可减少患儿术中分离焦虑。