阶段性护理应用在宫颈癌CT引导下三维后装放疗的效果及对患者预后的影响

段玉婷 石云华 曹尹媛 黄迎春

桂林医学院附属医院，广西桂林541001

宫颈癌是女性的常见生殖道恶性肿瘤之一，其发病率居女性恶性肿瘤的第二位，仅次于乳腺癌，早期可通过手术根治，但是晚期患者失去最佳手术机会，以放射性治疗为主[1]。随着医学技术的进步，三维后装放疗逐渐在恶性肿瘤中得到应用，在宫颈癌患者中，三维后装放疗能对宫颈原发灶给予精确的高剂量照射，提高宫颈癌的局部控制率，控制肿瘤发展，延长生存期[2]。而在CT引导下的三维后装放疗前后，患者的生理、心理状态会有明显差异，给予精心有效的护理对于提高治疗效果具有重要意义[3]。本研究结合患者在不同治疗阶段的心理生理特点，制订有针对性的阶段性护理方案，满足患者的护理需求，提高三维后装放疗的效果，现回顾性收集我院135例患者的临床资料进行对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集桂林医学院附属医院放疗科2018年9月至2019年12月收诊的135例宫颈癌患者的临床资料，纳入标准[4]：①经组织病理学检查确诊为宫颈癌；②临床分期为Ⅲ期，无远处转移、无手术指征；③接受CT引导下的三维后装放疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍等疾病者；③合并精神疾病和交流障碍者；④伴有放射治疗禁忌证者；⑤妊娠期、哺乳期者；⑥临床资料不完整者。将筛选后的135例患者根据采用的护理方法分组。对照组67例，年龄32～72岁，平均（51.9±10.4）岁；鳞癌62例，腺癌5例；临床分期：Ⅲa期36例，Ⅲb期31例；文化背景：大专及以上18例，高中及中专23例，初中及以下26例。观察组68例，年龄35～74岁，平均（51.4±10.6）岁；鳞癌60例，腺癌8例；临床分期：Ⅲa期35例，Ⅲb期33例；文化背景：大专及以上的20例，高中及中专21例，初中及以下27例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受CT引导下的三维后装放疗，先对患者进行体外照射治疗，2.4 Gy/次，共治疗25次，总照射剂量维持在60 Gy左右。在体外照射治疗结束后方开始腔内后装治疗，采用美国GE公司生产的AcQsim CT模拟机进行增强扫描，并明确模拟定位，在CT扫描图像的引导下进行三维后装放疗，治疗前排空直肠和膀胱，放置施源管后进行CT扫描，采用“Oneentra master治疗计划系统”治疗GTV，处方剂量为0.6 Gy/次，每周2次，治疗5次，总剂量3 Gy左右。在三维后装放疗期间，对照组患者给予常规护理措施，主要包括健康宣教、生活指导、心理疏导、并发症处理等。观察组患者给予阶段性护理，主要措施包括：（1）放疗前的护理。①健康宣教。在治疗前，护理人员详细给患者介绍三维后装放疗的流程、治疗效果、可能出现的并发症等，让患者对治疗方案有一定了解，能配合医护人员的医护活动；②个体化心理干预。治疗前护士热情的与患者交流沟通，向患者介绍三维后装放疗的安全性、必要性等，消除患者思想顾虑，取得患者的配合。察言观色，了解患者的情绪状态，并结合患者的心理问题采取针对性的干预措施，如安慰、语言引导、情感支持等，让患者正视疾病，提高治疗自信心。（2）放疗中的护理。在放疗前嘱咐患者排空膀胱，协助患者躺在妇检床上，取截石位，嘱患者放松，保持下半身不动，护理人员对患者用碘伏溶液消毒外阴、尿道口，插尿管。护理人员协助医生给患者放置施源管并固定后，夹闭尿管，注入250 ml 0.9%氯化钠溶液，然后送患者去进行CT扫描，过床时注意保持施源管的固定位置不动。CT扫描后打开尿管，放空膀胱，待医生勾画好治疗靶区后，与物理师核对完毕，确认无误后再次夹闭尿管，向膀胱内注入250 ml 0.9%氯化钠溶液，然后将患者送入后装机房中，嘱咐治疗过程中保持体位不动，叮嘱患者若有不适反应可及时招手示意，医护人员会即刻中断治疗并进入机房处理，缓解患者的恐惧、焦躁等情绪，避免移动身体导致施源管移动，进而导致误照射到正常组织。（3）放疗后的护理。①基础护理。治疗结束后立即开放尿管，引流出尿液，然后拔除尿管，再取出施源管，用窥器仔细观察阴道内有无异物残留、出血、裂伤等，必要时通知医生处理。嘱患者在治疗室门口休息30 min左右，无明显不适反应后可出院。休息观察期间，护士应叮嘱患者多饮水（每日至少饮水2000 ml）、多小便，预防尿路感染；②健康宣教。在治疗结束后的休息观察期间，护士对患者进行针对性的健康宣教活动，主要内容为日常休息、饮食营养、随访等方面，例如：叮嘱患者放疗后3个月内禁止性生活。了解患者的饮食习惯和偏好，结合患者的病情为其制订营养食谱，叮嘱家属在日常饮食中保持高蛋白、高热量、高维生素摄入，忌食腌制食品、辛辣食品、羊肉；③阴道冲洗。将阴道填塞冷敷水凝胶稀释后进行阴道冲洗，叮嘱患者每日进行阴道冲洗1次，冲洗时保持动作轻柔；④定期随访干预。患者出院前叮嘱患者定期回院复诊，出院后第1年每个月复诊1次，第2～3年每3个月复诊1次，若在居家生活中出现尿频、尿急、血尿、血便、阴道出血等异常情况，需及时回院复诊。

1.3 观察指标及评价标准

①并发症发生率。在放疗后跟踪观察3个月，记录并发症发生情况，主要有恶心呕吐、腹泻、放射性膀胱炎、放射性直肠炎等。②护理满意度。于患者出院前进行护理满意度的评测，以匿名方式进行满意度调查，获得患者对护理工作的满意度和期望值，该问卷涉及护理态度、护理环境、等候时间、护理操作水平等方面，总分为100分，得分＞90分为非常满意，70～89分为一般满意，≤69分为不满意，总满意度=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。该问卷进行信度检验显示Cronbach's α系数为0.867，信度较好。对两组患者发放问卷135份，回收135份有效问卷，问卷回收率100.00%。③肿瘤缓解率。于放疗后3个月复查，参照RECIST标准[4]评估肿瘤缓解效果。完全缓解：目标病灶动脉期增强显影消失；部分缓解：目标病灶动脉期增强显影的直径总和缩小＞30%；进展：目标病灶动脉期增强显影的直径总和增大≥20%或是出现新的病灶；稳定：介于部分缓解与进展之间。缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件检验数据，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的并发症发生情况比较

两组的相关并发症总发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组的护理满意度比较

观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组的护理满意度比较[n（%）]

2.3 两组的肿瘤缓解率比较

观察组患者的肿瘤缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组的肿瘤缓解率比较[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是中老年女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，其中约有1/4～1/3的患者在确诊时已发展到中晚期，丧失最佳的手术根治机会，多给予以放射治疗为主的综合性放化疗治疗方案[5-6]。CT引导下的三维后装放疗是一种临床常用的近距离放疗方法，利用CT图像引导的腔内后装治疗计划系统，根据肿瘤靶区的形状、走势在三维方向上设计优化近距离放疗计划，精准的计算靶区的治疗剂量，保证治疗的有效性和安全性，在有效杀灭肿瘤细胞的同时避免对周围正常组织造成损伤。但在该治疗中可能出现相关并发症，影响患者治疗效果，影响患者生活质量[7-9]。除此之外，中晚期宫颈癌患者往往伴有严重的负性情绪，精神心理压力较大，这不仅易引起身体机能的紊乱，降低患者对三维后装放疗的耐受性，也影响治疗效果。因此，结合宫颈癌患者经CT引导下三维后装放疗的特点，制订有效安全的护理方案有重要的临床意义[10-11]。

随着现代临床护理模式的快速发展，护理工作开始在以患者为中心的思想指导下形成生理-心理-社会-精神于一体的护理发展趋势，护理人员在护理工作中不仅要注重患者的生理需求，更应注重患者的心理、社会需求，尝试使患者身心达到最愉悦状态，以促进患者的康复[12]。在宫颈癌行CT引导下三维后装放疗中，本研究结合患者在三维后装放疗各个阶段的生理心理特点，制订针对性的护理方案，满足患者的护理需求，提高患者的治疗配合度，以达到满意的治疗效果，减少相关并发症发生[13-14]。阶段性护理在以患者为中心的思想指导下，了解患者不同治疗阶段的护理需求后，制订针对性的护理措施，以促进患者早日康复。阶段性护理的主要优势在于护理措施的时效性、针对性。本研究中开展的阶段性护理是在了解宫颈癌患者在三维后装放疗前、放疗中、放疗后三个阶段的生理心理特点后，再结合患者的个体化特点，通过心理干预、饮食指导、阴道冲洗等护理对策，使患者在治疗全程保持良好心态，积极配合治疗，减少并发症的发生，提高治疗效果。在护理服务过程中，强化了护患之间的交流沟通，有利于建立良好的护患关系，进而促进各项护理措施的顺利落实，提高护理质量[15]。研究结果显示：观察组的放疗相关并发症发生率低于对照组，且观察组的护理满意度高于对照组（P＜0.05）；肿瘤缓解率比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。出现这一结果的原因可能是阶段性护理的实施为宫颈癌患者接受三维后装放疗提供了良好的身体条件和心理条件，提高其治疗效果，加强对肿瘤的有效控制。陈美英等[16]基于宫颈癌三维后装治疗患者的心理特点，为患者实施个体化的心理干预，从治疗前到治疗结束，开展全程的心理干预，能促进患者负性情绪的缓解，并减少不良反应发生率，与本研究结果相似。

随着医学事业的发展，临床护理工作也不断改革，从传统的以治疗为中心转变为以患者为中心，在护理工作中更强调针对患者生理、心理、精神、社会等方面的护理。其在宫颈癌CT引导下三维后装放疗患者的临床护理工作中已取得一定成果，但是多数报道为小样本研究，研究结论的可靠性不强，还需大样本、多中心、随机双盲对照研究，得到更多关于患者临床护理工作的循证医学证据，为患者带来福音，促进患者康复。

综上所述，阶段性护理的应用有助于减少行CT引导下三维后装放疗宫颈癌患者相关并发症的发生，加强对肿瘤的有效控制，且利于构建和谐护患关系，值得推广。