经脐单孔腹腔镜髂耻韧带固定术与阴道骶骨固定术治疗女性盆腔器官脱垂疗效比较

郭祥翠，王倩青，李 力，吴纯华，符华影，李 君，郜智慧，陈贝贝，刘 娟

(1.新乡市中心医院/新乡医学院第四临床学院妇科，河南 新乡 453000；2.广州医科大学附属第三医院妇科，广东 广州 510080)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是盆底肌肉和筋膜组织薄弱而导致的盆腔器官位置和功能异常，严重影响患者的生活质量。有研究显示，顺产、新生儿体质量过高、Ⅰ类肌纤维疲劳度异常、Ⅱ类肌纤维肌力异常是产妇早期POP的独立危险因素，产后早期POP发生率可高达86.9%[1]，70岁以上女性POP发病率约为28.21%[2]。POP的治疗以手术为主，传统的阴式全子宫切除加阴道前后壁修补术后复发率高达20%～40%[3]。目前，阴道骶骨固定术(sacrocolpopexy,SC)是治疗阴道顶端脱垂的金标准手术[4]，术后复发率较低，但手术难度大、骶前出血、神经损伤、慢性疼痛、排便障碍及老年患者难以耐受是SC的限制因素。2011年，BANERJEE等[5]首次报道了单孔腹腔镜髂耻韧带固定术(single-incision laparoscopic pectopexy,SLP)，与SC相比，SLP操作简单、创伤小、疗效肯定。本研究对经脐SLP与经脐单孔腹腔镜阴道骶骨固定术(single-incision laparoscopic sacrocolpopexy,SLSC)治疗女性POP的临床效果和安全性进行比较，以期为临床选择POP的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年8月至2019 年7月新乡市中心医院妇科收治的女性POP患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合POP诊断标准[6]；(2)符合手术指征；(3)临床资料完整；(4)所有患者的术前盆腔脏器脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q)、手术方案制定、手术实施、围手术期管理方案制定均由同一组医生完成，保障入组资料的一致性。排除标准：(1)有泌尿系统或急性生殖道感染；(2)合并盆腹腔器官恶性肿瘤；(3)合并心、脑、肝、肾功能障碍及凝血功能异常不能耐受手术者；(4)对盆底补片材料过敏者；(5)合并糖尿病血糖控制欠佳者。本研究共纳入女性POP患者58例，根据手术方法将患者分为SLP组和SLSC组。SLP组30例，年龄45～74(50.1±8.0)岁，体质量指数18.95～39.14(20.8±1.5)kg·m-2，孕次2～7(4.1±2.1)次，产次2～5(3.4±0.6)次；POP-Q 分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期3例。SLSC组28例，年龄46～74(51.2±7.8)岁，体质量指数19.01～39.27(21.0±0.8)kg·m-2，孕次2～6(4.2±0.3)次，产次2～6(2.8±0.6)次；POP-Q分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。2组患者的年龄、体质量指数、孕次、产次及POP-Q 分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备患者术前行血液常规、盆底及泌尿系彩色超声、宫颈人乳头状瘤病毒、透射型计算机体层摄影、POP-Q评分、压力性尿失禁等检查，术前进行阴道冲洗，绝经患者提前15 d阴道壁涂抹结合雌激素软膏；手术前日晚给予复方聚乙二醇电解质散排空肠道。

1.2.2 手术方法2组患者均全身麻醉，取膀胱截石位，头低脚高位20°～30°，术野常规消毒铺巾；经脐部自然腔道置入单孔腹腔镜手术入路装置，先切除子宫和(或)附件，缝合阴道残端，分离膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙，游离阴道前、后壁约3 cm。(1)SLP组：沿圆韧带前下方向盆壁打开腹膜，暴露髂外静脉内侧并向腹股沟方向S2水平暴露分离髂耻韧带3 cm×3 cm；植入18 cm×4 cm德国德迈公司的聚偏二氟乙烯(polyvinylidene difluoride,PVDF)网片，延迟可吸收线将网片固定于阴道残端前后壁9针；网片两侧端以6977线固定髂耻韧带2针；关闭腹膜，网片完全腹膜化；术中术后测量阴道全长度。(2)SLSC组：使用美国强生公司的聚丙烯Y形网片，前后壁裁剪均约3 cm，前臂固定于阴道前壁，后臂固定于阴道后壁，前后各9针；长臂在右侧结肠旁腹膜间隙穿行至骶前，以6977线缝合2针固定于前纵韧带。关闭腹膜，网片完全腹膜化；术中术后测量阴道全长度。

1.2.3 术后处理术后阴道留置纱布48 h，常规使用二联抗生素48 h预防感染，48 h后开始阴道涂抹莫匹罗星软膏，绝经患者阴道涂抹结合雌激素软膏。

1.3 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后尿管留置时间、术后残余尿量、并发症。(2)POP-Q测量：分别于术前及术后1、6个月对2组患者进行POP-Q测量，评估手术效果，具体指标包括：Aa：阴道前壁中线距处女膜3 cm处，相当于尿道膀胱沟处；Ba：阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段的最远点；Ap：阴道后壁中线距处女膜3 cm处；Bp：阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段的最远点；C：宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；阴道总长度(total vaginal length,TVL)。(3)术前及术后6个月，采用盆底功能障碍性疾病症状问卷-20(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)评估患者的直肠、膀胱功能及盆腔症状，分值越高，患者的直肠、膀胱功能越差，盆腔症状越明显[7]；采用盆底功能影响问卷简表(pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)评估相应的症状对患者日常生活、情绪、人际关系的影响，分值越高，表明对患者生活质量影响越大[8]；采用盆腔脏器脱垂尿失禁性生活问卷-12(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire 12,PISQ-12)评估患者的性生活质量，分值越高，表明患者性生活满意度越高[9]。(4)术后并发症及POP复发：观察2组患者术后6个月内并发症及POP复发(手术部位POP-Q分度Ⅱ度及以上为复发[10])情况。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较结果见表1。2组患者术后残余尿量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；SLP组患者手术时间显著短于SLSC组，术中出血量显著少于SLSC组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后残余尿量及住院时间比较

2.2 2组患者POP-Q测量值比较结果见表2。术前2组患者Aa、Ba、Ap、Bp、C、TVL比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后1、6个月Aa、Ba、Ap、Bp、C显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后1、6个月与术前TVL比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后6个月与术后1个月Aa、Ba、Ap、Bp、C、TVL比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、6个月，2组患者Aa、Ba、Ap、Bp、C、TVL比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术前后POP-Q测量值比较

2.3 2组患者生活质量评分比较结果见表3。术前2组患者PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后6个月PFIQ-7、PFDI-20评分显著低于术前，PISQ-12评分显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后6个月PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分比较

2.4 2组患者并发症比较SLSC组3例患者术后出现腰骶部疼痛、下坠感，并发症发病率为10.7%(3/28)，3例患者经药物治疗、物理治疗2个月后症状缓解；SLP组患者并发症发生率为0.0%(0/30)；SLP组患者并发症发生率显著低于SLSC组，差异有统计学意义(χ2=0.762，P<0.05)。所有患者术后6个月复查阴道壁弹性良好、残端愈合好，Valsalva状态评估无复发，无新发尿失禁发生。

3 讨论

中老年女性POP发病率较高，手术治疗是POP的主要治疗手段，目前，纠正中盆腔缺陷的主要手术方式有SC、骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation,SSLF)和高位宫骶韧带悬吊术(uterosacral ligament suspension,USLS)。SC手术难度大、骶前出血、神经损伤、慢性疼痛、排便障碍及老年患者难以耐受是其限制因素；SSLF因为改变了阴道的生理轴向，术后阴道前壁膨出、大腿和臀后部疼痛发生率高，且有神经血管损伤风险；USLS手术成功率可，但输尿管梗阻发生率较高[11]。

随着腔镜技术的发展，经脐单孔腹腔镜下骶骨固定术、机器人辅助单孔腹腔镜下骶骨固定术、经阴道自然腔道内镜下骶骨固定术等逐渐应用于POP的治疗，具有一定的疗效和安全性[12-15]。2003年，COSSON等[16]研究发现，髂耻韧带的强度高于骶棘韧带和盆筋膜腱弓。2011年，德国BANERJEE等[5]首次报道了腹腔镜下髂耻韧带固定术在中盆腔缺陷治疗中的应用，其认为与SC相比，该手术操作简单，创伤小，无术后排便障碍及新发尿失禁，尤其适用于SC操作困难的肥胖及脊柱畸形的患者。NOE等[17]研究显示，与腹腔镜下阴道骶骨固定术相比，腹腔镜下髂耻韧带固定术在手术时间和术中出血量等方面占有明显优势。2019年，BHATTARAI等[18]研究发现，应用德迈PVDF网片的髂耻韧带固定术可使阴道的轴向更接近生理解剖方向，为阴道顶端提供更好的支撑及更好的尿道轴。陈飞等[19]对32例中盆腔缺陷患者行多孔腹腔镜髂耻韧带固定术，发现不良事件发生率低，临床易于开展。本研究结果显示，SLP组患者手术时间显著短于SLSC组，术中出血量显著少于SLSC组，而2组患者术后残余尿量、住院时间比较差异无统计学意义；这与术中网片固定点解剖位置暴露的难易程度有关，说明SLP手术难度明显低于SLSC，可以缩短手术时间，减少手术出血，这与NOE等[17]研究结果相符。由于骶前纵韧带位置的特殊性，SLP手术难度明显大于SLSC，SLP术中能充分暴露髂耻韧带外侧部分，垂直于髂耻韧带、贴近耻骨全层穿透缝合，反方向进针能进一步降低手术难度。本研究结果显示，2组患者术后1、6个月Aa、Ba、Ap、Bp、C显著优于术前，2组患者术后1、6个月与术前TVL比较差异无统计学意义；2组患者术后6个月与术后1个月Aa、Ba、Ap、Bp、C、TVL比较差异无统计学意义；术后1、6个月，2组患者Aa、Ba、Ap、Bp、C、TVL比较差异均无统计学意义；提示单纯在盆底解剖复位效果方面，2种术式术后均能达到很好的纠正效果。2组患者术后6个月PFIQ-7、PFDI-20评分显著低于术前，PISQ-12评分显著高于术前；2组患者术后6个月PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12评分比较差异无统计学意义；提示2种手术方式均可有效改善POP患者的临床症状、生活质量及性生活，且疗效相当。本研究结果显示，SLP组患者并发症发生率显著低于SLSC组，术后6个月，2组患者均无POP复发及新发尿失禁发生；SLSC组出现3例腰骶部疼痛、下坠感，其原因可能与网片固定于骶前纵韧带时存在神经损伤或术后重力性作用有关。SLP术后阴道轴更接近生理轴向，术后不影响患者盆腔脏器位置，舒适感更佳，能更好地提高患者的生活质量。

综上所述，经脐SLP与SLSC治疗女性POP的疗效相当，与经脐SLSC相比，经脐SLP具有手术时间短、术中出血量少及术后并发症发生率低等优势。但本研究仅对患者术后随访6个月，随访时间较短，对于经脐SLP与SLSC治疗女性POP的远期疗效仍需大样本、长期随访来进一步观察。