神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中的应用价值

胡 坤，周小平，张震宇，蒋秋华

（赣州市人民医院神经外科，江西 赣州 341000）

颅内远端动脉瘤占颅内动脉瘤总数的1.50%～9.0%，与普通动脉瘤位于willis 环周围不同，远端动脉瘤常位于侧裂或纵裂池的深部，或埋藏于脑实质深部，没有固定的位置和解剖标记，术中寻找动脉瘤可能迷失方向甚至找不到动脉瘤体，导致动脉瘤破裂大出血、手术失败等严重后果[1,2]。如何精确判断动脉瘤的位置、早期寻找载瘤动脉的近心端成为手术成败的关键。随着神经导航技术的发展和进步，目前神经导航技术由采用单纯的解剖学影像向应用多种影像融合技术的方向发展，通过神经导航与CT三维血管成像的影像信息进行融合，进行术中实时导航，术者可以通过导航设计最优的手术路径、手术切口及骨瓣范围，准确定位动脉瘤位置，提高手术的成功率及安全性，减少手术并发症，使得颅内远端动脉瘤实现精准化操作成为可能[3-5]。本研究选择我院收治的78例颅内动脉瘤患者展开研究，重点探讨神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011 年9 月-2020 年9月赣州市人民医院收治的78例颅内动脉瘤患者，根据治疗方式将患者分为对照组（38例）和观察组（40例）。对照组中男22例，女16例；年龄35～64岁，平均年龄（45.73±5.46）岁；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例、Ⅱ级18例、Ⅲ级16、Ⅳ级4例；病变位置：左侧17例，右侧21例；瘤体直径＜3 mm 13例，直径3～10 mm 8例，直径＞10 mm 17例。观察组中男23例，女17例；年龄35～64岁，平均年龄（45.23±5.76）岁；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级20例，Ⅲ级15，Ⅳ级5例；病变位置：左侧16例，右侧24例；瘤体直径＜3 mm 12例，直径3～10 mm 13例，直径＞10 mm 15例。两组性别、年龄、Hunt-Hess分级、病变位置及瘤体直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合《2013 年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的管理指南（第二部分）》[6]中颅内动脉瘤的诊断标准；②CTA/DSA 脑血管检查提示颅内远端动脉瘤；③均接受行开颅手术治疗。排除标准：①伴发颅内其他疾病或严重的基础疾病；②因动脉瘤复发再次手术；③合并其他心、肝、肾等严重病变。

1.3 方法 对照组采用单纯夹闭治疗：手术医师凭借术前阅片及经验进行动脉瘤夹闭手术。观察组采用融合CT 三维血管成像：神经导航组将入院时CT 薄层及CT 三维血管成像原始图像传输至StealthStation 图像工作站，影像融合采用StealthMerge 软件模块（操作软件Mach4.1，Medtronic Sofamor Danek Co.，美国）。采用自动融合模式，重建颅骨、脑皮层、动脉瘤以及载瘤动脉及分支动脉等结构的三维图像，设计手术方案。手术当天，根据病灶部位安置手术体位，Mayfield 2000 头架（Medtronic Co.，美国）固定，安装参考架，应用患者面部轮廓进行注册，根据神经导航显示的动脉瘤的位置设计切口、骨瓣范围及最优的手术路径，术中在导航的指引定位动脉瘤位置和载瘤动脉及其重要分支等结构，夹闭动脉瘤瘤瘤颈或切除动脉瘤，术中荧光造影见动脉瘤无显影或残留。

1.4 观察指标

1.4.1 定位和入路设计准确性 ①定位准确性：按照骨窗距离相邻病变边缘长度分析手术切口定位准确性，定位准确为长度＜1 cm，偏差为长度＞1 cm；②入路设计准确性：按照术中实际手术入路与术前模拟入路一致程度评估。

1.4.2 神经功能术前及术后3 个月由专科医师采用卡氏评分（KPS）进行评估[7]，总分100分，80分以上表示生活可自理，50～70分表示生活半自理，50分以下表示生活需要借助外界力量。

1.4.3 手术指标及并发症 手术指标包括手术时间、住院天数及治疗费用；并发症包括颅内出血、颅内感染等。

1.4.4 生存质量术前及术后3 个月由专科医师采用格拉斯哥预后（GOS）评分进行评估[8]，包括死亡（1分）、植物状态（2分）、严重残疾（3分）、中等残疾（4分）及恢复良好（5分），GOS 评分＞4分表示患者恢复良好。

1.5 统计学方法 数据资料采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组定位和入路设计准确性比较 观察组定位准确率和入路设计准确率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组定位与入路设计准确性比较[n（%）]

2.2 两组神经功能比较术后3 个月，两组KPS 评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组神经功能比较（±s，分）

表2 两组神经功能比较（±s，分）

2.3 两组手术指标比较 观察组手术时间和住院天数短于对照组，治疗总费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术指标比较（±s）

表3 两组手术指标比较（±s）

2.4 两组并发症比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.5 两组GOS 评分比较术后3 个月，两组GOS 评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组GOS 评分比较（±s，分）

表5 两组GOS 评分比较（±s，分）

3 讨论

目前常规神经导航依靠MRI 进行定位，主要应用于脑肿瘤，但MRI 影像上无法显示动脉瘤具体解剖位置，尤其是瘤体小于3 mm 的动脉瘤[9-11]。因此，对于颅内远端动脉瘤患者进行手术应做到精准定位动脉瘤体，显露载瘤血管，最小程度损伤神经功能，保证术后最佳恢复[12-14]。本研究为实现上述理念，探讨神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中应用，为优化神经导航系统在脑动脉瘤夹闭手术中脑功能保护的应用。

本研究发现，观察组定位准确率和入路设计准确率高于对照组，提示神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中定位准确率和入路设计准确率较高。分析认为，神经导航作为人工智能化辅助系统，能够辅助神经外科手术精准定位，简化术中精细测量，缩短手术时间，在保证动脉瘤夹闭的同时减少神经损伤，再与CT 三维血管成像进行融合，可以清楚显示动脉瘤的位置形态和载瘤动脉在脑内的解剖位置，帮助术者寻找动脉瘤及载瘤动脉，以便临时阻断。本研究显示，术后3 个月，观察组KPS 评分高于对照组，说明神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中可改善术后神经功能损伤。神经导航反复输入面部解剖标识点避免人为操作产生的误差，其准确性可以得到保证，同时与CT 三维血管成像融合可直观定位肿瘤与皮层、传导束及血管之间的空间关系，将影像资料与术野位置动态结合帮助医师术前拟定手术计划，术中还能实时持续定位，便于最大程度保护神经功能。本研究结果显示，观察组手术时间和住院天数短于对照组，治疗费用少于对照组，提示神经导航融合CT三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中可缩短手术时间和住院天数，节省治疗总费用。本研究还发现，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且术后3 个月，观察组GOS 评分高于对照组，说明神经导航融合CT 三维血管成像可减少颅内远端动脉瘤患者并发症，提高生存质量。

本研究不足之处在于开颅过程中脑脊液释放，可能导致一定的漂移，影响手术的精确性，术中超声或术中CT/MRI 校准有利于解决此类问题。另外，本研究属于单中心研究，且颅内远端动脉瘤样本量较小，后续会扩大样本量进行多中心研究，以期为优化颅内远端动脉瘤的手术方案提供可靠资料。

综上所述，神经导航融合CT 三维血管成像在颅内远端动脉瘤手术中定位和入路设计准确性较高，能够促进神经功能恢复，改善生存质量，缩短手术时间和住院天数，且费用经济，不良反应小。