英夫利西单克隆抗体对难治性类风湿关节炎的疗效

徐 冬，吕晓伟，程 涛

(1.淄博市第一医院风湿免疫科，淄博 255200；2.淄博市第一医院血液科，淄博 255200)

类风湿关节炎是一种慢性、侵蚀性、进行性的自身免疫性疾病，主要临床表现为对称性关节、滑膜、软骨炎症和全身系统性炎症，若不及时治疗可进展为关节破坏、关节畸形，甚至导致残疾和功能障碍[1-2]。目前类风湿关节炎的主要治疗药物包括非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素、生物制剂等，非甾体抗炎药联合抗风湿药物可抑制炎症反应，改善关节功能，在类风湿关节炎的治疗中发挥着重要作用[3]。经非甾体抗炎药和2种以上改善病情抗风湿药治疗后病情仍处于活动状态，称为难治性类风湿关节炎。难治性类风湿关节炎的发病机制尚不明确，宜采用生物制剂治疗[3-4]。英夫利西单克隆抗体是人-鼠嵌合性抗体，可与肿瘤坏死因子(TNF-α)结合，抑制TNF-α与受体的结合，从而阻断TNF-α的信号传导以及随后的病理作用，发挥特异性治疗作用[5]。抗环瓜氨酸肽(anti-CCP)是类风湿关节炎特异性抗体，是主要的血清学标记物之一，14-3-3η蛋白主要表达于关节液中，主要参与了细胞凋亡、细胞信号转导、蛋白跨膜转运、环境应答、细胞分裂等，在类风湿关节炎的疾病发展过程中发挥着重要作用[6]。本研究拟探讨英夫利西单克隆抗体对难治性类风湿关节炎患者血清anti-CCP及14-3-3η蛋白的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 将150例难治性类风湿关节炎患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组75例。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合难治性类风湿关节炎的诊断标准[7]，参照欧洲风湿病联盟/美国风湿病学会制定的类风湿关节炎分类诊断标准；②患者≥18岁；③未生育且参加本研究期间无生育打算；④所有患者入组前均用2种或2种以上抗风湿药物治疗3个月以上效果不佳，且停药≥12周；⑤既往未使用过生物制剂。

排除标准：①严重的心、肝、肾等重要脏器损伤；②神经系统的脱髓鞘病变；③有消化道溃疡疾病或者胃肠道出血病史；④有血液、内分泌系统病变、恶性肿瘤病史；⑤有结核感染、病毒性肝炎及其他严重传染性疾病；⑥对本研究药物过敏者。

1.3研究方法 对照组给予甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，规格：2.5 mg·片-1)治疗，每次10 mg，每周1次，共治疗14周。观察组在对照组治疗的基础上加用英夫利西单抗(Cilag AG，规格：100 mg·瓶-1)治疗，静脉给药，首次给药剂量为3 mg·kg-1，之后第2、6周以及第14周给予与第1次相同剂量。治疗周期为14周。

1.4观察指标

1.4.1患者的体征症状 分别于治疗前后由专业医师评估患者的症状缓解程度，主要观察指标包括关节肿胀关节数量、晨僵时间、关节压痛数量。

1.4.2C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、类风湿因子(RF)、TNF-α、anti-CCP和14-3-3η蛋白水平检测 分别于治疗前后检测患者血清CRP、ESR、RF和TNF-α表达水平。抽取患者空腹外周静脉血5 mL，以3 500 r·min-1离心15 min，静置后取上清。采用散射免疫比浊法测定RF表达含量，试剂盒购自深圳市生科源技术有限公司，采用酶联免疫法(ELISA)检测TNF-α、ESR、CRP、anti-CCP水平和14-3-3η蛋白，试剂盒购自上海科顺生物科技有限公司，所有操作严格按照说明书执行。

1.4.32组患者骨代谢指标 比较2组患者骨代谢情况：25-羟基维生素[25(OH)D]、骨钙素(N-MID)、总骨Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(t-PINP)和Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)。用Olympus AU2700全自动生化分析仪测定N-MID、t-PINP和β-CTX水平，25(OH)D采用电化学发光法检测，试剂盒由北京科瑞美科技有限公司提供。

1.4.42组患者免疫功能 CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+细胞亚群检测采用美国BD公司生产的 BD-FacscaliburH3212流式细胞仪，试剂是迈瑞公司生产的四色标记的CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PreCP/CD-APC4单克隆抗体、红细胞裂解液。采用免疫比浊法检测免疫球蛋白，仪器使用罗氏cobasc701&c702生化分析仪，所用试剂是罗氏原装配套试剂。

1.4.5不良反应 观察2组患者在治疗过程中发生的皮疹、过敏、胃肠道不适等不良反应发生情况。

2 结果

2.12组患者治疗前后体征症状的比较 治疗前2组患者肿胀关节数量、晨僵时间、关节压痛数量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者肿胀关节数量、晨僵时间、关节压痛数量均减小，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后体征症状的比较

2.22组患者治疗前后CRP、ESR、RF和TNF-α的比较 治疗前2组患者CRP、ESR、RF和TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者CRP、ESR、RF和TNF-α均减小，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后CRP、ESR、RF和TNF-α的比较

2.32组患者治疗前后anti-CCP和14-3-3η蛋白的比较 治疗前2组患者anti-CCP和14-3-3η蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者anti-CCP和14-3-3η蛋白均减小，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后anti-CCP和14-3-3η蛋白的比较

2.42组患者骨代谢指标的比较 治疗前2组患者25(OH)D、N-MID、T-PINP和β-CTX比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者25(OH)D、N-MID和T-PINP增加，β-CTX减小，观察组变化程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者骨代谢指标的比较

2.52组患者治疗前后免疫功能的比较 治疗前2组患者CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+均增加，观察组变化程度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前后免疫功能的比较

2.62组患者不良反应的比较 观察组和对照组总不良反应发生率分别为6.67%、8.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组患者的不良反应 (n=75)

3 讨论

类风湿性关节炎的发病机制尚不完全明确，目前研究认为可能与免疫紊乱、遗传和基因、性激素等相关[8]。类风湿性关节炎主要依靠药物治疗，常见的非甾体抗炎药和抗风湿药物虽然可在一定程度上改善患者的临床症状，但也会导致白细胞减少、肝肾功能异常等不良反应，进一步探索类风湿性关节炎的治疗方法是临床研究的重点[9]。英夫利西单克隆抗体通过与可溶性和膜结合型TNF-α结合，发挥抗炎作用，可用于治疗强直性脊柱炎、类风湿关节炎和克罗恩病等免疫性疾病，具有一定的临床疗效[10-11]。兰雨桐等[12]研究发现，采用英夫利西单克隆抗体治疗克罗恩病患者，可明显改善中重度克罗恩病和病情复发患者的临床症状，减少临床复发，且不良反应较少。

本研究治疗后2组患者肿胀关节数量、晨僵时间、关节压痛数量均减少，且观察组小于对照组(P<0.05)。研究发现，治疗前2组患者的CRP、ESR、RF和TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患者的CRP、ESR、RF和TNF-α均减小，且观察组小于对照组(P<0.05)。表明英夫利西单克隆抗体可缓解患者的临床症状，减少类风湿性关节炎患者CRP、ESR、RF和TNF-α的表达，具有一定的疗效。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的一种具有多种生物学效应的炎性介质，在多种免疫性疾病如溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、类风湿性疾病的发病过程中发挥着重要作用，TNF-α主要表达于炎症早期，不仅可诱导中性粒细胞、T淋巴细胞等免疫细胞在滑膜中聚集，而且可以刺激其他炎性因子，如CRP和ESR的生成，进一步扩大炎症反应。因此，研究指出，TNF-α可成为治疗类风湿性关节炎的治疗靶点，抑制TNF-α，从而改善病情的进展[13-14]。CRP和ESR是常见的炎症因子，也是判断类风湿性关节炎患者疾病活动性的常见指标之一，英夫利西单克隆抗体抑制单核巨噬细胞、T淋巴细胞-1、滑膜成纤维细胞等细胞表达细胞因子，进一步激活第2信号旁路和其他细胞内机制，降低CRP和ESR的表达[15]。邢一达等[16]研究发现，英夫利西单克隆抗体能明显改善类风湿关节炎患者的体征，降低CRP、ESR、RF和TNF-α的表达，值得在临床中推广应用。治疗前2组患者的CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组患者的CD4T+、CD8T+和CD4T+/CD8T+均增加，且观察组变化程度大于对照组(P<0.05)。T细胞主要分为具有杀伤功能的CD8T+细胞和具有辅助功能的CD4T+细胞，CD4T+细胞主要分泌IL-2和TNF-α等细胞因子，可激活体液免疫细胞，CD8T+主要发挥细胞毒性作用，杀伤靶抗原[17]。CD4T+/CD8T+细胞失衡在类风湿性疾病患者发病过程中发挥重要作用，英夫利西单克隆抗体作为TNF-α抑制剂，从源头上减轻免疫细胞的激活，进一步降低炎症因子的表达，调节免疫紊乱状态。吉新强等[18]研究发现，英夫利西单抗通过与免疫细胞表面表达的TNF-α高亲和力结合，通过补体依赖性细胞毒作用、抗体依赖性细胞毒作用以及影响细胞的信号转导途径，发挥调节免疫、调节细胞周期以及抑制细胞因子产生的作用。

研究发现，治疗后2组患者的25(OH)D、N-MID和T-PINP均增加，anti-CCP、14-3-3η蛋白和β-CTX均减小，观察组变化程度大于对照组(P<0.05)。表明英夫利西单克隆抗体可降低类风湿性关节炎患者anti-CCP和14-3-3η蛋白的表达，改善患者骨代谢。14-3-3η蛋白属于酸性蛋白家族成员，可与多种蛋白结合，在多种疾病发生发展中发挥重要作用，14-3-3η蛋白调控细胞周期和信号转导，参与细胞生长和凋亡，在免疫炎症、肿瘤发生中发挥重要作用，并且研究发现，高14-3-3η蛋白水平患者与骨代谢紊乱和骨质疏松相关[19]。anti-CCP是类风湿性关节炎特异性标记物之一，作为诊断类风湿性关节炎的血清学指标，具有高特异度，在类风湿性关节炎预后评价中具有重要价值。25(OH)D是维生素D在体内的一种主要循环形式，作为骨代谢标志物应用于临床，不仅可以调节钙、磷吸收，而且能调节免疫细胞和炎症反应。T-PINP和β-CTX可反映机体骨质破坏及修复状态，T-PINP是胶原合成及转化过程中前胶原分子氨基末端分解产物，能反映胶原代谢状态，是反映骨吸收的重要标志物[20]。14-3-3η蛋白可选择性激活丝裂原活化蛋白激酶家族中特定成员，发生磷酸化活化的蛋白激酶进一步诱导白细胞介素-1 (IL-1)、白细胞介素-6 (IL-6)和TNF-α炎症相关转录因子活化，同时活化破骨细胞分化因子，如基质金属蛋白酶等，损害相关因子共同参与关节病变。此外，滑膜组织中的淋巴细胞被激活后分化为浆细胞，进而分泌大量的自身抗体，包括类风湿因子、anti-CCP等，再经过补体激活，在体内诱发炎症反应[21]。英夫利西单克隆抗体通过抑制TNF-α的作用，负反馈作用降低anti-CCP、14-3-3η蛋白表达，并进一步改善骨代谢状态。进一步对2组患者的不良反应进行比较发现，观察组总不良反应发生率为6.67%，对照组总不良反应发生率为8.00%，表明英夫利西单克隆抗体未增加患者的不良反应，安全性高。

综上所述，英夫利西单克隆抗体可改善类风湿性关节炎患者的临床症状和炎症状态，调节机体免疫功能和骨代谢水平，降低anti-CCP和14-3-3η蛋白表达，且不良反应少。