“互联网+护理服务”在落实分级诊疗中的实践与探讨

毕东军 冯静 施欢欢 金艳君

浙江省是国家卫生健康委员会指定开展“互联网+护理服务”的试点省份之一[1]，台州市是浙江省的一个地级市，常住人口610余万。2019年全市共服务住院患者974 175人次，而二级及以上医院承担了80%以上患者的住院诊疗工作[2]。如何借助互联网资源获取患者延续护理需求，精准匹配护理人力资源，以有限的医疗资源最大可能满足出院患者的延续护理需求，亟需医疗供给侧思考和解决。分级诊疗是医疗资源合理配置，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局[3]的重要举措。2017年以来，在台州市卫生健康委员会的指导下，台州市护理学会联合基层卫生协会，以落实分级诊疗理念为导向，以线上申请、线下服务的模式为主，以打造“0.5公里居家护理服务圈”为目标，让社区护士成为上门护理主力军，探索构建台州模式的“互联网+护理服务”，取得明显成效，现总结如下。

1 具体做法

1.1 组建台州市居家护理人才库

推动以社区护士为主体的居家护理服务，首先需要提高社区护士的居家护理服务能力。2017年7月，台州市护理学会申请成立居家康复护理技能培训中心，以“护理技能操作”和“核心理论课程”为基础，“临床实践和师徒制结对”贯穿教学各阶段为重点，构建人才培养体系[4]。聘任三级医院资深护理专家担任理论和工作坊技能培训教师，遴选二级甲等以上医院和护士作为技能实践医院及临床实践指导老师，以期全面提升社区护士护理技术规范化和对危重症患者的识别、处理能力。经过一个周期（培训周期为半年）的理论培训和居家实践后，考核合格者发放居家护理资质合格证书。已取得合格证书的社区护士由相应的社区卫生服务中心申请后加入居家护理人才库。二级及以上医疗机构，护理学会授权医疗机构护理部进行护士培训和资质认证，通过认证的护士经相应的医疗机构申请加入居家护理人才库。同时遴选三级医院中具有专科护士培训证书并且临床工作经验丰富的护士组建成疑难会诊护理专家库，承担疑难护理问题会诊工作。

1.2 建立区域网格化三级联动居家护理服务模式

2018年，护理学会申请成立台州市居家护理服务中心（以下简称“服务中心”），服务中心日常管理委托市护理学会的挂靠单位，即浙江省台州医院护理部负责，同时设服务中心专职管理人员，以此为服务和管理平台，整合本市三级医院、二级医院和社区卫生服务中心医疗资源，同时将台州市按行政区块划分为9个网格，搭建以台州市为整体的“三级医院-二级医院-社区医院”区域网格化三级联动组织架构和网络，目前共11所三级医院，19所二级医院，96个社区卫生服务中心加入此模式中，详见图1。服务中心授权具有居家护理能力的社区医疗机构为居家护理服务站（以下简称“服务站”），服务站为出院后居家康复人群提供上门护理服务。二级及以上综合性医院与其网格区域内的服务站对接，开展疑难护理问题会诊、上转患者接收等工作。三级甲等医院作为台州市整个区域内的主导医院，提供人才培养、质量监控、疑难会诊等技术支撑。通过构建护理联合团队，建立双向循环管理机制，发挥大型医院优质护理资源的辐射效应，帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力，为社区护士开展居家护理提供有力保障。

1.3 建立台州市居家护理信息平台

为实现各种资源整合及居家护理全程可追溯，由居家护理团队核心成员联合软件工程师开发台州市居家护理信息平台。该系统与医院信息系统和电子病历系统对接，包括病区管理、服务中心管理、社区管理和患者应用4个模块，分别由医院护士、服务中心专职管理人员、社区护士和患者登陆使用。患者住院信息和出院后居家护理过程的信息数据，由患者出院医院、服务中心、社区医疗机构和患者维护和共享。各模块之间信息相通，保证了不同医院和人员能及时看到患者住院期间及出院后的康复计划和居家护理实施情况。同时设置疑难会诊、转诊和随访功能，特殊患者由服务站护士通过平台申请远程会诊，服务中心专职管理人员启动疑难护理问题会诊，实施线上、线下联合评估，需要转诊的患者通过平台上转，实现信息动态流转。服务中心专职管理人员通过平台的随访功能定期对服务质量、患者满意度等进行评估，以此保证护理质量，实现居家护理数据化、信息化，同时也为护理质量控制提供客观数据支撑及结果分析和应用。

1.4 制定台州市“互联网+护理服务”实施细则并明确流程

为规范有序推进“互联网+护理服务”工作，制定《台州市“互联网+居家护理服务”实施细则》。细则规范了开展居家护理服务医疗机构的资质准入条件、实施居家护理服务人员的资质要求、服务站申请流程、居家病历书写要求、奖惩机制等。为保证延续护理的同质化，明确了护理服务流程：医院各病区护士在患者出院当天进行病情评估，基于评估结果，制定或完善出院后居家护理计划，建立居家康复健康档案，指导患者及家属使用居家护理服务信息平台。患者出院后健康档案转入居家护理信息平台，服务中心专职管理人员根据患者居住地就近将患者健康档案（含居家护理计划）下转至相应的服务站。由相应服务站依据居家护理计划和患者需求为患者提供上门护理服务，同时完善患者健康档案。遇到无法解决的护理问题时，护士通过居家护理信息平台启动会诊机制，由网格区域内对接的二级医院首先实施会诊，疑难问题需要组织疑难病例讨论或多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）时，通过线上、线下实施护理专家联合评估，共同制定并实施下一步护理计划。经评估需要上转的患者，由社区护士在平台上发出转诊申请，服务中心专职管理人员负责联系对接医院，实现患者上转，详见图2。

1.5 建立质量控制体系

建立、健全各项制度及标准化操作方案，制定居家护理服务流程、质量安全管理制度、知情同意书等30余项管理制度、应急预案和服务协议，并按照护理程序对各项护理操作进行标准化。建立考核评估细则，对取得居家护理资质认证的护士每年进行评估跟踪，规范居家护理队伍的建设和管理，保障护理质量。同时，服务中心专职管理人员通过信息平台监控居家康复患者结果质量指标，定期随访患者满意度，分析各服务站中各类护士分管患者的差异性，并进行现场评估、及时落实干预措施，确保居家护理规范化、专业化运行。

2 取得成效

2.1 服务规模和能力

区域网格化三级联动居家护理服务模式不断完善，居家护理人才库队伍不断状大和优化，服务站数量不断增加。截至目前共聘任17家二级以上医院为居家实践指导医院，聘任79名资深护理人员为居家实践指导老师，聘任20名资深护理人员为疑难护理会诊专家，1 304名护士加入市居家护理人才库；授权126个实体医疗机构为基层居家护理服务站。

2018年至今，出院患者下转社区6 255人次，为患者提供用药指导、康复教育、管道更换等，其中上门护理服务32 021例次，疑难患者远程会诊15例次，社区上转106人次，患者满意度达98.72%，无投诉、不良事件及护士安全问题发生。

2.2 医保政策

项目开展后受到多方好评，尤其在医保基金合理使用方面取得一定成效。2018年4月，《台州市基本医疗保险居家医疗护理管理办法》[5]出台，在全省率先将居家护理纳入医疗保险报销范围，同时明确收费标准，实现全市97%以上人员可享受居家护理保障政策，缓解了罹患疾病且行动不便特殊人群的经济负担，提高居民的幸福感和获得感。

2.3 行业影响力和科研成果

项目开展以来荣获浙江省省级课题1项，厅市级课题4项，举办继续教育学习班4期，发表论文10余篇。项目成果《构建居家护理人才培养体系 打造0.5公里居家服务圈》获2018年中国医院管理奖护理管理十大价值案例、亚洲医院管理奖（中国奖）最佳社区参与项目金奖。

3 讨论

3.1 区域网格化三级联动居家护理服务模式有助于落实分级诊疗

随着人民生活水平的提高和人口老龄化进程的推进，出院不再是医疗护理服务的终结，绝大多数患者在出院后仍有较高的医疗和护理需求[6]，开展延续护理成为解决此问题的重要方式之一[7]。实行分级诊疗是引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉、关口前移，是解决人民看病难、看病贵的重要举措[8]。健全的基层医疗服务体系是分级诊疗的基础，医疗机构分工合作、服务功能整合是推进分级诊疗的重要路径[9]。台州模式把台州市作为一个整体区域，通过建立一套系统化的以社区为主体的“三级医院-二级医院-社区卫生服务中心”三级联动居家护理服务体系，以护联体的形式，重新定位各级各类医疗机构功能，将二级及以上医院的出院患者延续护理主动下转到居住地所在的基层医疗服务机构，让社区护士为出院后居家康复人群提供上门护理服务。同时信息平台实现双向转诊功能，也保障了急危重症患者的有序上转，缓解基层医疗机构因诊疗能力不足导致的压力。由二级以上大型医院通过人才培养、质量监控等落实优质护理资源下沉，为社区开展居家康复护理提供有力保障，形成医疗机构间分工协作、联动服务的运行机制。该模式不仅适应医疗卫生事业发展需要和人民健康服务需求，更有力地推进分级诊疗制度落实，保证了出院患者延续护理的可及性、有效性和可持续性。

3.2 基于分级诊疗理念的“互联网+护理服务”能有效缩短服务半径，更大程度满足出院患者延续护理需求

2019年2月，国家卫生健康委员会出台《“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]，该方案提出医疗机构依托互联网等信息技术，以“线上申请，线下服务”的模式为主，为出院患者及罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务[1]。目前试点省份绝大部分以单个实体医院为主导开展延续护理模式，存在服务半径大、可及性差等缺陷，很难满足日益增长的延续护理服务需求。单个实体医院尤其是三级甲等医院因其医疗水平和影响力，往往服务的患者数量更大，而患者的居住区域更分散，对于开展上门护理服务因服务半径过大局限了其“互联网+护理服务”的范围与可持续开展。台州模式基于分级诊疗的理念，以打造“0.5公里居家护理服务圈”为目标，通过患者居住地址自动匹配至最近的社区服务站，将上门护理服务的半径缩到最短，可以更大程度地满足出院患者的延续护理需求。同时借助互联网等信息技术，开展疑难护理会诊，为基层护理人员上门护理服务提供有力的技术支撑。

3.3 台州模式的“互联网+护理服务”可不断提高基层护理人员的服务能力，有利于分级诊疗的有序实施

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[10]中明确提出加强基层医疗卫生人才队伍建设，加强全科医师、康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。当前我国分级诊疗制度建设中的突出问题主要为基层医疗机构服务能力本身严重不足[11]，基层医疗机构的医护人员专业基础相对薄弱，服务能力、服务质量等仍有较大提升空间，导致居民对基层卫生服务能力信任不足。台州模式的“互联网+护理服务”工作，重点内容之一是构建居家护理培训体系，该培训体系立足居家护理服务需求，符合我市培训实践环境与资源条件，培训结果显示：学员理论成绩合格率达100%，资质认证技能考核一次合格率达95.4%，学员对培训工作的总体满意度为97.8%[4]。该培训体系的实施有助于培养具有居家护理专长、能较好解决居家护理实际问题的基层护理骨干，提高基层护理人员的职业成就感，提高居民对基层医疗机构的信任，有利于分级诊疗的有序实施。

3.4 存在的问题与改进建议

因我市基层医疗单位护理人力资源紧张，大部分的居家护理服务只能利用个人业余时间完成，一定程度上影响了基层护理人员的积极性。有待相关管理部门制定相应鼓励政策和加大人力资源配置，确保基层社区卫生服务中心的护理人员可持续开展“互联网+护理服务”。

综上所述，“互联网+护理服务”的推行是以扩大护理服务供给为立足点和出发点，未来如何将“互联网+护理服务”落到实处，保障护理服务的连续性和可持续性，是促进护理服务改革与发展的焦点问题。台州市通过构建基于分级诊疗理念的“互联网+护理服务”，让社区护士成为上门护理主力军，双向转诊多维联动打造“0.5公里居家护理服务圈”，在满足人民健康需求、提供便捷优质的护理服务的同时，成为优化医疗资源配置，推动分级诊疗制度建设的重要举措，对我国“互联网+护理服务”具体实践工作和标准的制定具有重要参考作用。