品管圈活动在提高神经外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率中的应用

谢 秋 陈 乾 赵明琴

品管圈(Quality Control Circle,QCC)是一个由相同、相近或互补的工作场所的人员自发组成的团体，遵循PDCA循环理念“自下而上”开展质量改进活动[1]。近年来，QCC在我国医疗机构医、护、药等医疗质量持续改进过程中得到深度而广泛的应用，取得了一系列成效[2～4]。《医疗质量管理办法》明确提出，品管圈是医疗质量管理工具之一[5]。抗菌药物管理一直是医疗质量管理的重中之重，自开展专项整治活动以来，我院抗菌药物临床应用有较大改善，但仍存在不规范使用现象，其中以神经外科围术期不合理预防用药尤为突出[6，7]。我院药学部从神经外科着手，多学科协作成立品管圈，于2020年3月起开展QCC活动,旨在提高神经外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的合理性，持续改进医疗质量，形成长效管理机制，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查我院2019年1—12月神经外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的相关数据，分析QCC活动实施前后抗菌药物用药的合理性，以及活动后取得的无形成果。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组：基于多学科管理理念，药学部协同院感、临床等科室共同组圈，药学部负责人担任辅导员，药学骨干担任圈长；共有圈员12名，其中临床药师4名，临床微生物专业人员1名，临床医师5名，医务部1名、院感办1名；选定圈名为“合药圈”，意为：合众、合法、合理、合(和)谐。

1.2.2 主题选定：圈员通过头脑风暴对实际工作中的问题进行讨论，运用亲和图法进行归纳整理，列出改善主题；采用“1、3、5”评分法，从上级政策、迫切性、可行性、圈能力、达成性等5个方面进行评分；其中，“提高神经外科Ⅰ类切口手术使用抗菌药物的合理率”得分最高，作为本次活动主题。

1.2.3 活动计划拟定：根据整个PDCA步骤中“30%、40%、20%、10%”的时间分配原则[8]，确定各步骤的实施时间和责任人，绘制活动计划甘特图，进行活动进度管控。本次活动时间为2020年3—8月，共24周；实施中因预估解析步骤计划时间不够，提前1周完成目标设定，进入解析步骤。

1.2.4 现状调查：绘制Ⅰ类切口预防用药流程图,针对重点环节设计查检表，采取随机抽样原则，抽查神经外科I类切口手术预防用药病历共计400份，其中合理病例225份，合理率为56.25%；不合理病例175份，涉及问题205项次。通过绘制改善前柏拉图，根据80/20法则，可以看出选药不合理和疗程过长占77.56%，是导致不合理的主要问题，故作为本次活动的改善重点。

1.2.5 目标值设定：从职称、工龄等方面进行圈能力权重分配，制定评分标准，对每位圈员进行评分，计算出圈能力为80%。根据目标值设定公式：目标值=现况值+(标准值-现况值)×改善重点×圈能力，得出目标值为83.40%。通过查阅文献[9～11]，发现公式计算出的目标值与其他医院相似主题品管圈的相似，故认为此目标值可行。

1.2.6 原因解析：分别绘制选药不合理、疗程过长原因分析鱼骨图，从监管、培训等方面查找原因，同时进行圈员评分和临床医师问卷调查，按照80/20法则分别筛选出要因，将两者吻合的要因视为真因，最终得出选药不合理的真因有[12]：①宣传培训少；②合理用药意识淡薄；③临床药师与临床医师沟通不够。导致疗程过长的真因有：①宣传培训少；②临床药师与临床医师沟通不够；③精细化管理有待加强；④信息系统无统计和提醒功能。

性状:椭圆形或长椭圆形,略扁,皱缩而稍弯曲,长3-11cm,宽2-4cm,厚0.5-2 cm未去皮的可见轮状环节。外形很像天麻。去皮蕉芋,表面灰黄棕色,具密集的细纵纤维状纹理,横环纹稀,不明显。顶端有时可见芽及芽基痕;另端钝圆,无圆脐形疤痕,或有刀刻的疤痕。质坚硬,断面褐棕色,角质样,有众多小白点散在,系已木化的维管束,人们习称“筋”,而正品天麻的维管束散在,非木化,肉眼不能见到。有焦糖气,味甜,嚼之粘牙。

1.2.7 对策拟定：针对以上真因，圈员通过头脑风暴逐一制定改善对策，以“1、3、5”评分法，从可行性、经济性、效益性等项目对每一个对策进行评分[13]，根据80/20法则，得出施行对策，并对相似的对策予以整合。

1.2.8 对策实施与检讨

1.2.8.1 加强临床药师与临床医师的沟通与协作：制定《临床药师与临床医师的沟通协作制度》；设立临床药师与神经外科医师的互动微信群及合理用药咨询专线，设立专人维护，方便与临床及时进行信息传递；安排临床药师定期深入临床、下沉病区，加强面对面沟通交流。

1.2.8.2 加强抗菌药物临床合理应用培训，增强医护人员合理用药意识：以我院医师活动月为载体，举办继续教育专题讲座，邀请专家进行针对性培训与答疑；安排临床药师至病区进行Ⅰ类切口手术预防用药培训；通过微信群等网络手段分享Ⅰ类切口预防用药相关知识，时时提醒合理用药。

1.2.8.3 加强围手术期抗菌药物合理应用的宣传：制作抗菌药物临床合理应用宣传手册，放置在病区醒目位置，方便医师翻阅；梳理《神经外科围手术期预防应用抗菌药物的品种选择目录》《原则上无须预防性使用抗菌药物的手术名称》及《Ⅰ类切口手术预防用药标准流程》，并制作成小卡片，供医师随身携带。

1.2.8.4 个性化制定专科特色管理指标：回顾性了解神经外科Ⅰ类切口手术预防用药相关指标的运行情况，根据神经外科专科特色及我院整体水平，进行个性化调整，并签署责任状。

1.2.8.5 建立多学科协作机制，加强综合管控：以抗菌药物科学化管理(AMS)工作理念，建立健全抗菌药物管理多学科诊疗(MDT)协作机制，将I类切口预防用药纳入药事管理多学科协作的重要内容，实现行政管控感控参与，以及建立感染科医师、临床微生物检验人员、临床药师组成的三大技术支撑体系；定期召开多学科协作的联席会议，多方面、多角度地分析问题，提出改进措施。

1.2.8.6 加强抗菌药物管理信息技术平台的自动化建设：以医院信息化系统升级为契机，完善抗菌药物信息化管理，将《围手术期预防应用抗菌药物的品种选择目录》《原则上无须预防性使用抗菌药物的手术名称》等与计算机系统对接，通过编程设定自动提醒功能，实现计算机系统对Ⅰ类切口手术预防用药的规范化管理；同时，增设Ⅰ类切口手术预防用药相关数据的自动统计和分析功能，实现动态监测和及时预警。

1.2.9 效果确认：有形成果确认通过对改善前后数据进行比较，计算目标达成率和进步率：目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%；进步率=(改善后-改善前)/改善前×100%；无形成果确认通过对圈员活动前后综合素质进行评分，绘制雷达图。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量数据采用(均数±标准差)表示，组间对比采用t检验；计数资料采用率表示，两组对比采用χ2检验；检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 有形成果 经过对策实施与检讨，为了确认对策实施后的效果，安排专人对神经外科运行病历中Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的情况进行调查。

2.1.1 合理率：抽查改善后神经外科Ⅰ类切口手术病历共计120份，其中合理109份，合理率为90.83%(见表1)，较改善前的56.25%显著提高；改善前后差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 改善前后合理率比较

2.1.2 重点问题分布：改善后不合理预防使用抗菌药物病例共11份，涉及问题15项次，问题主要分布见表2。其中，作为本次QCC活动的改善重点，选药不合理的占比由41.95%下降至33.33%，疗程过长的占比由35.61%下降至20.00%；两者均得到较大程度的改善，其发生率的下降存在特别显著差异(P<0.01)。另外，用药时机不合理的问题也相应减少，其发生率的下降存在显著差异(P<0.05)。

表2 改善后不合理预防使用抗菌药物的问题分布

2.1.3 目标达成率：通过公式计算，本次品管圈活动目标达成率为127.40%，进步率为61.48%，说明对策有效，在总体上达到既定的目标值。

2.2 无形成果 每位圈员对活动前后自身情况进行评分，绘制雷达图(见图1)，可以看出：在开展品管圈活动之前责任感一项得分最低，活动后此项提升最为明显，提升了2.7分，说明开展品管圈活动让圈员们身心得到了健康的成长。同时，圈员们的QCC手法运用、解决问题的能力也得到了较大的提升，各项能力均得到了显著的改善(P<0.01)，见表3。

表3 QCC活动前后圈员综合素质比较 单位：分

图1 改善前、后无形成果雷达图

2.3 标准化 标准化是在对策实施与检讨中，把有效的对策形成规定、制度、流程或标准作业程序的过程[14]。我们根据本次QCC活动中的有效对策，完善了相应的制度，即《临床药师与临床医师的沟通协作制度》《合药圈微信群管理制度》《围手术期预防性应用抗菌药物管理制度》和《抗菌药物科学化管理实施方案》等。

2.4 检讨与改进 QCC活动结束后，圈员们对每个步骤的优、缺点进行总结，明确今后的努力方向；针对本次活动残留问题提出相应的解决方案。

3.讨论

科学的管理工具有利于医疗质量的持续改进和提高。QCC作为一项以人为本的管理工具，与传统相比它是通过一线工作者自发主动发现并解决工作场所中存在的问题，从而达到全员参与、全程控制、全方位开展的“三全管理”。它能够有机地将医院传统的“经验化、粗放化”管理转化成“科学化、精细化”管理，是一种能够做到“以定量管理为主、定量与定性兼顾”的质量管理工具，有助于长效的质量持续改进机制的形成[15]。

目前，抗菌药物临床应用管理作为医疗质量管理重点，日趋进入常态化，基于目前国际上施行的抗菌药物科学化管理(AMS)理念[16～18]，其管理模式也将逐步从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”。近年来，国家陆续制定了《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号附件)、《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》(国卫医发〔2016〕43号)、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发〔2017〕10号)、《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(国卫办医发〔2018〕9号)及四川省《2018年抗菌药物科学化管理推广实施方案》等文件，均在不同程度上鼓励医院建立抗菌药物临床应用管理多学科协作机制，建立MDT诊疗模式，提升专业化科学化管理水平。本次品管圈活动即是在多学科协作诊疗模式下逐步开展，由我院药学、医院感染、微生物、行政、临床等多部门人员组成专业团队，多角度、多方位为抗菌药物管理提供专业化建议，为品管圈活动整个过程的顺利推进提供了强有力的技术支撑，也为医院AMS-MDT模式的建立和完善完成了初步的探索。基于AMS理念开展的抗菌药物多学科协作管理，能弥补单一学科的不足，有助于提高院内感染性疾病的诊疗水平，规范抗菌药物临床应用，保证用药安全有效，从真正意义上实现抗菌药物科学化、规范化、精细化、常态化管理[19，20]。

通过有效对策的实施，本次活动不仅提高了我院神经外科Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的合理率，也对预防术后感染和减少产生耐药菌株、提高治愈率有着积极的作用。同时，也进一步促进了临床药师与临床医师间的沟通协作，建立起彼此信任、相互平等、合作的伙伴关系，更有利于临床合理用药工作的开展。此外，也提升了圈员的持续质量改进意识和能力，使圈员们养成了自动自发发掘问题、改善问题的习惯，从而形成了一个“自下而上”的管理模式。总之，推进QCC活动能有效强化科室及医院的品质管理，提升医疗质量和服务水平。