早期整形手术联合康复锻炼对老年烧伤患者瘢痕挛缩畸形和运动功能的影响

肖 敏

深Ⅱ度烧伤创面愈合较慢，瘢痕挛缩畸形是常见的烧伤后并发症，不仅会影响外观美观度，还可能导致关节功能障碍[1]。大部分烧伤患者因受伤后体液丢失较多，血液流变学改变明显，会延缓创面愈合过程[2]。临床上对于该疾病多是在瘢痕成熟后行手术矫正，虽能减轻瘢痕严重程度，但无法缓解创面愈合时带来的疼痛感，且患者瘢痕成熟后行手术治疗易导致感染等并发症的发生[3]。早期整形手术是在创面愈合21d后，通过手术将瘢痕切除以修复创面，可加快创面愈合速度，改善创面愈合完整性，但目前尚无报道明确指出其联合康复锻炼对患者创面愈合后瘢痕挛缩畸形和运动功能的影响。为进一步探究联合干预对深Ⅱ度烧伤老年患者的影响，本研究对比了常规处理方法及联合干预对老年深Ⅱ度烧伤患者的治疗效果。

1.资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年10月84例老年深Ⅱ度烧伤患者的临床资料，根据创面愈合后处理方法的不同分为观察组(早期整形手术+康复锻炼，49例)及对照组(常规治疗+康复训练，35例)。观察组中男性27例，女性22例；年龄60～72岁，平均(67.53±2.60)岁；烧伤部位：手部29例、肘部5例、肩部7例、膝部8例；烧伤原因：火焰烧伤28例、热液烧伤17例、电烧伤3例、热压伤1例。对照组中男性19例，女性16例；年龄61～73岁，平均(67.86±2.43)岁；烧伤部位：手部21例、肘部3例、肩部4例、膝部5例；烧伤原因：火焰烧伤20例、热液烧伤13例、电烧伤2例。两组患者上述资料对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①根据《烧伤防治指南》[4]诊断为深Ⅱ度烧伤；②患者知晓本研究的研究内容，且已签署知情同意书；③各项生命体征平稳者；④年龄>60岁；⑤烧伤后24h内入院者。

1.3 排除标准 ①严重心肝肾功能不全者；②有手术禁忌证者；③严重凝血功能异常者；④其他程度烧伤患者；⑤烧伤前已出现关节功能障碍者；⑥存在认知功能障碍或精神疾病患者；⑦入院后48h内死亡者。

1.4 方法 观察组给予早期整形手术联合康复锻炼，早期整形手术：于创面愈合21d后，通过手术将瘢痕切除，根据愈合后瘢痕范围做切口，手指需超过关节中部，将已脱细胞的异体真皮移植至烧伤创面后将皮缝缝合，采用外用支具固定，术后12d拆线，术后予以抗感染治疗。康复训练：康复训练时活动范围由小至大，速度由慢至快，训练前先轻轻按摩患者植皮区域及边缘，慢慢舒缓关节活动度，15min/次：①主动训练：创面愈合后开展主动训练，包括抓握、慢走、下蹲；②上肢训练：活动指关节，开展肘关节伸屈锻炼、手腕背屈、环绕锻炼及肩关节内旋、外旋等，根据病情逐渐增加活动量；③下肢训练：患者躺在床上做抬腿及伸屈运动，逐渐适应下肢肌肉的放松和收缩，下床后可手扶栏杆下蹲，练习膝关节、踝关节屈曲运动。

对照组给予常规瘢痕切除术联合康复训练治疗，术后给予复方肝素钠尿囊素凝胶(Merz Pharma GmbH & Co.KGaA，批号：H20080635)涂抹创面，3次/d，换药前充分暴露创面，将液化物拭去，用弹力绷带或弹力套加压包扎，抗瘢痕治疗持续6～8个月。

1.5 观察指标 ①疗效：于术后3月评价患者治疗疗效，治愈：创面瘢痕表现出软平现象，未超过周围正常皮肤，创面位置未表现出关节功能障碍及不适症状；有效：创面外观明显改善，但超过周围正常皮肤2mm以下，创面位置出现轻微关节障碍现象，且出现创面轻微疼痛、瘙痒症状；无效：创面外观畸形及关节功能障碍现象无改善，且出现明显疼痛、瘙痒症状。②瘢痕量表评分：采用温哥华瘢痕量表(VSS)评价患者瘢痕情况[5]，分值范围为0～14分，0分为正常皮肤，评分越高表示瘢痕外观越差。③疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度[6]，分值范围为0～10分，得分越高表示疼痛越严重。④关节功能[7]：优：无关节畸形及功能障碍；良：关节功能基本正常，轻度关节畸形；可：患者术后关节畸形、功能障碍等症状稍有改善；差：患者术后关节畸形、功能障碍等症状无明显改善。⑤生活质量：采用简明烧伤健康量表(BSHS-A)评估患者生活质量[8]，包括躯体功能、心理功能、社会关系及一般健康情况，每项0～4分，评分越高表示生活质量越好。⑥比较两组创面上皮覆盖比例、肉芽组织生长时间及创面愈合时间。⑦并发症：比较两组患者干预期间深静脉血栓、创面感染等并发症发生情况。

2.结果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组手术前后VAS与VSS评分比较 两组术前VAS与VSS评分对比无明显差异(P>0.05)；观察组术后3月VAS与VSS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后VAS与VSS评分比较 单位：(分)

2.3 两组术后运动功能恢复情况比较 观察术后3月的运动功能优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后运动功能恢复情况比较 单位：例(%)

2.4 两组手术前后BSHS-A评分比较 两组术前BSHS-A评分对比无明显差异(P>0.05)；两组术后3月BSHS-A评分高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后BSHS-A评分比较 单位：分

2.5 两组创面上皮覆盖比例、肉芽组织生长时间及创面愈合时间比较 观察组创面上皮覆盖比例高于对照组，肉芽组织生长时间、创面愈合时间短于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组创面上皮覆盖比例、肉芽组织生长时间及创面愈合时间比较

2.6 两组术后并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症发生率比较 单位：例(%)

3.讨论

皮肤作为机体面积最大的器官，具有重要的保护和调节功能，在维持机体内环境稳态、代谢产物排泄等方面有着重要作用[9]。深Ⅱ度烧伤患者因创面多沉积胶原等，导致创面在愈合过程中会出现瘢痕增生等病理性组织愈合，进而导致生理功能紊乱及关节功能障碍的发生[10,11]。传统治疗是待瘢痕成熟后再行手术矫正，在未行手术治疗前因坏死组织的存在，易引起炎症反应或感染，深Ⅱ度的烧伤患者在创面愈合时会伴有强烈的疼痛感[12]，为此我院对患者行早期外科整形手术以修复创面，并给予相应的功能锻炼，不仅能降低瘢痕挛缩畸形，还能减轻关节功能障碍，促进关节功能恢复。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，术后VSS评分低于对照组，运动功能优于对照组，说明给予患者联合干预，可改善关节功能，减轻瘢痕畸形。

目前治疗深Ⅱ度烧伤创面的主要目的在于促进创面愈合、提高创面愈合的美观度等[13,14]。早期整形手术可提高创面血供，加速细动脉血管的扩张，与康复锻炼联合治疗时能提高血管内皮细胞活性，提升患者创面修复细胞的增殖速度[15]。本研究发现，采用早期整形手术联合康复训练治疗老年深Ⅱ度烧伤，可促进创面愈合。

早期整形手术可促进修复细胞快速增殖，并能增强血管内皮细胞活性，与康复训练联合治疗时，可提高创面血流灌注，加速细动脉血管扩张，利于修复细胞的增殖，进而可促进创面愈合，减轻患者疼痛[16,17]。本研究中，观察组治疗后VAS低于对照组，BSHS-A高于对照组，说明联合治疗可减轻患者疼痛感，改善生活质量，这主要与联合治疗可促进创面快速愈合有关。另外，本研究发现给予老年深Ⅱ度烧伤患者早期整形手术联合康复锻炼干预，可降低并发症发生率，与既往研究一致[18]，这主要是因为早期整形手术属于主动修复，在修复坏死组织的基础上可最大限度地减轻对健康组织的影响，减轻局部炎症反应，进而可减少感染，并能促进创面愈合，降低菌血症发生的危险性。

综上所述，给予老年深Ⅱ度烧伤患者早期整形手术联合康复锻炼干预可有效修复瘢痕组织，促进关节功能恢复及创面愈合，减轻患者疼痛程度，改善其生活质量。本研究不足之处在于纳入样本量较少，故后续需增加样本量以进一步探究联合干预的临床效果。