开放性手术两种入路治疗老年退行性腰椎滑脱症的对比研究

刘 丹 王 鹏 聂瑞祥 王 晖

退行性腰椎滑脱症多见于老年人群，是因椎间盘、关节突关节及韧带退变造成椎体间骨性连接异常从而导致的上位椎体相对下位椎体向前滑移，表现为腰背痛、感觉异常、神经根性疼痛与间歇性跛行等一系列临床症状，可严重影响患者的生活质量[1]。在老年退行性腰椎滑脱症的治疗上，对于出现明显临床症状的患者多数学者主张行手术治疗[2]。目前常用的手术方式为椎间融合术，包括经椎间孔椎间植骨融合术(TLIF)和经后路椎间植骨融合术(PLIF)等。近年来，关于TLIF与PLIF在腰椎滑脱症中应用的报道较多，但二者的疗效与安全性存在一定的差异[3]。为进一步探讨这两种入路在老年退行性腰椎滑脱症中的应用价值，本研究对我院近年来收治的Ⅰ～Ⅱ度老年退行性腰椎滑脱症患者分别行TLIF和PLIF治疗，并对二者的手术效果与并发症进行了对比分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2012年1月至2021年5月于我院择期行开放性手术治疗的86例老年退行性腰椎滑脱症患者作为研究对象，其中男性36例，女性50例，年龄60～83岁，平均年龄(71.82±6.84)岁，病程1～19年，平均病程(5.15±2.56)年；腰椎滑脱Meyerding分级：Ⅰ度滑脱36例，Ⅱ度滑脱50例。采用随机数字表法将86例对象随机分成TLIF组与PLIF组，每组43例。两组基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经患者及家属知情同意并获得医院伦理学委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 诊断标准 符合1982年Willis退行性腰椎滑脱症的诊断标准[4]：①腰臀部疼痛，下肢疼痛、麻木；②X线显示腰椎退行性改变，包括牵拉性骨刺、小关节增生、椎间隙狭窄，无峡部断裂；③腰椎旋转角度>2°；④腰椎平行滑移>2mm。具备①+②和③或④中一项即可确诊。

1.3 入组标准 (1)纳入标准：①经腰椎电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)检查等确诊为老年退行性腰椎滑脱症，且为Ⅰ～Ⅱ度滑脱；②术前存在明显的腰背痛与活动受限；③经6周以上保守治疗疗效不明显；④年龄60～85岁；⑤对研究知情，签署知情同意书。(2)排除标准：①腰椎肿瘤或侧弯；②既往腰椎手术史；③严重骨质疏松症；④先天性脊柱病变引起的滑脱；⑤合并严重心脑血管疾病、肝肾及造血系统疾病；⑥合并精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 TLIF组：患者取俯卧位，气管插管全麻，取后正中纵向切口入路，对椎旁肌间隙做钝性分离，暴露病变节段，置入椎弓根钉。咬骨钳咬除一侧部分关节突、椎板与黄韧带，经椎间孔显露椎间盘，注意保护神经根与硬膜囊，切开纤维环，将退变髓核组织摘除，刮除软骨终板，于椎间隙前方填充自体骨粒，置入椎间融合器。滑脱的椎体复位后适度加压。

1.4.2 PLIF组：患者取俯卧位，气管插管全麻，取后正中纵向切口，往两侧分离椎旁肌暴露至关节突外缘，置入椎弓根钉。行全椎板切除术，根据病变情况咬除部分关节突，扩大患侧侧隐窝。向对侧牵拉硬膜囊与神经根，将纤维环切开，摘除髓核，处理终板。置入融合器，适度加压。

1.5 观察指标 ①统计两组手术情况(手术时间、术中出血量和术后引流量等)及住院时间。②采取视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后的主观疼痛程度。即将一条10cm长的直线等分，标记0～10共计11个数字，患者根据自觉疼痛程度在直线上做标记，专业医师根据标注计分。得分范围为0～10分，评分越高表明主观痛感越强烈。③采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评估两组术后6月腰椎功能状况。该量表包括主观症状(9分)、临床体征(9分)、日常生活受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)，满分29分，分值越高提示腰椎功能越好。④运用Oswestry功能障碍指数(ODI)对两组术后6月腰椎功能障碍情况进行测评。该量表由10个问题组成，分别为疼痛强度、坐位、站立、步行、提物、生活自理、性生活、干扰睡眠、旅游、社会生活，每个问题计0～5分，ODI最高分为50分，得分越高说明被调查者腰椎功能障碍越严重。⑤记录两组手术并发症(神经根损伤、硬膜撕裂、切口感染等)的发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件行数据处理，计量资料结果采用(均数±标准差)表示，行t检验，计数资料以频数表示，采取χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术情况及住院时间比较 TLIF组手术情况(包括手术时间、术中出血量和术后引流量)及住院时间均显著优于PLIF组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况及住院时间比较

2.2 两组疼痛VAS评分及腰椎JOA、ODI评分比较 两组术后6月时疼痛VAS评分和腰椎ODI评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，腰椎JOA评分均较治疗前显著升高(P<0.05)；但两组手术前后疼痛VAS评分及腰椎JOA、ODI评分组内和组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组疼痛VAS评分及腰椎JOA、ODI评分比较 单位：分

2.3 两组术后并发症比较 TLIF组术后并发症率与对照组相比显著下降(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较 单位：例(%)

3.讨论

退行性腰椎滑脱症是常见的腰椎退行性疾病，以老年人多见。该病可引起腰背痛、下肢放射痛、间歇性跛行等一系列症状表现，可严重影响患者的生活质量，因此关于其治疗方案的选择具有重要价值[5]。大量研究表明[6]，当患者出现明显的临床症状行保守治疗效果不明显时，采取手术治疗往往能取得满意疗效。Weinstein等[7]通过对303例退行性腰椎滑脱症患者进行4年随访发现，对于有神经症状的退行性腰椎滑脱症患者，行手术治疗的患者的预后明显优于非手术治疗。手术治疗老年退行性腰椎滑脱症的目的在于重建脊柱稳定性，维持脊柱-骨盆矢状面平衡，恢复椎间高度，充分神经减压，复位滑脱椎体，缓解临床症状等。目前常用的手术方式为植骨融合术，包括后外侧融合、TLIF、PLIF、前路椎间融合，因椎间融合术融合面积大，更符合生物力学特征，目前已逐步取代后外侧融合术，成为退行性腰椎滑脱症的首选术式[8]。本研究旨在对TLIF与PLIF这两种入路的椎间融合术进行对比分析。

PLIF是最经典的腰椎融合术，可通过借助植骨块或Cage支撑以及后方椎弓根螺钉和连接杆的锁定实现椎间融合。该术式的优点是椎间融合率高，能扩大椎间孔减压，促进椎间隙高度与生理曲度的恢复，重建腰椎稳定性，疗效确切。但PLIF也存在明显的弊端，可导致腰椎正常结构被破坏，且操作过程中牵拉硬膜与神经根可增加术后并发症风险。杨祖清等[9]研究还显示，PLIF术中全椎板切除可影响相邻节段稳定性，乃至影响植骨融合率。TLIF是在PLIF基础上发展起来的，该手术的特点是仅需经单侧后外侧入路就能起到脊柱前柱固定的作用，术中仅需切除一侧关节突，因此有利于保留腰椎正常结构与腰背肌功能[10]。TLIF相对于PLIF能明显减少术中对于椎管内结构产生的干扰，减轻神经根与硬膜损伤，进而降低术后并发症率[11]。TLIF术中注重保留关节突关节结构以及对侧椎板，对脊柱后柱的力学结构影响小，有利于维持脊柱稳定性。本研究通过比较PLIF与TLIF的相关手术指标得出，TLIF组的手术情况及住院时间均显著优于PLIF组，提示TLIF相对于PLIF手术创伤更小，该结果与大多数研究一致。TLIF术中出血少，有利于保持术野清晰，减少医源性神经根性损伤，卧床时间短也有利于患者术后早期活动，减少静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的风险。但Kuraishi等[12]报道显示，TLIF入路时切除的结构较多，难以保证置入椎间隙融合物完全对称，对于需双侧广泛减压的患者无法适用，因此TLIF并不能完全取代PLIF。在对退行性腰椎滑脱症进行手术治疗时，应掌握手术适应证，此外TLIF术中仍应重视各个环节操作的规范性，尽可能降低并发症的发生风险。

本研究在疗效评价方面选择的评价参数既有主观指标(疼痛VAS评分)，也有客观指标(腰椎JOA、ODI)，其中腰椎ODI被认为是腰椎退行性疾病疗效评估的金标准[13]。将主观指标与客观指标联合使用更能合理、准确地评价临床症状与腰椎功能的改善情况。本研究中，通过比较两组手术前后疼痛VAS评分及腰椎JOA、ODI评分得出，两组术后6月时疼痛VAS评分及腰椎ODI评分均显著低于术前，而腰椎JOA评分均显著高于术前，但两组组间各时点各项评分比较均无统计学差异。该结果说明，无论是TLIF还是PLIF均能有效改善老年退行性腰椎滑脱症患者的临床症状与腰椎功能，其原因是两种入路均能有效解除神经压迫，重建腰椎稳定性，进而缓解疼痛症状，改善腰椎功能障碍。

大量研究表明[14，15]，PLIF术后神经并发症发生率较高，这可能与该术式在置入融合器时靠近椎管中线，会对硬膜产生较明显地牵拉，从而易引起硬膜与神经根损伤有关。顾祖超等[16]报道显示，PLIF组出现术侧神经功能损伤与硬膜损伤的病例显著多于TLIF组，指出TLIF手术经椎间孔入路而不经椎管，对硬膜与神经根的牵拉明显小于PLIF组。本研究中，PLIF出现了4例神经根损伤，TLIF仅出现1例。TLIF术中椎间融合器经椎管外侧置入椎间隙对硬膜的干扰更小，因此术后并发症更少。本研究显示，PLIF出现了1例硬膜撕裂，术中给予了及时修补，而TLIF术中未发生硬膜撕裂。虽然PLIF引起的硬膜损伤多，但损伤多为轻微、可逆损伤，对手术疗效并不会产生较大影响。PLIF组出现了1例切口感染，TLIF组未出现切口感染。PLIF组出现的1例切口感染，经敏感抗生素治疗后，切口愈合。

综上所述，TLIF与PLIF治疗老年退行性腰椎滑脱症均能取得满意的手术效果，且两种入路的疗效相当，但TLIF在保证治疗效果的前提下能进一步减轻手术创伤，减少术后并发症的发生，有助于患者术后的快速康复，整体疗效确切，且安全性高。