2020年《ICFSR初级保健中衰弱的筛查和管理指南》解读及对我国初级保健衰弱管理的启示

林 卫 陈宁园

衰弱是一种常见的老年综合征，其定义为“一种与增龄相关的状态，其特征是力量下降和生理功能紊乱，增加了个体易损性，导致依赖性、脆弱性和死亡的增加”[1]。衰弱的发生在世界各国并不少见，一些研究表明，社区人群中衰弱的发生率约为4.9%～27.3%[2]。随着人口老龄化的加剧、各界对健康老龄化的重视，衰弱的研究也获得了较多的关注。

近年来，一些学会、协会为衰弱的识别和管理制定了一系列专家共识、指南。针对初级保健机构中老年人衰弱发生概率越来越高、专业老年医学专家短缺、需要初级保健人员更多参与衰弱评估的特点，国际衰弱和肌肉减少症研究协会(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research，ICFSR)制定了《衰弱患者在初级保健中的筛查和管理指南》[3](下文简称《指南》)，为初级保健机构工作者提供了衰弱的“筛查-转诊-管理”指导及三级预防策略。本文主要针对《指南》及近年来发布的相关衰弱共识指南文件进行解读，以期为我国初级保健机构开展衰弱筛查和管理提供借鉴。

1.指南解读

1.1 衰弱的筛查 衰弱的临床表现包括乏力、步态迟缓、平衡功能受损、体力活动减少、认知功能障碍、体重减轻等，最初的表现可能会被忽视，或被错误地认为是正常衰老过程的一部分。不同国家的医生在老年患者诊疗上花费的时间不同，初级医疗保健机构医生在老年患者身上花费的时间很短，这使得辨识和管理衰弱变得极其困难。因此推荐初级医疗保健机构及人员使用经过验证的快速筛查工具，如FRAIL量表、临床衰弱量表、老年衰弱调查量表、Kihon清单、老年人综合护理、骨质疏松骨折研究、衰弱指数(见表1)进行老年人衰弱的筛查。

表1 快速衰弱筛查工具

1.2 转诊进行老年综合评估 《指南》所涉及的筛查工具均有较高敏感性，一些工具还能预测死亡、跌倒、住院等不良结局，但特异性较低。因此，对于衰弱筛查阳性的患者(衰弱前期或衰弱期)应转诊进行更彻底地评估，如老年综合评估。老年综合评估有助于发现导致衰弱的隐藏原因。及时发现隐藏的病因，可引导临床医生设计和实施个性化、多学科参与的衰弱干预措施[10]。老年综合评估建议在综合医院或老年病专科医院开展，参与者包括老年科医师、营养师、康复治疗师、药师、护士等，评估包括一般情况评估、躯体功能状态评估、营养状态评估、精神心理状态评估等，不在初级保健范畴，本文不做过多叙述。

1.3 衰弱的管理 目前有较多研究证据支持在初级保健中进行衰弱管理。运动治疗、营养支持治疗和老年评估是初级保健中衰弱管理的有效循证干预措施。

运动治疗是维持和提高衰弱老人体力、身体功能和活动能力的关键途径。一些研究表明，对于即使最衰弱的老人，抗阻力训练也可获益。最近的一项纳入了31项研究、4794名参与者的荟萃分析显示：无论是否补充营养，抗阻力训练都可以改善初级保健环境中老人的衰弱状况。抗阻力训练的好处包括增强肌力、减少身体残疾、减轻疲劳，以及降低入住医疗机构和养老院的可能、降低医疗保健支出。但目前尚不明确抗阻力训练的最佳剂量，如频率、组数、强度等。模拟日常生活的运动、多种成分相结合的运动(如平衡训练与抗阻力运动结合)、高强度抗阻力训练(相较于低强度抗阻力训练而言)可能使衰弱老人获益更多。由于害怕跌倒、缺乏自信及应对的策略、社会环境影响等众多因素，老年人坚持进行运动治疗的意愿较低。减少久坐是促进衰弱老人进行更多运动治疗的第一步。

为衰弱老人补充蛋白质或能量，在《亚太地区老年衰弱管理临床实践指南》中列为“有条件的推荐”级别。但目前的问题在于，衰弱老人蛋白质补充试验存在基线水平不一致的问题，也缺乏蛋白质补充上限、不同族群补充剂量区别的研究。表2总结了不同文献报道的蛋白摄入推荐量。

表2 蛋白质摄入推荐量

地中海饮食[14]可降低老年人衰弱的发生风险。

为缺乏维生素D的老人补充维生素D[15]，可降低老年人死亡、跌倒等不良事件的风险，建议补充剂量为800～1000IU/日。但对衰弱老人是否需要补充维生素D存在争议。

1.4 药物治疗 没有相关药物推荐用于治疗衰弱

1.5 衰弱的预防 表3简要总结了在初级保健中衰弱的三级预防。

表3 初级保健中的衰弱管理

1.6 衰弱的管理 以下列举了国外初级保健环境中衰弱管理的两种实施模式：

1.6.1 快速老年评估模式：美国圣路易斯大学开发了一套管理程序，并可使用手机应用程序进行管理。FRAIL量表与SARC-F、简易营养评估问卷(表4)[16]、快速认知筛查量表(表5)相结合，形成快速老年筛查。上述4项量表无版权限制，可在5min内完成筛查[17]，可在初级保健中进行。衰弱筛查阳性者可对照《针对虚弱问卷中有缺陷的老年人的诊断和管理计划》进行20余项潜在风险评估并进行相应管理，具体项目包括疲劳(排查抑郁)、排查呼吸睡眠暂停、检查生化指标(促甲状腺激素、维生素B12、血红蛋白)、排查低血压或直立性低血压、补充富含亮氨酸的必需氨基酸治疗、检查维生素D(如果维生素D低水平则替代治疗)、疾病梳理(减少不适当的药物，包括那些引起副作用的药物)、减少多重用药、体重下降原因排查、停止服用可能导致体重减轻的药物、检查是否存在虐待老人、排查患者是否为偏执狂(晚年偏执狂)或是害怕超重、排查患者是否有吞咽困难、排查患者是否有口腔问题导致咀嚼困难、排查患者是否有感染情况存在(例如幽门螺杆菌或肺结核)、排查患者是否有痴呆症状、排查患者是否患有甲亢、艾迪森综合征或嗜铬细胞瘤、排查患者是否患有小肠吸收不良综合征或胰腺功能不全、排查患者是否有进食困难、排查患者饮食情况(低盐饮食、低胆固醇饮食或其他治疗性饮食)、排查患者是否患有胆囊炎。此外，疲劳通常的原因是抑郁、睡眠呼吸暂停、低血压、贫血、甲状腺功能减退、缺氧和维生素B12缺乏，应着重这方面的排查。进行抗阻力训练、有氧运动有困难的人可以参考肌肉减少症治疗，进行多种成分结合的运动治疗[18]，并且使用富含亮氨酸的必需氨基酸补充剂可能获益。患有五种以上疾病的人应对所服用药物进行审查，以确定他们是否服用了不适合老年人使用的药物，或是多重用药，减少一些药物可能使功能得到改善[19]。应查找老年人体重减轻、可治疗的原因，如流动的供餐车(Meal On Wheels)[20]记忆法所述进行筛查。快速老年评估已经纳入美国健康保险年度健康检查内容，手机程序提供给新加坡国立大学卫生系统使用。

表4 简易营养评估问卷(Simplified Nutritional Assessment Questionnaire，SNAQ )

表5 快速认知功能筛查(Rapid Cognitive Screen，RCS)

1.6.2 ICOPE模式：ICOPE更适用于衰弱前期或衰弱期的老年人，早期干预的目的是逆转衰弱前期或防止衰弱加重(表6)。在ICOPE模式中，老年人先被推荐给初级保健医护人员或训练有素的护士，以完成包括个性化干预措施的老年评估，评估每4个月进行1次，后续随访评估可以通过远程医疗进行[21]。每当团队监测到ICOPE中一个以上项目功能恶化时，会继续追踪其原因(步骤2)，并提出个性化干预措施(步骤3)。ICOPE涵盖医疗、环境和社会领域。此外，老年人的参与和认可是ICOPE一部分。老年人需要学习使用自我管理工具、应用程序或交互对话机器人(与人互动的自动化计算机程序)进行自我评估。数字医疗团队、远程医疗技术团队可进行ICOPE的有效监控，并在必要时进行及时干预。例如，在INSPIRE项目[8]中，护士每4个月检查1次数据库来监测老年人的功能状态，如果发现异常情况，护士会将老年人转介给初级保健人员进行步骤2。然后，初级保健人员可以选择在常规临床治疗中实施步骤2，请受过培训的护士进行更全面的老年评估，或联系老年医学专家进行远程专家咨询。初级保健人员提供相应的认知和衰弱量表的筛查结果决定是否将患者转诊给老年医学专家。

表6 老年人综合护理筛查工具(ICOPE)

1.7 初级保健中的衰弱护理 初级保健医务人员需要与多学科团队进行合作，对衰弱老人进行管理团队，成员包括老年医学专家、物理治疗师、营养师、运动理疗师、社会工作者、作业治疗师、护理人员和患者本人。在美国广泛采用的护理模式是以患者为中心的家庭式医疗模式(Patient-centered medical home model，PCMH)，即以患者为中心，提供协调合作、易于接受、安全、高质量、全面的初级保健护理[22]。PCMH可为初级保健提供者提供实施衰弱筛查和管理的组织框架。

1.8 教育和培训 在初级保健中进行衰弱筛查和管理，有能力、有积极性的初级保健医务人员的参与是其成功的关键。提高初级保健中衰弱筛查和管理水平的重要途径，是进行参与者的教育和培训[23]。这要求将衰弱作为专题课程内容，纳入医疗及相关卫生专业的本科教育、研究生教育和继续教育培训计划。

2.启示

我国的综合医院专科化明显，非老年专科对衰弱的了解不深入；初级保健机构工作繁忙，对衰弱的筛查和管理处于起步节段；普通人群对衰弱认识不足；衰弱领域的研究多侧重于识别；部分量表的内容和检查方法与国内临床常用方法有一定差异；在初级保健中的管理和干预，仍然存在知识缺口。

借鉴国外较成熟的衰弱管理经验可为我国初级保健中开展衰弱患者的管理提供参考：衰弱的筛查识别应采用经过验证的快速筛查工具；衰弱筛查阳性患者应转诊进行老年综合评估；衰弱在初级保健中的管理应基于老年医学专家、物理治疗师、营养师、运动理疗师、社会工作者、作业治疗师、护理人员和患者本人组成的团队，方案包括运动治疗、营养支持治疗、提供护理支持、衰弱的健康教育等。

近年来，我国“远程家庭健康检测”等移动医疗产业、智慧医院解决方案借助5G、微信、互联网医院的发展蓬勃兴起。利用好医疗信息化数据，加强初级保健中的衰弱宣传及筛查，做好衰弱筛查工具汉化的信效度检验，完善三级医疗转诊体系，构建科学的衰弱管理策略，才能更好从传统的以疾病为导向的医疗模式转变为患者为中心的医疗模式，预防衰弱和残疾的发生，适应人口老龄化趋势，推进健康老龄化。