无高危家族史卵巢癌胚系基因BRCA突变及临床病理特点*

宁 莹，田 甜，刘翔宇，王灵芝，韩 毅，崔竹梅

(青岛大学医学院附属医院，青岛 266003)

卵巢癌(ovarian cancer,OC)发病率居妇科恶性肿瘤第3位，病死率居第1位[1]。卵巢癌患者中仅5%～10%为遗传性[2]，更多的卵巢癌患者不具有任何乳腺癌或卵巢癌家族史，且相当一部分比例的乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突变发生在此类患者中。即使是没有恶性肿瘤家族史的患者，存在BRCA1突变的情况下，80岁之前罹患乳腺癌或卵巢癌的风险也高达76%～90%，存在BRCA2突变的情况下，该风险为63%～89%[3]。现阶段BRCA突变与家族性卵巢癌临床病理特点的研究较深入，而无高危家族史卵巢癌患者BRCA突变与临床病理及预后关系则较少被关注。本研究对无高危家族史卵巢癌患者BRCA突变情况进行检测，探索BRCA突变与临床病理相关性，并进一步分析影响无高危家族史卵巢癌预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2019年6月青岛大学医学院附属医院收治的无高危家族史卵巢癌患者95例。纳入标准：病理证实为原发性卵巢癌患者；直系三代血亲内无乳腺癌或卵巢癌病史；患者本人无乳腺癌病史。回顾分析相关临床数据，包括发病年龄；是否绝经、绝经年龄；恶性肿瘤家族史；术前CA125、HE4水平、腹水量；手术方式、手术病理分期、分化程度、病理类型；化疗方案及疗程；复发及预后情况。95例患者中5例因年龄较大难以耐受手术或自身原因进行穿刺活检未行手术治疗，且此5例均为BRCA非突变患者，其余90例均接受了全面分期手术或肿瘤细胞减灭术。但BRCA非突变组有2例因盆腹腔粘连及高龄等原因未行淋巴结清扫。通过随访获取95例患者术后无进展生存期(progress free survival,PFS)及总生存期(overall survival,OS)，随访内容包括化疗疗程、效果、复发情况及生存情况。本研究得到青岛大学医学院附属医院伦理委员会的批准。

1.2 BRCA突变检测 获得患者的知情同意后，抽取患者外周静脉血2mL，置入含EDTA的抗凝管，直接提取DNA或于-80℃超低温冰箱中保存备用。采用二代测序技术(Next Generation Sequence,NGS)检测胚系BRCA突变情况。

2 结 果

2.1 BRCA突变组与非突变组术前一般资料 95例无高危家族史卵巢癌患者中，BRCA突变率11.6%(11/95)，其中BRCA1突变率6.3%(6/95)，BRCA2突变率5.3%(5/95)，BRCA非突变患者84例。BRCA突变组的平均发病年龄为(56.73±12.21)岁，非突变组(53.29±14.48)岁，差异无统计学意义(P=0.453)。BRCA非突变组相较于突变组有更高比例的肿瘤家族史，但差异无统计学意义(P=0.684)。两组治疗前肿瘤标记物CA125、HE4水平比较，差异无统计学意义(P分别为1.000、0.742)。但BRCA突变组相较于非突变组治疗前大量腹水患者少，差异有统计学意义(P=0.014)，见表1。

表1 BRCA突变组与非突变组患者的一般资料

2.2 治疗资料 BRCA突变组与非突变组的肿瘤分期、肿瘤分级、肿瘤类型、淋巴结转移及手术满意度均无显著差异(P>0.05)。BRCA突变组11例(100.0%)均为浆液性癌，非突变组有60例(71.4%)为浆液性癌，其余24例包括透明细胞癌、内膜样癌、小细胞癌、癌肉瘤等。两组术后辅助性化疗敏感率比较，差异有统计学意义(P=0.030)，证明BRCA突变组患者有更高比例对术后化疗敏感，见表2。

表2 患者BRCA突变组与非突变组治疗情况比较

2.3 随访及预后 BRCA突变组随访时间为10～32个月，中位随访时间为22个月，非突变组随访时间为1～32个月，中位随访时间为16个月。随访期间，BRCA突变组2例(18.2%)出现复发，非突变组45例(53.6%)出现复发，BRCA突变组的复发率低于非突变组，但差异无统计学意义(P=0.051)。BRCA突变组与非突变组的中位PFS为22个月和18个月。

利用Kaplan-Meier对影响无高危家族史卵巢癌患者PFS的因素进行单因素分析，结果显示BRCA突变(P=0.022)(图1A)、发病年龄(P=0.003)、初治腹水量(P=0.003)、肿瘤分期(P=0.003)、化疗敏感性(P<0.001)、手术满意度(P=0.001)对患者PFS影响有显著统计学意义。进一步对上述6项因素进行Cox回归分析，结果显示仅化疗敏感性为患者PFS的独立影响因素(OR=12.61,95%CI为4.69～33.90,P<0.001)。

利用Kaplan-Meier对影响无高危家族史卵巢癌患者OS的因素进行单因素分析，结果显示BRCA突变对OS无显著影响(P=0.241)(图1B)，初治腹水量(P=0.003)、肿瘤分期(P=0.042)、手术满意度(P<0.001)、化疗敏感性(P<0.001)对OS影响具有显著性意义(图2)。进一步对上述4项因素进行Cox回归分析，结果显示初治腹水量、手术满意度、化疗敏感性为患者OS的独立影响因素，见表3。而肿瘤分期的影响无显著统计学意义(P=0.133)。

图1 无高危家族史卵巢癌患者BRCA突变PFS(A)及OS(B)的影响

图2 无高危家族史卵巢癌患者临床病理资料对总生存期(OS)的影响分析

表3 影响无高危家族史卵巢癌OS的多因素分析

3 讨 论

对卵巢癌BRCA基因突变的相关研究成为近年来的研究热点。由于突变患者常有家族聚集性发病，既往对卵巢癌BRCA基因突变的研究常聚焦于家族性卵巢癌患者，但有相当比例的BRCA突变患者无高危家族史。一项澳大利亚卵巢癌队列中80.6%患者无高危家族史，其中BRCA突变阳性率为9.9%，占总BRCA突变人群44%[4]。日本的一项研究中，在没有癌症家族史的患者中观察到7.4%突变率[5]。陶陶等[6]研究发现，国内无高危家族史卵巢癌患者BRCA突变率为12.5%，刘伟玲等[7]对68例散发性高级别浆液性卵巢癌患者的研究发现，BRCA基因突变率为22%。本研究中这一突变率为11.6%，与陶陶等的研究接近，略高于国外的部分研究，这可能是种族的差异性导致，也需更大样本量进行证实。

在BRCA突变患者临床特征研究中，本研究发现无高危家族史的BRCA突变卵巢癌患者大多表现为浆液性组织学亚型及一线铂类化疗敏感的特征，这与非选择性BRCA突变卵巢癌患者特点较为一致[8-16]。Hasmad等[8]发现，BRCA1或BRCA2中生殖系改变最重要的预测因子是家族中乳腺癌或卵巢癌病例数和浆液性组织学亚型。而对于无高危家族史的卵巢癌患者，浆液性组织学亚型可能成为BRCA突变最主要的预测因素之一。Ellison等[17]发现，在一线或铂敏感复发患者中，约7%的卵巢癌患者存在BRCA1/2致病性变异。Tan等[14]研究发现，与非遗传性卵巢癌患者相比，BRCA突变卵巢癌患者对第二和第三个周期铂类化疗的反应、更长的治疗自由间隔(TFI)在统计学上有显著差异。Wu等[12]也观察到在接受晚期化疗的患者中BRCA突变患者比例有增加的趋势，并且发现在BRCA突变人群中，诊断年龄越小，铂敏感性越高。本研究中无高危家族史的BRCA突变卵巢癌患者对一线铂类化疗更敏感，但对于第二、三周期的化疗反应尚需更长期的观察分析。此外，本研究还发现BRCA突变组患者初治前腹水量少的患者比例更高。You等[18]对非选择卵巢癌患者的研究发现，腹水量与BRCA突变间无显著联系。Petrillo等[19]在对273例高级别晚期浆液性卵巢癌的研究中也未发现腹水与BRCA突变间的联系，与本研究结论有所不同。究其原因可能是本研究的研究对象为无高危家族史卵巢癌患者，不同于以上两研究，但本研究中BRCA突变的卵巢癌患者样本量不足也可能是造成差异的原因。因此，对于腹水量与BRCA突变在无高危家族史卵巢癌中的关系的研究仍需进一步扩大样本量进行分析研究。

既往文献对BRCA突变卵巢癌预后研究存在争议。文献表明[20-22]，携带BRCA突变的卵巢癌患者接受联合治疗的效果优于非突变患者，且突变对患者PFS及OS均有益处。也有文献提出BRCA1突变不是上皮性卵巢癌患者的预后因子[23]。而在本研究中，BRCA突变组对化疗更为敏感，这可能是由于在对BRCA突变卵巢癌患者使用铂类等化疗药物治疗时，BRCA基因突变可导致DNA修复障碍，肿瘤细胞的DNA修复能力同样被减弱[24]，在尽可能对患者进行满意的减瘤手术后，对一线铂类化疗更为敏感的患者PFS较长，但BRCA突变并未表现出对PFS的独立影响性。肿瘤分期对OS并未表现出显著影响，造成此结果的原因可能为本研究对卵巢癌患者随访时间尚短，不能完全展现出肿瘤分期对卵巢癌患者远期生存的影响。

综上所述，BRCA基因在无高危家族史卵巢癌中依然有一定的突变比例，应注重对卵巢癌患者广泛的BRCA基因筛查。初治时腹水少、浆液性癌及对一线铂类化疗敏感可能成为无高危家族史卵巢癌患者BRCA突变的预测因素，在无高危家族史卵巢癌患者中BRCA突变患者有更长的PFS，但并未发现其对OS的显著影响。对无高危家族史卵巢癌BRCA基因突变的研究仍需加大样本量进行全面探索，为诊治提供依据。