北京市区级医院门诊患者满意度及影响因素分析

郭 然，胡琳琳，刘美岑，王焕倩，陈新月，刘远立

中国医学科学院，北京协和医学院卫生健康管理政策学院，北京，100730

随着医改的逐渐深入，我国医疗服务模式正在从“以疾病为中心”转为“以患者为中心”，患者满意度也逐渐成为评价医疗服务质量的重要指标[1]。北京作为我国的政治、文化中心，是顶级医疗资源的汇聚地，对周边地区具有较强的“虹吸效应”，委属、市属医院门庭若市，医疗服务压力巨大。相对而言，区级医院面临的外来人员门诊服务压力较小，主要面向本土居民，其患者满意情况对分级诊疗的落地尤为重要，也更能反映北京市居民的就医现状。2017年原北京市卫计委印发《北京市医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》，明确北京市区级公立医院按照常住人口规模和服务范围合理布局，主要承担辖区内常见病、多发病、慢性病的初诊和复诊以及急危重症、疑难病转诊，指导基层医疗卫生机构提升诊疗水平等职能。以“患者满意”为关键词对以往文献进行分析，发现患者满意度的相关研究主要集中在城市三级医院和基层医疗机构[2-5]，以区/县级医院为研究对象的研究相对较少，其中多数研究覆盖范围或样本量较小[6-9]。本文针对北京市16区48家区级医院门诊患者的就医感受进行调查，从就医流程、就诊费用、诊疗服务及总体满意度4方面真实反映北京市区级公立医院门诊患者的就医现状，从而为区级医院改善医疗服务提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于“北京市2018年度各区医改第三方调查评估研究”的门诊患者调查。2019年5月在北京16个区的48家区级二、三级医院中开展调查(通过专家座谈会形式，综合考虑各区区级医院代表性和患者数量，在每个区选取1家综合医院，1家中医医院及1家妇幼医院)，每个医院抽取50名门诊患者。纳入标准：①具有独立作答能力；②为门诊患者。排除标准：①急诊患者；②儿科患者；③精神状况异常者；④患者家属。

1.2 研究方法

采用北京协和医学院公共卫生学院自主设计的《门诊患者满意度问卷》进行调查。问卷包括患者个人信息和满意度指标两部分，其中满意度指标采用Likert 5级评分表，1-5选项分别对应“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”。满意度按照就诊流程、诊疗服务、就诊费用以及总体满意度分为4个维度，采用“问卷星”进行在线调查。调查员为北京各医学院校的在校学生，经课题组统一培训后，组织其在医院门诊结算处、药房及门诊大厅出口等地点随机抽样，拦截就诊结束的患者。调查员随身携带线上问卷二维码链接，有能力的患者使用自己手机扫码填写问卷，年龄较大或操作不便的患者由调查员按照问卷提纲询问后直接录入系统生成问卷结果。

1.3 统计学方法

使用Excel 2016建立数据库并进行数据清理，使用SPSS 25.0和Stata 15.0对资料进行统计分析。计算满意度各维度在各因素水平上的得分情况并进行显著性检验，由于满意度得分不符合正态分布，采用Kruskal-WallisH检验、Mann-WhitneyU检验对各因素水平上的满意度得分做单因素分析，显著性水平为P<0.05。同时为避免患者在医院水平上的内部聚集性对结果产生影响，通过建立空模型，计算医院内部一致性(ICC)。就诊流程、诊疗服务、就诊费用和总体满意度4个维度的ICC值分别为0.137、0.141、0.094、0.135，内部聚集性较高，因此采用多水平统计分析模型分析各因素对满意度的影响。将各维度的五分类评价结果转变为二分类(“满意”和“非常满意”合并为“满意”，其他合并为“不满意”)，以患者个体为低水平，就诊医院为高水平，将单因素分析中有显著性差异的因素以及经课题组讨论认为理论上会对结果有影响的因素纳入多水平统计分析模型，从而得到各维度满意度的影响因素。最后对总体满意度与其他各维度得分进行Spearman相关性分析，得到总体满意度与各满意维度的相关关系。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次门诊患者调查共回收问卷2506份，其中有效问卷2467份，有效应答率98.44%。本次调查的总体满意度得分为(3.99±0.02)，各满意维度中诊疗服务的满意度最高(4.06±0.13)，就诊费用的满意度最低(3.63±0.02)。指标内部一致性和各维度满意率情况见表1。

表1 问卷题目设计、内部一致性及各维度平均满意度得分

所有有效问卷中，27.89%来自综合医院，44.83%来自中医院，27.28%来自妇幼医院；65.22%来自二级医院，34.78%来自三级医院；45.72%的患者来自于城六区(西城区、东城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区)的医院，54.28%的患者来自于郊区区级医院。各因素水平分布情况见表2。

表2 各水平在各维度上的满意度得分及差异性分析

2.2 各维度满意度的单因素分析

采用Kruskal-WallisH检验、Mann-WhitneyU检验对满意度各维度进行医院和患者水平上的单因素差异性分析。医院相关因素分析结果显示，患者对三级医院诊疗服务的满意度要显著高于二级医院；对郊区医院的诊疗服务满意度和总体满意度均显著高于城区医院；中医院在4个维度中得分均最高，妇幼医院在4个维度中得分均低于中医院和综合医院，差异具有显著性。

表2(续)

患者相关因素分析结果显示，不同医保类型、职业、挂号方式以及健康自评情况的患者在满意度4维度中都表现出显著差异。不同文化程度、家庭月收入的患者在诊疗服务、就诊费用以及总体满意度上均表现出显著差异。65岁以上的老年人对医院就诊流程、诊疗服务及就诊费用的满意度均低于65岁以下的患者；是否患有慢性病仅对就诊费用满意度具有显著性影响；而不同性别的患者在4维度上的得分均无显著差异。见表2。

2.3 各维度满意度影响因素的多水平分析

以患者个体为低水平，就诊医院为高水平，建立就诊流程、诊疗服务、就诊费用和总体满意度4个维度影响因素的多水平统计分析模型。结果显示，医院类型、患者性别、年龄、医保类型、文化程度、职业、家庭月收入、挂号方式和健康自评情况对门诊患者满意度的影响具有显著性(P<0.05)。其中患者是否进行预约挂号以及患者的健康自评情况对4个维度的满意度均有显著影响；患者是否有社会医疗保险对就诊费用维度的满意度有显著影响；患者的职业类型对就诊流程、诊疗服务以及就诊费用3个满意度有显著影响。见表3。

表3 各维度满意度影响因素的多水平分析

2.4 总体满意度与各满意维度的相关性分析

以对“总体满意度”和就诊流程、诊疗服务及就诊费用满意度得分分别进行Spearman相关性检验，相关系数(r)分别为0.638、0.717和0.629，显著性均小于0.05，即就诊流程、诊疗服务和就诊费用均与总体满意度显著相关，其中诊疗服务满意度与总体满意度相关性最强。

3 讨论

3.1 北京市区级医院门诊患者总体满意度较好，但对就诊流程和就诊费用的满意度较差

本次调查结果显示，北京市区级医院的门诊患者对于就医的总体感受相对较好，平均得分为3.99，被调查对象中80.18%的人对门诊就医总体感受表示满意，较我国西部地区县级医院门诊患者满意度高(总体满意度平均分3.42)[10]。北京市区级医院门诊患者对就诊流程和就诊费用的满意情况较差，其中，就诊费用满意度低在多项患者满意度研究中均有体现[11-12]。就诊费用满意度受医保类型、职业类型、家庭月收入等因素的影响，无社会医疗保险或家庭月收入较低的患者对于就诊费用的满意度较低。2017年北京市开始实施医药分开综合改革，全面调整医疗价格，取消了挂号费、诊疗费，并设立了分级定价的医事服务费，二、三级医院的挂号费用有所上涨，一定程度上加剧了患者对医疗费用的不满意。于飞等人对医事服务费的调查结果显示[13]，超过20%的门诊患者由于不能完全理解医事服务费的概念，单纯将设立医事服务费等同为“挂号费上涨”而对其无法接受。因此在调整门诊患者医疗费用结构的同时，可通过加大对公立医院改革的宣传力度，加强患者对相关政策措施的理解，从而帮助患者正视医疗服务价值。

3.2 诊疗服务是影响门诊患者总体满意度的关键因素

相关性分析结果显示，门诊患者总体满意度与就诊流程、诊疗服务和就诊费用均有较强的相关性，其中诊疗服务与门诊患者总体满意度相关性最强(r=0.717)。医务人员医疗技术水平和服务态度对于患者就医感受、医患关系及医患间的信任有着较为重要的影响[14-15]。诊疗服务满意度受患者职业、挂号方式和健康自评情况等因素的影响，老年人、非公共部门就业者、健康自评情况较差的患者对诊疗服务的满意度也较低。老年人对诊疗服务需求较高，但因对现代医学技术理解相对困难，在与医务人员沟通过程中存在更多障碍，因此对诊疗服务满意度较差；非公共部门就业者可能由于工作压力和经济收入压力相对更大，对诊疗服务和时间要求较高，更容易对诊疗服务表示不满；而健康自评情况较差的患者对诊疗服务的需求较高，期望较大，当与医生的沟通时间达不到患者的预期时，易对诊疗服务表示不满。因此在加强区级医院医务人员医疗技术和沟通能力的同时，需在医疗服务过程中重点关注老年患者和健康状况较差的患者，切实维护弱势患者群体的健康权利。

3.3 中医院门诊患者满意水平最高，妇幼医院患者满意度有待提高

本次调查结果显示在中医院就诊的患者对医院的总体满意度、就诊流程、诊疗服务以及就诊费用满意度均高于综合医院和妇幼医院，而妇幼医院门诊患者在满意度各维度的得分均最低。黄智然等人和王紫娟等人对全国部分三级公立医院门诊患者满意度进行的调查也发现在妇幼医院就诊的患者满意度较差[16-17]。由于妇幼医院主要面向孕产妇患者及其家属，该群体出于对自身疾病及胎儿安全的担忧，较易产生紧张情绪[18]。且妇幼医院一般规模较小，人流密集，等候时间长，患者往往对就诊流程和就诊环境的感受更为敏感。多项研究表明，妇幼医院患者对医院环境和候诊情况最为不满[19-20]。同时由于妇幼医院患者期望值高，满意度低，更易导致医院暴力。郭婧等人的研究显示[21]，妇幼医疗机构的医护人员是经历医院暴力较多的人群，25.80%的医生曾经历过来自患方的暴力。医护人员自评健康比例低[22]，护士职业倦怠感严重[23]，也一定程度加剧了医患矛盾，导致患者不满。孕产妇作为社会给予特殊关注的群体，其就医体验对于体现公立医院公益性、改善医疗服务尤为重要，因此需要着力改善妇幼医院就诊环境，在门诊区提供导诊服务以便为患者提供及时的咨询；优化电梯环境，增加等候区座椅，简化就诊流程，提高就医便利。同时可在保证医务人员薪酬待遇和安全保障的基础上，加强对医务人员在医患沟通和人文关怀方面的培训，从而切实改善患者的就医体验。

3.4 医院门诊就诊流程仍需优化，预约挂号制度需进一步推广

研究结果显示，北京市区级医院门诊患者对于就诊流程的满意度较差，平均得分为3.71，仅有48.36%的患者对就诊流程感到满意。就诊流程满意度受患者年龄、文化程度、职业、挂号方式及健康自评情况的影响，老年人、文化水平较高者、非公共部门职业患者、窗口挂号患者及健康自评情况较差的患者对就诊流程满意度较低。对数据进一步分析发现，门诊患者对挂号方式的满意度较高[平均分为(3.90±0.02)，满意率为73.8%]；但对候诊时间和整体就诊时长满意度较差[平均分分别为(3.65±0.02)、(3.57±0.02)，满意率分别为61.5%、58.5%]。其中挂号作为就诊流程的第一步，其便利程度对于患者的总体满意度至关重要，预约挂号的患者各维度满意度均高于窗口挂号的患者，与于凯等人的研究结果一致[24]。预约挂号能有效减少患者的候诊时间，优化门诊就诊流程，从而提高患者满意度。北京市区级医院需继续加强信息化建设，进一步推广预约挂号制度，安排患者分时段就诊；整合各诊疗、检查科室的预约、登记、叫号平台，改善就诊流程以缩短患者的等候时间[25]。完善转诊制度的流程管理和报销制度，加大双向转诊制度宣传力度[26]，同时在门诊服务中重点关注老年人及健康状况较差的弱势患者群体，从而提高患者满意度。