张铁成
髋关节置换术是临床上十分常见的手术方式,尤其是在治疗骨折当中,效果显著,能够显著改善患者的临床症状和临床表现,缓解疼痛[1]。然而髋关节置换术亦具有一定创伤性,容易引发应激反应,造成血流动力学异常,威胁患者的生命安全。此外,高龄患者是比较特殊的群体,因此,在进行髋关节置换术时,要格外的重视和关注,高龄患者的代偿功能减退,并且多数患者伴随各种基础性疾病,因此手术过程中的麻醉要格外的注意,避免增加患者的应激反应,从而加大术后并发症的发生几率[2]。因此,在对高龄患者进行髋关节置换术时,应当对麻醉过程进行优化,从而在根本上降低并发症的发生率。本文将对右美托咪定辅助椎管内麻醉对高龄髋关节置换术患者应激反应及术后谵妄的影响进行深入分析。
1.1一般资料 选取本院2016 年5 月~2020 年5 月行髋关节置换术的高龄患者60 例为研究对象,根据麻醉方式的不同分为对照组及观察组,每组30 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组患者的一般资料比较[n(%),]
表1 两组患者的一般资料比较[n(%),]
注:两组比较,P>0.05;ASA:美国麻醉医师协会
1.2纳入及排除标准
1.2.1纳入标准 ①术前谵妄评定量表-98 修订版评分[3]<22 分;②患者的各项资料齐全;③中枢系统、免疫系统无异常;④合并高血压患者术前血压均控制在<19/12 kPa,冠心病患者术前能量代谢当量>4 METs,糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8~10 mmol/L。
1.2.2排除标准 ①严重呼吸、循环系统病变者;②痴呆、抑郁、沟通障碍者;③恶性肿瘤、急性感染期患者;④严重器质性疾病者;⑤躯体功能严重下降、长期失眠者;⑥对本研究所用药物过敏者;⑦有椎管内麻醉禁忌证者;⑧返修手术者;⑨近期服用抗凝、止血及糖皮质激素类药物者。
1.3方法 两组患者入室后,均常规开通静脉通道,行血压、心率、脑电双频指数等监测。
1.3.1对照组 给予椎管内麻醉:患者取侧卧位,以L2~3椎间隙作为穿刺点,置入穿刺针,待针尖到达蛛网膜下腔后,推注盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司,国药准字H31021071,规格:20 ml∶0.4 g)3~5 ml;退出腰穿针,于硬膜外置管,长度3~5 cm,导管方向向头端,注入0.5%注射用盐酸罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司,国药准字H20050325,规格:75 mg)15~25 ml,麻醉平面控制在T10以下。
1.3.2观察组 给予右美托咪定辅助椎管内麻醉:椎管内麻醉平面固定后,给予盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20143195,规格:1 ml∶0.1 mg)1 μg/kg,静脉滴注10~15 min 后,连接输液泵,以0.2 µg/(kg·h)的速率持续静脉泵入。
两组术中脑电双频指数维持70~85,术后给予电子镇痛泵,药物配方为:盐酸托烷司琼注射液(华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H20133344,规格:5 ml∶5 mg)10 mg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格:1 ml∶50 μg)100 μg、地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20080329,规格:1 ml∶5 mg)20 mg,持续镇痛2 d。
1.4观察指标 ①麻醉效果:比较两组感觉与运动神经阻滞起效时间、维持时间。②应激反应:比较两组术前、术后1 d 的血清皮质醇(cortisol,Cor)、血糖(blood glucose,Glu)、肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平,以LD280 型全自动生化分析仪(洛阳灵达医疗科技有限公司)测定。③比较两组术后谵妄发生率。
1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级计数资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1两组患者的麻醉效果对比 观察组患者的感觉神经阻滞、运动神经阻滞起效时间早于对照组,维持时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者的麻醉效果对比(,min)
表2 两组患者的麻醉效果对比(,min)
注:与对照组对比,aP<0.05
2.2两组患者手术前后的应激反应指标水平对比 术前,两组患者的Cor、Glu、E、NE 水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d,两组患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本组术前,但观察组患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者手术前后的应激反应指标水平对比()
表3 两组患者手术前后的应激反应指标水平对比()
注:与本组术前对比,aP<0.05;与对照组术后1 d 对比,bP<0.05
2.3两组患者的术后谵妄发生率对比 观察组患者的术后谵妄发生率为3.33%(1/30),低于对照组的26.67%(8/30),差异有统计学意义(χ2=6.405,P=0.011<0.05)。
高龄髋关节置换术患者由于常伴有糖尿病、高血压等各类系统的基础疾病,机体器官功能衰退,致使心血管系统代偿机能低下、循环系统调节能力降低,术中容易出现应激反应;加之药物代谢缓慢,术后容易出现苏醒延迟甚至脑功能暂时性机能障碍,加大并发症发生风险,影响患者康复。既往研究发现,椎管内麻醉具有镇痛效果佳、药物用量少、阻滞范围限于单侧等特征,能够有效降低交感活性,减少血管扩张,从而减轻循环系统受损程度,减少不良事件的发生,可有效满足高龄髋关节置换术的基本需求[4,5]。但该麻醉状态下患者处于清醒状态,容易产生紧张、焦虑等不良情绪,因此,仍需采取有效镇静措施,以稳定患者生命体征。
本研究结果显示,观察组患者的感觉神经阻滞、运动神经阻滞起效时间早于对照组,维持时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1 d,两组患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本组术前,但观察组患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的术后谵妄发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明右美托咪定辅助椎管内麻醉的麻醉效果更佳,不仅能够减少患者的应激反应,还能够降低术后谵妄发生率。分析原因在于,右美托咪定可以对α2-肾上腺素受体激动剂进行高度选择,因此它的起效更快,毒性作用更小。该药可通过抑制中枢交感神经及末梢交感神经,强化椎管内麻醉效果,从而缩短感觉与运动神经阻滞起效时间。同时,右美托咪定可通过作用于突触前C 纤维及脊髓运动神经元,阻碍神经递质的释放,从而延长感觉及运动神经阻滞维持时间。Cor 为肾上腺皮质激素,可有效调控免疫细胞与炎症、血管与血压之间的关系,其异常表达多与应激反应密切相关。Glu 为机体能量的重要来源。在应激状态下,交感神经兴奋性增强,糖皮质激素以及儿茶酚胺分泌增多,使得胰高血糖素、胰岛素含量下降,引发肝糖原分解和糖异生,进而造成血糖升高。此外,应激反应也会导致外周组织对胰岛素敏感性下降,引发急性高血糖甚至糖尿病,损害机体健康状态。E 主要来自于肾上腺,可造成心率加快、心排血量增加、心肌收缩力增强,其含量上升多提示机体受到伤害性刺激。NE 则既属于神经递质,又属于激素,可通过作用于α 受体,引起小静脉及小动脉收缩,同时加大外周阻力,导致血压升高、心率减慢,其血清含量与应激反应程度呈正相关。右美托咪定能够直接作用于患者的脊髓灰质后角,从而引发突触后膜超极化作用,抑制伤害性介质的汇聚,从而大大降低患者的疼痛感,缓解机体应激反应[6]。相较于传统镇静药物,右美托咪定的作用关键在于脑干蓝斑。蓝斑既是负责调节机体睡眠与觉醒的重要部位,同时也是控制伤害性传入纤维传导、调节交感活性的关键部位。右美托咪定能够通过作用于蓝斑核内的α2A受体,产生催眠-镇静效果,同时调节神经元兴奋性,对下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路疼痛信号的传导起到阻碍作用,从而大大降低患者的应激反应。由于该药物引发的睡眠状态为自然非动眼睡眠,故可有效促进高龄患者的神经系统、免疫系统的复原与修整,避免认知功能、生理功能受损,从而缩短苏醒时间,降低术后谵妄发生率。右美托咪定联合椎管内麻醉,可产生协同效果,利于减少应激源,减轻患者应激状态,提升手术安全性。值得注意的是,本研究存在一定的弊端,比如样本量选取过少,术后留观时间较短等,存在一定的局限性。为进一步明确右美托咪定辅助椎管内麻醉的应用价值,仍需加大样本量。
综上所述,右美托咪定辅助椎管内麻醉的效果十分显著,能减轻高龄髋关节置换术患者的应激反应,降低术后谵妄发生率,值得推广使用。