住院老年慢性阻塞性肺疾病患者衰弱状况及影响因素分析

刘岩 张炜 张晓颖 屈小伶 赵乐妍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)尚无彻底治愈手段，仅可通过肺康复训练、药物治疗及氧疗等多种治疗方法控制临床症状、抑制病情进展，以促进良性预后[1]。但部分COPD患者治疗期间会出现衰弱现象，导致机体动态平衡紊乱，储备能力和抵御能力减弱，进一步导致症状加重和病情进展，不仅可提高治疗难度，还将增加病死风险[2]。并且，老年COPD患者机体多系统功能已存在不同程度减退，抵抗能力和耐受能力降低，更易发生衰弱，可提高老年患者跌倒、残疾及病死等风险[3]。因此，尽早明确影响住院老年COPD患者发生衰弱可能的因素，并及时实施合理干预，对减少衰弱发生，改善患者预后意义重大。目前，临床已开展有关COPD患者衰弱发生的影响因素研究，且已指出性别、年龄等因素均可能作为患者衰弱发生的影响因素[4]。但笔者所见各研究结果尚不统一，具体影响因素及机制仍需进一步探索、分析。基于此，本研究将重点观察医院住院老年COPD患者衰弱发生情况，并分析衰弱发生可能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月至2020年2月我院收治168例住院老年COPD患者资料，其中男99例，女69例；年龄60～83岁，平均年龄73.00(64.00，79.00)岁；病程1～5年，平均病程2.00(2.00，2.00)年。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准：①符合COPD相关诊断标准[5]；②患者住院治疗期间治疗方案近似；③年龄≥60周岁；⑤患者就诊资料、实验室指标检查结果相关资料、影像学等资料均完整。

1.2.2 排除标准：①合并支气管扩张、活动性肺结核等其他慢性肺病患者；②合并心肌缺血、心力衰竭患者；③血流动力学不稳定患者；④长期卧床患者；⑤近3个月内出现休克、消化道出血等；⑥长期服用抗焦虑药物患者；⑦合并恶性肿瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 衰弱判定及分组方法:患者院期间接受衰弱筛查量表(The five item FRAIL scale，FRAIL量表)[6]评估，评估结果资料完整。FRAIL量表共包括疾病、步行能力、耐力、疲劳感、体重减轻等5个指标，若5个指标中有≥3个指标呈阳性即可判定为衰弱。统计患者衰弱发生情况，将发生衰弱的COPD患者纳入发生组，剩余患者纳入未发生组。

1.3.2 基线资料调查方法:查看患者病历资料，制定资料填写表，统计患者一般情况，内容包括：①性别；②年龄：划分为≥75岁，<75岁；③体重指数(body mass index，BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；④疾病接受度：患者均接受疾病接受度调查，使用疾病接受度量表(acceptance of illness scale，AIS)[7]评估，评估结果资料完整。AIS量表：包括8个描述疾病不良后果的陈述组成，主要涉及疾病引起的限制、依赖他人及自尊降低等方面，计分采用Likert 5级计分法，1分：非常同意；2分：同意；3分：不知道；4分：不同意；5分：非常不同意。总分8～40分，<20分则判定为不能接受疾病或接受疾病程度低(接受差)，≥20分则判定为接受程度适中或完全接受(接受良好)。

1.3.3 实验室指标检测:①血红蛋白：采集患者入院当天的清晨空腹静脉血3 ml，以3 000 r/min的离心速度共离心10 min，离心半径15 cm，离心完毕后取上清液待检。使用日本希森美康XS-800i血细胞分析仪测定血红蛋白水平。②白介素-6(Interleukin-6，IL-6)：采集患者入院当天的空腹外周静脉血3 ml，以2 000 r/min的离心速度共离心30 min，离心半径10 cm，离心完毕后取上清液，放置在-20℃冰箱内保存待检。使用德国西门子DPC1000化学发光免疫分析仪测定IL-6水平。③25-羟基维生素D(25-hydroxyvitamin D，25-OH-D)：采集患者入院当天的清晨空腹静脉3 ml，离心处理，以3 000 r/min的离心速度共离心5 min，离心半径10 cm，离心完毕后取上清液待检。使用德国罗氏提供试剂盒测定25-OH-D水平。④白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞计数：采集患者入院当天的清晨空腹静脉血3 ml，进行离心处理，以1 500 r/min的离心速度共离心5 min，离心半径10 cm，离心完毕后取上清液待检。日本希森美康XS-800i血细胞分析仪测定WBC、中性粒细胞计数。

2 结果

2.1 住院老年COPD患者衰弱发生状况 168例住院老年COPD患者中，发生衰弱21例，发生率为12.50%(21/168)。

2.2 2组基线资料、实验室指标比较 2组的血红蛋白、疾病接受度、IL-6、25-OH-D比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料、实验室指标比较 例(%)

2.3 住院老年COPD患者衰弱发生影响因素的Logistic回归分析 将住院老年COPD患者衰弱发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.1或0.2，纳入符合条件的入院时病程、血红蛋白、IL-6、25-OH-D、中性粒细胞和疾病接受度，同时作为自变量并进行变量说明，建立多元Logistic回归模型，结果显示，血红蛋白低表达、25-OH-D低表达和疾病接受度差均是住院老年COPD患者衰弱发生的危险因素(OR>1，P<0.05)；IL-6低表达是住院老年COPD衰弱发生的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2、3。

表2 住院老年COPD患者衰弱发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

衰弱是一种老年综合征，可增加机体易损性，降低机体抗应激能力，改变体内衡定能力，继而出现跌倒、谵妄及失能等多种表现，增加不良结局风险[8]。而老年COPD患者因活动能力降低、病情变化等原因，衰弱发生风险提高，可进一步促进病情恶化，不良结局风险进一步增加[9]。可见，探讨分析影响住院老年COPD患者衰弱发生的因素，并尽早实施干预尤为必要。

表3 自变量赋值说明

刘舒等[10]研究显示，COPD患者衰弱发生率为9%～28%。而本研究结果显示，168例COPD患者中，发生衰弱21例，发生率为12.50%，在上述研究结果范围内，表明住院老年COPD患者衰弱发生风险较高，早期预防尤为重要，而早期预防则需明确其发生的相关影响因素。本研究将全部可能的因素纳入，Logistic回归分析显示，血红蛋白低表达、25-OH-D低表达和疾病接受度差均是住院老年COPD患者衰弱发生的危险因素，IL-6低表达是住院老年COPD衰弱发生的保护因素。

血红蛋白是一种特殊蛋白质，主要负责将氧气从人体肺部输送至身体其他各组织中[11]。COPD患者因肺功能障碍、通气不畅等原因，机体常处于缺氧状态，血红蛋白水平降低。而血红蛋白水平下降可导致肺部向身体各组织输送的氧不足，使患者处于低能量状态，易引发认知障碍，且日常生活能力也会有所降低，从而导致衰弱发生[12]。对此，建议在老年COPD患者住院期间应密切监测其血红蛋白水平，针对有异常的患者可适当实施供氧治疗，以维持患者良好的通气状态，减少衰弱发生。25-OH-D是评估人体维生素D水平的主要指标。当25-OH-D水平下降时，可能会通过基因组和非基因组等途径直接作用于骨骼肌，导致收缩功能减弱，影响肌肉代谢，造成骨骼肌蛋白质合成分泌减少；随着骨骼肌蛋白质减少，将导致骨骼肌功能下降，使肌肉量减少，体重下降，继而增加衰弱发生风险[13]。对此，建议检测住院老年COPD患者25-OH-D水平，并针对25-OH-D水平降低的患者，合理为其补充维生素D，以降低因25-OH-D不足导致的衰弱风险。

文献指出，良好的疾病接受度可提高慢性病患者生活质量，利于良性的康复结局[14]。住院老年COPD患者因病程长、症状反复发作及多次住院等原因，疾病接受度通常较低。而疾病接受度较低则说明患者难以接受适应新的疾病状况，不良心理状态较重，不利于治疗的顺利实施；且这类患者多不愿与外界接触，活动量减少，将导致骨骼肌减少，继而导致衰弱的发生[15]。对此，建议医务工作者或家属多与住院老年COPD患者沟通，适当为患者实施心理疏导，以提高患者自信心，帮助疾病接受度提高，从而促进顺利治疗，同时院内可组织病友交流会，让患者们相互分享疾病经验，以提高疾病接受度，进而减少衰弱的发生。

炎性反应在COPD发生、发展过程中发挥关键性作用。IL-6是一种炎性因子，可调节多种细胞生长与分化，具有调节免疫应答、急性期反应等多种功能[16]。IL-6在成骨和破骨细胞的分化、成熟等过程中扮演着重要角色，其可更多的活化破骨细胞，从而引起骨密度降低，促进骨质流失等衰弱相关症状的发生[17]。并且，IL-6水平升高时，可诱导肝细胞铁调素升高，还可使外周血单核细胞的铁调素mRNA表达增加，导致铁代谢异常，引起贫血，而贫血也是衰弱相关特征，进而证实IL-6增加会导致衰弱风险，反之IL-6低表达则可降低衰弱风险[18]。对此，建议临床在对老年COPD实施治疗期间应密切监测患者炎性反应情况，为患者规律用药，适当进行呼吸功能锻炼，同时可加强患者营养，以减轻炎性反应程度，继而减少衰弱发生。

综上所述，部分住院老年COPD患者伴有较高的衰弱发生风险，可能与患者血红蛋白低表达、25-OH-D低表达、疾病接受度差和IL-6过表达等因素有关，临床可针对上述因素制定合理预防计划并积极实施，可能对减少衰弱发生有积极意义。